建设工程监理规范G表格2(20页).doc

附录：施工阶段监理工作的基本表式

A类表(承包单位用表)

A1 工程开工／复工报审表
A2 施工组织设计(方案)报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料构配件／设备报审表
A10 工程竣工报验单

B类表(监理单位用表)

B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表

C类表(各方通用表)

C1 监理工作联系单
C2 工程变更单

A1
工程开工/复工报审表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：

致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方承担的 铜陵市铜芜路改造工程 工程．已完成了以下各项工作．具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：1．开工报告
2．(证明文件)

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方已完成了 土工格室施工方案 工作，现进行上报，请予以审查。

附：土工格室施工方案

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)
具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师 日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4
原地面高程测量 报验申请表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我单位已完成了 K13+310-K16+300原地面高程测量 工作，现进行上报，请予以审查和验收。

承包单位(章) 中国十七冶路桥公司
铜陵市铜芜路拓宽改造工程项目部
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）： 铜陵市建设监理 有限责任公司
总／专业监理工程师 ：
日 期：
A5
工程款支付申请书
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) （小写： )，现报 上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．工程量清单； 、
2．计算方法。

承包单位(章)
项目经理
日 期
A6
监理工程师通知回复单

工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上．请予以复查。
详细内容：

承包单位(章)
项目经理
日 期

项目临理机构
总／专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因．我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1．工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A8
费用索赔申请表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
根据施工合同条款 条的规宗．由于 的原因，我方要求索赔金额（大写) ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A9
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程材料 ／构配件／设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1．数量清单
2．质量证明文件
3．自检结果

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／没备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期
A10
工程竣工报验单
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：铜陵市建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方以按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位(章) 项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合／不符合我国现行工程建设标准；
3．符合／不符合设计文件要求；
4．符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B1
监理工程师通知单
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：十七冶铜芜路拓宽改造工程项目部
你部施工的左侧强电施工过程中存在以下问题：
1、K2+090_K2+020左侧强电沟槽中淤泥未清理干净的情况下便浇筑砼垫层，导致管口堵泥，且强电混凝土到场后放置时间过长，出现硬化现象。
2、K1+850_K2+380左侧强电沟槽回填存有腐植土现象。
至此：我方要求你部立即进行整改，否则不予进行该段工程量计量。

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期
B2
工程暂停令
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致： (承包单位)
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，
对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B3
工程款支付证书
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致： (建设单位)
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项， 同意本期支付工程款共(大写) (小写： )。请按合同规定及时付款．

其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：

附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B4
工程临时延期审批表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致： (承包单位)
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
口 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到
年 月 日。请你方执行。
口 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B5
工程最终延期审批表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致： (承包单位)
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出
的 工程延期申请(第 号)要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
口 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指今延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
口 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B6
费用索赔审批表
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致： (承包单位)
根据施工合同条款 条的规定，你方提出
的 费用索赔申请(第 号)，索赔(大写) ，经我方审核评估：
口 不同意此项索赔。
口 同意此项索赔．金额为(大写) ：

同意／不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
C1
监理工作联系单
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致：
事由

内容

单 位
负责人
日 期
C2
工程变更单
工程名称：铜陵市铜芜路改造工程 编号：
致： (监理单位)
由于 原因，兹提
出 工程变更(内容见附件)，请予以审批。
附件：

提出单位
代表人
日 期
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

规范用词用语说明

l 为了便于在执行本规范条文时区别对待，对要求严格程度不同的用词说明如下：
(1)表示很严格，非这样做不可的用词：
正面词采用“必须”，反面词采用“严禁”；
(2)表示严格，在正常情况下均应这样做的用词：
正面词采用“应”，反面词采用“不应”或“不得”；
(3)表示允许稍有选择，在条件许可时首先应这样做的用词：
正面词采用“宜”，反面词采用“不宜”；
表示有选择，在一定条件下可以这样做的，采用“可”。
2 规范中指定应按其他有关标准、规范执行时，写法为：“应符合……的规定”或“应按……执行”。