泌尿外科技术操作规范.doc

包皮环切术
【适应证】
1.包茎，包皮过长。
2.包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿者。
3.包皮过长反复发生包皮炎症者。
4.包皮良性肿瘤。
【禁忌症】
有急性包皮阴茎头感染者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。
【术前准备】
器械准备：消毒缝合包，止血钳，持针器，4-0无损伤缝线，5ml注射器， 镊子，2％利多卡因。
【操作流程】
1.体位　平卧位。
2.碘伏消毒阴茎铺无菌巾。
3.2%利多卡因阴茎根部阻滞麻醉。
4..分离粘连　有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用止血钳扩大包皮口，再用两把止血钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距0.2cm）。分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开。再用消毒生理盐水清洁包皮囊及阴茎头。
5.设计切口　用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠状沟缘远端0.5cm处划一切痕，准备作为环切切口，要防止切除过多。
6.背侧切开　用剪刀沿探针槽剪开包皮内、外板，包皮内板也应剪至距冠状沟缘约0.5cm处。
7.切除包皮　将包皮内、外板对齐，向外拉开夹在包皮背侧及系带处的止血钳，再复查包皮外板切痕作为环切切口是否适当。如果适当，用弯剪沿距冠状沟约0.5cm的切痕处剪去右侧皮瓣，然后再剪左侧。包皮系带处的内外板应多保留一些。
8.止血　将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血，对出血点必须妥善止血。
9.缝合　用无损伤缝线先在环形切口的背、腹、左、右处各缝合一针，结扎不要太紧，以免组织水肿时勒坏皮肤。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应靠近切缘穿出。
10.包扎　将一条络合碘纱布环绕包皮切口处，用缝线缝合纱布固定包扎。
【注意事项】
1. 麻醉药品的用量不宜过多。对于小儿包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。
2.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。
3.包皮不可切得过多，以免引起痛性阴茎勃起。一般包皮内板应剪至距冠状沟约0.5cm处，包皮系带处的内外板应多保留一些。
【术后处理】
1.术后3～4日内于睡前服镇静剂，以防阴茎勃起，引起疼痛和出血。
2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。

吻合器环形痔切除术
（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH手术）
【适应证】
1．环状脱垂的Ⅲ 、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。
2．导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
【禁忌症】
Ÿ1.脓肿
Ÿ2.坏疽
Ÿ3.肛门狭窄
Ÿ4.全层直肠脱垂
【准备工作】
1.器械准备：痔切除吻合器， 33MM吻合器， 持线器 ，肛管扩张器， 肛镜
2.术前准备 ：
（1）三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;
（2）术前1日流质饮食，补液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番泻叶10g及温开水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml进行肠道机械性准备，术晨再加清洁灌肠。
（3）术日晨禁饮食
【操作流程】
1．采用腰麻。取截石位。常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛。
2．用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置人透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置人，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。
3．根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2．5～4．0 cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1．0～1．5 cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。
4．旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导人并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。
5．适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4 cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。
6．击发吻合器，松开手柄，静待30 s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。
7．仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。
【注意事项】
1.荷包缝合应于齿线上至少2CM，距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全，小于2CM则术后疼痛增加荷包缝合应连续，不留明显间隙缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽，易至吻合不全，影响术后恢复
2.对于巨大痔采用双荷包平行缝合，有利于术后痔回纳。
3.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤 旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘膜完全进入钉仓，女性病人还需阴道内触诊，检查是否有 阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤。
【术后处理】
1．观察有无出血(包括早期及延迟性出血)。
2．可置人直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。
3．对尿潴留、疼痛等给予相应处理。
4．宜适当给予预防性抗菌药物。
5．麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。

