高血压脑出血.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,自发性脑出血新进展,发病率,全世界自发性脑出血年发病,200,万，我国则达,100,万人之众，而高血压脑出血占,5070,万左右,卒中患者中约,20%,属于脑出血,结果,30,天死亡率为,35%52%,6,个月后仅,20%,患者具备独立生活能力,花费,美国脑出血患者花费平均,12.9,亿美元,/,年；,我国脑出血患者在三级甲等医院平均住院费约,3,万元,/,人,高血压,：多发深部血肿；,50%70%,发展成,ICH,大脑淀粉样血管病,(cerebral amyloid angiopathy,CAA),：,多发脑叶血肿,抗凝药、阿司匹林应用（华法令使用者,ICH,率是非使用者,9,倍）,年龄,：大于,50,岁者，每增加,10,岁，发病率增加,1,倍,高脂血症,酒精、吸烟,其他脑血管病,易感因素,自发性脑出血三个阶段,原发出血*,血肿扩大（再出血）*：,血肿量增加,12.5ml,或者扩大,33%,血肿周围水肿*,*,死者中,50%,死于出血后,24,小时内。,*影响预后最主要因素,：约,30%,患者,24,小时内，其中,2/3,发生于出血后,14,小时内；发生血肿扩大者，死亡率增加,5,倍。,影响预后的临床相关指标,血肿量,入院时,GCS,脑积水,入院时体温持续大于,37.5,入院时,INR,（国际标准化比值）,血肿接近皮层,低纤维蛋白原水平,治疗手段,开颅血肿清除术,微创手术治疗,立体定向血肿穿刺钻孔血肿碎吸,+,引流术,内窥镜手术,脑室穿刺外引流,保守治疗,促凝血治疗,抗纤溶治疗,自发性脑出血新进展,治疗,年轻患者，无,ICH,高危因素或脑室内出血者应行脑血管造影或,CTA,检查，排除血管病,钻孔血肿碎吸,+,引流术,血肿穿刺,+,溶血外引流,保守药物治疗与血肿穿刺,+,溶血外引流疗法相比较，死亡率无显著差异，但是，第二种疗法可使更多患者具备独立生存能力（,Int.J.Stroke,2009,，,4,:,11,16,.,).,也有单中心研究认为血肿穿刺,+,外引流疗法可改善患者预后和减少残疾，内窥镜疗法有助于减少死亡率,早期清除血肿，有利于减少死亡率，但同时又增加了再出血风险（,Neurology 2001,，,56,：,1294,1299,；,Neurology,2004,，,63,：,461,467,.,),开颅血肿清除术,早期开颅清除血肿治疗结果可降低死亡率，但患者神经功能结果并不优于对照组,(Lancet2005,，,365,：,387,97).,保守治疗,促凝血治疗,早期,iv,重组第,7,因子（,recombinant factor VIIa,rFVIIa),降低再发血肿比例,1,半以上，明显减少死亡率和改善预后（,N.Engl.J.Med.2005,352,：,777,785,）,.,但可明显增加动脉血栓形成发生率,抗纤溶治疗,华法令对抗：冰冻血浆，冷凝集等,血小板对抗：目前无特殊方法，可以补充血小板,血肿量,：,30ml,者死亡率呈指数倍增加；,60ml,者，死亡率,90%,；,血肿位置,：,1,年死亡率深部出血,51%,，脑叶出血,57%,，后颅窝小血肿,42%,，脑干出血,65%,；而,40%,患者并发脑室出血，加重病情,血肿周围水肿,：除外巨大血肿，通常血肿周围水肿多数因炎性反应、细胞毒性反应导致,血压控制,：,90%,入院时血压,160/100mmHg,血糖控制,预后相关因素,血压与脑出血,高血压与再出血（约,30%,）,J Neurosurg,1994,80:51-57.,5,小时后,2007,版我国脑血管防治指南,慎重降压,：标准为,180/105mmHg,左右,即收缩压在,(170,200)mmHg,或舒张压在,(100,110)mmHg,；,不需要降压,：收缩压,165mmHg,或舒张压,95mmHg,者,不需要降血压治疗。,需要升压,：血压过低者还应当升压治疗,以保持脑灌注压。,国际上关于控制血压观点,24,小时持续高血压和,24,小时内快速降血压，后果均不佳,。（,Lancet Neurol 2008,，,7,：,391,399,）,早期持续降血压并没有改善预后,正方：积极控制血压,ICH,急性期控制收缩压,140110mmHg,是安全的，可减少血肿增加、神经症状体征恶化以及住院死亡率（,Neurocrit Care 2007,6:56,66,）,反方：温和控制血压,American Heart Association/American StrokeAssociation,推荐标准,收缩压,200 mm Hg,（或,MAP150 mm Hg,）,平均每,5,分钟监测血压情况下积极降压,收缩压,180 mmHg,（或,MAP130 mm Hg,）且有证据显示高颅压，则保障颅内灌注压,6080mmHg,条件下静脉用药降压,收缩压,180 