肝硬化失代偿期护理查房(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化失代偿期护理查房,海南省人民医院实习生,45,组,病历回顾,姓名：,性别：男 年龄：,50,岁 民族：黎族,主诉：腹痛伴全身乏力,3,余月,现病史,：,患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，,呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头,晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃,镜提示；,1.,胃窦溃疡（,A1,期，治疗后复发,)2.,十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化,并腹水，脾大，诊断为：,1,肝硬化失代偿期、腹水,2,、胃溃疡,3,、十二指肠球炎。,为进一步诊疗门诊以“,1,、肝硬化失代偿期 腹水,2,、贫血查因“收治我院。自起病以,来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。,辅助检查：,T 37.7,，,P 112,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 117/74mmHg,，发育正,常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，,未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率,112,次,/,分，率齐，,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊,不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音,4,次,/,分，双下肢轻度凹陷性水肿。,初步诊断,：,1,、酒精性肝硬化失代偿期 腹水：,患者男性，,50,岁，全身乏力，腹胀,3,月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部,CT,、彩超确诊。,2,、贫血查因：,患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断,3,、胃溃疡：,根据病史考虑该诊断,4,、十二指肠球炎：,根据病史考虑该诊断,护理查体,1,、生命体征：体温,:36.6,脉搏：,100,呼吸：,22,血压：,124/70,2,、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。,3,、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音,4-6,次,/,分。,肝硬化的相关知识,肝硬化,是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。,一,(,多,),种病因,肝组织弥漫性纤维化、,假小叶和再生结节形成,（,组织学改变,）,肝功能损害、门脉压增高为主要症状的,（临床表现）,慢性肝病,肝脏的生理功能,分泌胆汁 每日,600,1000m1,代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用,凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所,解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒,吞噬或免疫作用,Kupffer,细胞的吞噬作用,造血和调节血液循环,肝硬化病因：,病毒性肝炎,慢性酒精中毒,胆汁淤积,循环障碍,化学毒物或药物,营养障碍,代谢障碍,肝硬化的临床表现,代偿期,-,症状轻，缺乏特异性,症状：,早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。,体征：肝、脾轻度肿大,肝硬化的临床表现,失代偿期,-,症状明显,主要表现为,肝功能减退,和,门静脉高压,所致的全身多系统症状和体征,肝功能减退临床表现：,全身症状：乏力、消瘦、,肝性面容,、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。,消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、,黄疸,。,出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、,皮肤紫癜,、胃肠道出血,内分泌紊乱：,蜘蛛痣,、,肝掌,、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。,肝硬化失代偿期,-,症状明显,门静脉高压症的临床表现：,脾大：,因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。,侧支循环的建立和开放：,食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。,腹水、脐疝：,门静脉高压：,腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔,低蛋白血症：,使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗,淋巴液生成过多：,肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔,抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加,肝硬化 巨脾,护理诊断,体液过多,：,与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关,营养失调 低于机体需要量：,与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。,活动无耐力：,与肝功能减退、大量腹水有关,有皮肤完整性受损的危险：,与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：,上消化道出血、感染、肝性脑病,焦虑,：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关,护理措施,-,体液过多,1,、,嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿,2,、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。,3,、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在,1000ml/d,。,4,、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。,护理措施,-,营养失调：低于机体需要量,1,、,饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。,2,、遵医嘱给予静脉补充营养,3,、对病人的营养状况进行监测,护理措施,-,活动无耐力,1,、,嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。,2,、协助病人的日常基本生活。,3,、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力,4,、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。,护理措施,-,有皮肤完整性受损的危险,1,、嘱病人,2,小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。,2,、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。,3,、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。,护理措施,-,潜在并发症,1,、有专人陪护，做好安全防范措施。,2,、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。,3,、,遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。,4,、,遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好急救准备。,护理措施,-,焦虑,1,、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。,2,、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。,3,、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,健康指导,1,、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。,2,、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。,3,、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。,4,、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。,相关定义,肝性脑病,：,严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。,肝性面容,：面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮肤干燥、粗糙。,蜘蛛痣,：也称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣，形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。本病的发生可能与雌激素水平增高有关。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见。,