前列腺按摩

【适应证】若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。此外，此术亦可作为治疗方法应用。
【禁忌症】急性前列腺炎患者禁忌按摩。
【准备工作】患者排空大小便。
【操作流程】
1．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，也可取侧卧位。
2．医师戴手套或指套，指端涂凡士林或液体石蜡。
3．在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使患者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前壁处即可触及前列腺，注意前列腺的形状及改变。
4．按摩前列腺时，以手指末节作向内、向前徐徐按摩，每侧约4－5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道排出，留取标本送检
【注意事项】
1．前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩。
2．按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛。
3．按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败
4．一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3－5天再重复进行。

全膀胱切除术
　　全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。
【适应证】
1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。
2.反复发作的多发性乳头状癌。
3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。
　　4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。
　　5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。
　　6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。
　　7.顽固性间质性膀胱炎。
【禁忌症】
　1.已有远处转移的膀胱癌。
　2.重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。
【术前准备】
　　1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。
2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。
3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。
4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。
5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。
6.备血1000～1500ml.
【麻醉】
连续硬膜外麻醉或全麻。
【手术步骤】
1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。
2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。
3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。
　 4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。
　　5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。
　　6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。.
　　7.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。
　　8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。
　　9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。
【术中注意事项】
　　1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。
2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。
【术后处理】
1.术后病人放肛管（放在肛门以上9～11cm），保持引流通畅，如有堵塞，应将其取出，另外换管重新安放，3～4日后取出。
　　2.禁食和胃肠减压3～4日。
　　3.应用抗生素防止感染。
【术后并发症及其防治】
　1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症输尿管回流、输尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况，采取果断措施（如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等），方能挽救病人生命。
　　2.高血氯性酸中毒发生率约占30%～48.5%，随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有肾小管功能不全的情况。输尿管乙状结肠吻合术后，乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等，并由肾脏再度排出，使肾脏的排酸负担加重达两倍以上，以致肾小管去酸功能不健全，造成碱基的消耗和水及电解质的不平衡。对这类病人，定期检查血氯离子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后，失调症状仍有可能复发。
　　3.肾功能不良 输尿管肠管吻合术后，肾脏的负担较术前增加，肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。
　　4.钾的损失 输尿管乙状结肠结合术后，可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二：　　一是肾脏排出：尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的肾脏损害，主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出，但却减少了水和钾的再吸收，因而产生多尿和低钾。二是结肠的分泌：输尿管结肠吻合术后，尿内的钾在肠道内不吸收，同时术后排便的次数增多，因此肠管内分泌物所含的钾也随尿排出。在用药物适当补充后，多数病人的低钾症候群和低钾麻痹症能够缓解。

肾实质切开取石术
【适应证】　1.结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。
　　 2.结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。
【禁忌症】　肾实质切开取石出血多，故有出血倾向者应慎重。
【准备工作】1.备血600ml；2.泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。
【操作流程】
（一）肾盂、肾分别切开取石术
　　1.切口经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。
　　2.肾盂、肾切开探查在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。
　　3.推出结石经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出　　
　　4.取石经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。
　　5.冲洗肾盂取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。
　　6.止血用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。
　　7.缝合肾盂、肾盏用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。
　　8.松开肾蒂心耳钳用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。
　　9.缝合肾皮质用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。
　　10.缝合肾盂在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。
11.缝合切口肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。
（二）肾盂、肾联合切开取石术
　　1.切开肾实质切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒“U”形延长到肾实质。
　　2.取石、冲洗由切口中取出结石后，冲洗肾盂，将结石碎片完全冲出。
3.止血、缝合松开肾蒂后，观察有无出血，若有出血，应将肾蒂钳再夹住，出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳，如无出血，应冲洗肾盂，清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合，一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后，用细肠线间断缝合肾盂切口。
【注意事项】
　　1.在分离肾脏和输尿管时，如有肾副动脉，不应将其结扎和剪断，应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断，血液将继续流入静脉系统，引起肾切面的出血。
　　2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。
3.术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾蒂阻断用钳较松，静脉血流量被阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎，否则当肾盂缝合后，将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血，可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合
4.肾实质切开常伴有较多的出血，故取石时动作要轻柔，术后要绝对卧床休息一周。
【术后处理】
1.卧床5～7日。
　 2.预防感染，应用抗生素至尿正常为止。
3.香烟引流在分泌物不多时，一般于术后3～4日拔除。

