广东省药品零售企业GSP认证申请书范本.docx

受理编号：
企业编码：

广东省药品零售企业GSP认证申请书

申请单位： （公章）

填报日期： 年 月 日

受理日期：

填 报 说 明

1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

经营地址

邮 编

经营范围

经营方式

经济性质

职工人数

开办
时间

上年销售额
（万元）

法定代表人(企业负责人)

职务

执业药师
或技术职称

企业质量
负责人

职务

执业药师
或技术职称

质量管理部门
负责人

职务

执业药师
或技术职称

联 系 人

联系
电话

传真电话

企

业

基

本

情

况

(企业公章)

地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
一年内有无违规经营或经销假劣药品问题

经销假劣药品问题的说明及审查结果

审
查
意
见

经办人： 年 月 日（公章）
形
式
审
查

经办人：
地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见

经办人： 年 月 日（公章）

GSP认证申报资料初审表
申报企业：
审查项目
审查结果
一、药品经营许可证和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况自查报告

三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表

四、企业药品经营质量管理制度目录

五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明

审查人： 审查日期： 年 月 日
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。

企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表

填报单位: （公章） 填报日期： 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
1

2

3

4

5

6

7

注：1．报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2．表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
制度目录

自查报告