mmHg,（或,MAP130 mm Hg,）且没有证据表明高颅压，温和降血压到,160/90 mmHg,（或,MAP110 mm Hg,），每,15,分钟监测一次血压,EuropeanUnion Stroke Initiative(EUSI),推荐标准,主张根据患者病前情况选择降压策略,有高血压病史或慢性高血压病者：,推荐降压起始值为,180/105mm Hg,；目标降压值：,160/100 mm Hg(,或,MAP120 mm Hg).,没有高血压病史者,推荐降压起始值为,160/95 mm Hg,目标降压值：,150/90 mm Hg(,或,MAP 110 mm Hg).,降压不能超过基础值的,20%,综合观点,同意控制血压，但是，血压控制过低，对患者预后有不良影响,血压控制的安全范围是多少,？,总医院,NICU,脑出血,BP/ICP,控制初步探讨,病例数,17,例,3374,岁，平均,54.116.0,岁，男：女,=14:3,均诊断为高血压脑出血,有高血压病史,10,例，无高血压病史,7,例,均外科治疗,开颅血肿清除术,7,例，立体定向血肿穿刺,4,例，脑室外引流,6,例,均放置脑实质内颅内压探头,使用甘露醇控制颅内压,使用硝酸甘油或硝普钠静脉应用控制血压,治疗结果,入院时,GCS311,入院时,GCS,34,58,912,1315,例数,4,9,3,0,出院时,GCS,34,58,912,1315,例数,5,2,8,出院时,GCS315,死亡率,23.5%,，其中恢复良好率,70.6%,再出血,1,例,p,0.05,脑出血患者的入院,GCS,决定了出院,GCS,ICP,与,GCS,脑出血患者的,ICP,与出院时,GCS,关系,p=0.026,MAP,与,GCS,脑出血患者的,MAP,与出院时,GCS,关系,p=0.009,ICP,、,MAP,与,GCS,24,小时内,BP/ICP,关系,压力,mmHg,血压较高组,MAP,血压较低组,MAP,血压较低组,ICP,血压较高组,ICP,14,912,14,58,912,1316,1720,2124,小时,出院时：血压控制较高组,GCS35,分,1,例，,912,分,1,例，,1315,分,5,例,血压控制较低组,GCS35,分,4,例，,912,分,1,例，,1315,分,3,例,p0.01,GCS 8,者,24,小时,ICP,与,BP,24,小时收缩压目标,160180mmHg,的病例,14,58,912,1316,1720,2124,压力,mmHg,小时,结果,:,入院时,2,例,GCS=5,，,1,例,GCS=6,出院时,1,例,GCS=5,者进展为,15,分，其他,2,例,12,分,平均住院日,:22,天，平均血肿量,67ml,GCS8,者,24,小时,ICP,与,BP,14,58,912,1316,1720,2124,压力,mmHg,小时,24,小时收缩压目标,140160mmHg,的病例,结果：入院时,2,例,GCS=5,，,1,例,GCS=8,出院时,2,例,GCS=5,者分别进展为,12,和,13,分，,GCS8,者进展为,13,分,平均住院日：,34,天，平均血肿量,37ml,GCS8,者,24,小时,ICP,与,BP,14,58,912,1316,1720,2124,压力,mmHg,小时,1,例,24,小时血压难以维持大于,160mmHg,的病例,结果：入院时,GCS=5,出院时,GCS=3,24,小时收缩压目标,160180mmHg,的病例,GCS8,者，,7,天,ICP,与,BP,关系,压力,mmHg,天数,GCS8,者，,7,天,ICP,与,BP,关系,24,小时收缩压目标,140160mmHg,的病例,GCS8,者,7,天,ICP,与,BP,1,例,24,小时血压难以维持大于,160mmHg,的病例，持续,6,天后死亡,ICP,监护及其对,BP,调控作用,减少了,CT,复查次数,减少了甘露醇用量,及时在,ICP,升高时检查,CT,有效防止,BP,调节过低或过高，充分保证脑灌注压,NICU,调控血压与,ICP,的优势,连续监控，可保证调控到分钟等级,设备齐全，可保证调控的精确性,NICU,调控血压与,ICP,的优势,设备齐全，可保证调控安全性和有效性,NICU,调控血压与,ICP,的优势,颅内压控制的基本架构,颅内压（,mmHg),术后时间（小时）,*,黑线代表应用甘露醇脱水,红线代表间断甘露醇应用同时加用速尿脱水,绿色代表甘露醇用量改为,Q8h,结论,控制血压是自发性脑出血治疗中的关键环节，颅内压监控可保证治疗中的血压调节安全和恰当,第,1,个,24,小时内控制血压在恰当范围,对全病程均有显著影响,对于,GCS,小等于,8,分者，保持血压略高,(,收缩压,160180mmHg,），对患者治疗更有利,NICU,是脑出血急性期治疗的最佳场所,Thanks for your attention,