包皮环切术
【适应证】
1.包茎，包皮过长。
2.包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿者。
3.包皮过长反复发生包皮炎症者。
4.包皮良性肿瘤。
【禁忌症】
有急性包皮阴茎头感染者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。
【术前准备】
器械准备：消毒缝合包，止血钳，持针器，4-0无损伤缝线，5ml注射器， 镊子，2％利多卡因。
【操作流程】
1.体位　平卧位。
2.碘伏消毒阴茎铺无菌巾。
3.2%利多卡因阴茎根部阻滞麻醉。
4..分离粘连　有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用止血钳扩大包皮口，再用两把止血钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距0.2cm）。分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开。再用消毒生理盐水清洁包皮囊及阴茎头。
5.设计切口　用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠状沟缘远端0.5cm处划一切痕，准备作为环切切口，要防止切除过多。
6.背侧切开　用剪刀沿探针槽剪开包皮内、外板，包皮内板也应剪至距冠状沟缘约0.5cm处。
7.切除包皮　将包皮内、外板对齐，向外拉开夹在包皮背侧及系带处的止血钳，再复查包皮外板切痕作为环切切口是否适当。如果适当，用弯剪沿距冠状沟约0.5cm的切痕处剪去右侧皮瓣，然后再剪左侧。包皮系带处的内外板应多保留一些。
8.止血　将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血，对出血点必须妥善止血。
9.缝合　用无损伤缝线先在环形切口的背、腹、左、右处各缝合一针，结扎不要太紧，以免组织水肿时勒坏皮肤。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应靠近切缘穿出。
10.包扎　将一条络合碘纱布环绕包皮切口处，用缝线缝合纱布固定包扎。
【注意事项】
1. 麻醉药品的用量不宜过多。对于小儿包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。
2.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。
3.包皮不可切得过多，以免引起痛性阴茎勃起。一般包皮内板应剪至距冠状沟约0.5cm处，包皮系带处的内外板应多保留一些。
【术后处理】
1.术后3～4日内于睡前服镇静剂，以防阴茎勃起，引起疼痛和出血。
2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。

吻合器环形痔切除术
（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH手术）
【适应证】
1．环状脱垂的Ⅲ 、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。
2．导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
【禁忌症】
Ÿ1.脓肿
Ÿ2.坏疽
Ÿ3.肛门狭窄
Ÿ4.全层直肠脱垂
【准备工作】
1.器械准备：痔切除吻合器， 33MM吻合器， 持线器 ，肛管扩张器， 肛镜
2.术前准备 ：
（1）三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;
（2）术前1日流质饮食，补液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番泻叶10g及温开水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml进行肠道机械性准备，术晨再加清洁灌肠。
（3）术日晨禁饮食
【操作流程】
1．采用腰麻。取截石位。常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛。
2．用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置人透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置人，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。
3．根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2．5～4．0 cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1．0～1．5 cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。
4．旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导人并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。
5．适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4 cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。
6．击发吻合器，松开手柄，静待30 s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。
7．仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。
【注意事项】
1.荷包缝合应于齿线上至少2CM，距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全，小于2CM则术后疼痛增加荷包缝合应连续，不留明显间隙缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽，易至吻合不全，影响术后恢复
2.对于巨大痔采用双荷包平行缝合，有利于术后痔回纳。
3.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤 旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘膜完全进入钉仓，女性病人还需阴道内触诊，检查是否有 阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤。
【术后处理】
1．观察有无出血(包括早期及延迟性出血)。
2．可置人直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。
3．对尿潴留、疼痛等给予相应处理。
4．宜适当给予预防性抗菌药物。
5．麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。

前列腺按摩

【适应证】若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。此外，此术亦可作为治疗方法应用。
【禁忌症】急性前列腺炎患者禁忌按摩。
【准备工作】患者排空大小便。
【操作流程】
1．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，也可取侧卧位。
2．医师戴手套或指套，指端涂凡士林或液体石蜡。
3．在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使患者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前壁处即可触及前列腺，注意前列腺的形状及改变。
4．按摩前列腺时，以手指末节作向内、向前徐徐按摩，每侧约4－5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道排出，留取标本送检
【注意事项】
1．前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩。
2．按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛。
3．按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败
4．一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3－5天再重复进行。

全膀胱切除术
　　全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。
【适应证】
1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。
2.反复发作的多发性乳头状癌。
3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。
　　4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。
　　5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。
　　6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。
　　7.顽固性间质性膀胱炎。
【禁忌症】
　1.已有远处转移的膀胱癌。
　2.重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。
【术前准备】
　　1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。
2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。
3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。
4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。
5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。
6.备血1000～1500ml.
【麻醉】
连续硬膜外麻醉或全麻。
【手术步骤】
1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。
2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。
3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。
　 4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。
　　5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。
　　6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。.
　　7.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。
　　8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。
　　9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。
【术中注意事项】
　　1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。
2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。
【术后处理】
1.术后病人放肛管（放在肛门以上9～11cm），保持引流通畅，如有堵塞，应将其取出，另外换管重新安放，3～4日后取出。
　　2.禁食和胃肠减压3～4日。
　　3.应用抗生素防止感染。
【术后并发症及其防治】
　1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症输尿管回流、输尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况，采取果断措施（如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等），方能挽救病人生命。
　　2.高血氯性酸中毒发生率约占30%～48.5%，随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有肾小管功能不全的情况。输尿管乙状结肠吻合术后，乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等，并由肾脏再度排出，使肾脏的排酸负担加重达两倍以上，以致肾小管去酸功能不健全，造成碱基的消耗和水及电解质的不平衡。对这类病人，定期检查血氯离子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后，失调症状仍有可能复发。
　　3.肾功能不良 输尿管肠管吻合术后，肾脏的负担较术前增加，肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。
　　4.钾的损失 输尿管乙状结肠结合术后，可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二：　　一是肾脏排出：尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的肾脏损害，主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出，但却减少了水和钾的再吸收，因而产生多尿和低钾。二是结肠的分泌：输尿管结肠吻合术后，尿内的钾在肠道内不吸收，同时术后排便的次数增多，因此肠管内分泌物所含的钾也随尿排出。在用药物适当补充后，多数病人的低钾症候群和低钾麻痹症能够缓解。

肾实质切开取石术
【适应证】　1.结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。
　　 2.结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。
【禁忌症】　肾实质切开取石出血多，故有出血倾向者应慎重。
【准备工作】1.备血600ml；2.泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。
【操作流程】
（一）肾盂、肾分别切开取石术
　　1.切口经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。
　　2.肾盂、肾切开探查在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。
　　3.推出结石经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出　　
　　4.取石经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。
　　5.冲洗肾盂取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。
　　6.止血用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。
　　7.缝合肾盂、肾盏用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。
　　8.松开肾蒂心耳钳用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。
　　9.缝合肾皮质用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。
　　10.缝合肾盂在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。
11.缝合切口肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。
（二）肾盂、肾联合切开取石术
　　1.切开肾实质切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒“U”形延长到肾实质。
　　2.取石、冲洗由切口中取出结石后，冲洗肾盂，将结石碎片完全冲出。
3.止血、缝合松开肾蒂后，观察有无出血，若有出血，应将肾蒂钳再夹住，出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳，如无出血，应冲洗肾盂，清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合，一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后，用细肠线间断缝合肾盂切口。
【注意事项】
　　1.在分离肾脏和输尿管时，如有肾副动脉，不应将其结扎和剪断，应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断，血液将继续流入静脉系统，引起肾切面的出血。
　　2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。
3.术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾蒂阻断用钳较松，静脉血流量被阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎，否则当肾盂缝合后，将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血，可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合
4.肾实质切开常伴有较多的出血，故取石时动作要轻柔，术后要绝对卧床休息一周。
【术后处理】
1.卧床5～7日。
　 2.预防感染，应用抗生素至尿正常为止。
3.香烟引流在分泌物不多时，一般于术后3～4日拔除。

.经尿道膀胱大力碎石术
【适应症】：经尿道膀胱碎石术，最好选择尿道无梗阻、膀胱无憩室 ，结石在4－5CM以下。
【.禁忌症】1）坚硬难粉碎的或很大的结石，以耻骨上膀胱取石为宜；异物形成的结石，必须开放手术取出。2）膀胱有急性炎症者，待治愈后方可碎石。
【术前准备】1）摄腹部平片及静脉尿路造影，了解全尿路的情况。2）行膀胱镜检查，了解膀胱内有无其它病变。
【操作流程】：截石位，将碎石钳的虎钳爪在闭合状态下固定后插入膀胱。进入膀胱后，膀胱后灌注冲洗液150ml,灌入过少，取石钳易夹住膀胱粘膜；过多，则结石易移动。镜下见结石后，张开碎石钳虎钳夹，对准结石，将其夹于虎钳夹内，然后转动碎石器180，使虎口向上，再用力夹，收紧虎钳夹进行碎石，如此反复多次，直至将结石碎成小碎片，至认为可从镜鞘中吸出为止。碎石完毕。
【.注意事项】1）液电碎石可发生膀胱穿孔。预防措施是电极头不能用力抵触结石，以免结石滑滚，电极头触及并击伤膀胱。2）告诉病人切勿突然加大腹压。病人若欲突然深呼吸、咳嗽、打喷嚏，应立即告诉医生，停止操作。3）较大的石头及形状不规则的石头，不要用取石钳强行连同镜鞘一起拉出，以免划破尿道，导致狭窄。
2.经尿道膀胱肿瘤电切术：
【适应症】：膀胱肿瘤的原位癌范围直径在5MM以下，外向性癌和内翻乳头状癌直径在5CM以下，浸润性癌B1T2期，低级别。为判定能否电切，应在麻醉下，男性作经直肠，女性经阴道双合诊，检查肿瘤固定情况、硬度，有助于判断大小和分期。有条件的可作经尿道的膀胱腔内B超和MRI，更能判断肿瘤的基底大小及浸润深度。取组织活检确定级别。这些对确定是否作腔内切除十分重要。晚期癌电切可缓解症状。
【禁忌症】：1）严重的心脏血管疾患；2）凝血机能明显异常；3）非移行上皮肿瘤：如腺癌、鳞癌；4）急性膀胱炎；5）脊柱畸形不能平卧者；6）尿道狭窄未治者。
【术前准备】：了解有无器质性心脏病：如冠状动脉、瓣膜的病变以及肾脏疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。术前必须了解。查凝血功能是否异常。2）术前备血，3）术前5天停用抗凝剂及血管扩张剂，向病人家属谈清可能发生的并发症及术后注意事项。
【操作流程】：截石位，以大号金属探子探查尿道，然后插入F24号膀胱镜，仔细观察肿瘤部位、大小、数目；经手术镜插入电灼丝，针对肿瘤基底及周围进行电灼，使成焦痂。电灼过程中，须不断换水冲洗，以免膀胱内水温过高，损伤粘膜。电灼完毕时，取膀胱冲洗液中的沉淀物送切片，最后经导尿管注入噻哌。
【注意事项】：膀胱癌电切术后，特别是浸润性癌切除后，切除膀胱区壁薄弱，因此术后需按切除范围，持续膀胱引流3－7天。保证引流通畅使膀胱处于收缩状态，有助于止血和切面愈合。
3.经尿道前列腺汽化电切术：
【适应症】症状明显，前列腺增大，尿流细，排尿困难。
【禁忌症】凝血功能异常，严重