儿科5种单病种临床路径表单.doc

一、急性上呼吸道感染临床路径
一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD–10：J18.0）。
（二）概述。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性
炎症的概称。常见病原体为病毒（鼻病毒、冠状病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少数是细菌。其发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。本病全年皆可发病，但以冬春季节高发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用
具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多， 人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故1个人1年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约有90%由病毒引起。细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，以β溶血性链球菌A组为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病，如鼻窦炎、扁桃体炎者更易罹患。
（三）诊断依据。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查。
A.临床表现
1.普通感冒(common cold)俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。起病较急，初期症状有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠。可伴咽痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低
热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见的体征有低热、鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5～7天痊愈。
2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见的体征有喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。
3.疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。 检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。
4.咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，通过游泳传播。儿童多见。
5．细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌A组引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。
B.实验室检查：
（1）外周血常规和CRP：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。
（2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。
（3）ASO、ESR测定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。
（4）胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。
（5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。
（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。
2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。
3.抗感染治疗：合理选用敏感抗病毒或抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者，可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻者及时予液体疗法。
（五）标准住院日为3－5天。
（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染编码。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（七）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；（2）ASO、ESR；（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；（4）心肌酶谱及肝肾功能。2.必要的告知。入选临床路径、避免接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化。
（八）入院后3天。1.根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）各种呼吸道病原学复查;（3）ASO、ESR复查;（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。2.必要的告知：在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。
（九）药物选择与使用时间。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
（十）出院标准。1. 连续3天腋温<37.5℃；2. 症状明显减轻； 3. 体征改善-炎症明显吸收。
（十一）变异及原因分析。
1.对常规治疗不能控制疾病，包括以下两个方面：（1）体温不退、局部体征没有明显缓解，需要改用其他抗感染药物。（2）病情进行性加重，炎症向邻近器官蔓延出现并发症，需要加用其他治疗方案。
2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。
（十二）费用标准。（1200-2000元）
（下付路径表单）
□表示必选，○表示可选

二、急性上呼吸道感染临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-5天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 上级医师查房
□ 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验抗感染治疗
□ 开化验单，完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 核查辅助检查的结果是否有异常
□ 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 儿科护理常规
□ 一级护理常规（根据病情）
○ 吸氧（必要时）
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如皮试阳性改用其他）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
○ 祛痰剂（氨溴索）
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质
○ 胸正位片、心电图
○ 血沉 CRP 感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 血气分析、 胸侧位片 胸CT 血培养 B超（必要时）
长期医嘱：
□ 儿科护理常规
□ 一级护理常规（根据病情）
○ 吸氧（必要时）
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如皮试阳性改用其他）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
○ 祛痰剂（氨溴索）
○ 根据病情调整抗菌药物
临时医嘱：
□ 对症处理
○ 复查血常规
○ 胸片 胸部CT检查（必要时）
○ 异常指标复查
○ 病原学检查（必要时）
○ 有创性检查（必要时）
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估，护理计划
□ 随时观察患者情况
□ 静脉取血
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 观察治疗效果及药物反应
□ 疾病相关健康教育
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

（1）
时间
住院第3天
住院第3-5天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 完成查房记录

□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 儿科护理常规
□ 一~二级护理常规（根据病情）
○ 吸氧(必要时)
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或阿莫西林克拉维酸钾）
○ 视情况是否更改抗菌药物（改用头孢曲松钠）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
○ 祛痰剂（氨溴索）
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
○ 复查血常规、胸片 胸部CT（必要时）
○ 根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
○ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 恢复期生活和心理护理
□ 出院准备指导
□ 出院指导

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

（2）
二、小儿腹泻病临床路径
一、小儿腹泻病临床路径标准住院流程
　　（一）适用对象。
　　第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10：A08.001）
　　（二）诊断依据。
　　根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
　　1.病史：6-24月龄小儿多见，腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达10余次，伴或不伴发热、呕吐。
　　2.体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。
　　3.实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；大便轮状病毒检测阳性可确诊。
　　（三）治疗方案的选择。
　　根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
　　1.消化道隔离至腹泻缓解。
　　2.根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。
　　（四）标准住院日为4-5天。
　　（五）进入路径标准。
　　1.第一诊断必须符合ICD-10：A08.001小儿腹泻病疾病编码。
　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　（六）入院后第1-2天。
　　1.必须检查的项目：
　　（1）血常规、尿常规、大便常规；
　　（2）C反应蛋白（CRP）；
　　（3）肝肾功能、血电解质；
　　（4）大便轮状病毒检测。
　　2.根据患儿病情可选择：血气分析、大便乳糖检测等。
　　（七）药物选择。
　　1.口服补液盐或静脉补液。
　　2.肠道菌群调节剂。
　　3.胃肠粘膜保护剂。
　　（八）必须复查的检查项目。
　　1.血常规、尿常规、大便常规。
　　2.血电解质。
　　（九）出院标准。
　　1.体温正常，腹泻好转。
　　2.无呕吐，脱水纠正。
　　3.大便常规、电解质正常。
　　（十）变异及原因分析。
　　1.存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。
　　2.患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。
　　（十一）标准费用控制。（2000-2500）
附临床路径表：□表示必选，○表示可选

二、小儿腹泻病临床路径表单
　　适用对象：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10：A08.001）
　　患者姓名：    性别：    年龄：    住院号：       
住院日期：  年 月 日 出院日期：  年 月 日  标准住院日：4-5天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第 4-5 天（出院日）
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 病情告知
□ 如患儿病情重，需及时请示上级医师

□上级医师查房
□ 整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理
□ 注意防治并发症
□上级医师查房，同意其出院
□ 完成出院小结
□ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项。
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 腹泻护理常规
□ 饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养
○ 病重者予呼吸、心电监护，吸氧
□ 抗病毒药（阿糖腺苷）
○ 服补液盐：按需供给
□ 肠道菌群调节剂（双歧杆菌）
○ 胃肠粘膜保护剂（奥美拉唑或者西咪替丁）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能，电解质
□ 大便轮状病毒检测
○ 必要时做血气分析、大便乳糖检测
○ 根据血气分析结果予以纠正酸碱失衡及电解质紊乱
□ 按照脱水程度予以补液
□ 高热时降温处理
长期医嘱：
□ 腹泻护理常规
□ 饮食
○ 服补液盐：按需供给
○ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 肠道菌群调节剂（双歧杆菌）
○ 胃肠粘膜保护剂（奥美拉唑或者西咪替丁）
临时医嘱：
○ 必要时复查血气分析、电解质
○ 根据脱水程度、电解质及血气分析结果予以液体疗法
□ 高热时降温处理
○ 必要时查心电图、心肌酶谱
出院医嘱：
○ 出院带药
□ 门诊随诊

主要
护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 定时测量体温
○ 严格记录出入液量
□ 每日护理评估
□ 定时测量体温
○ 严格记录出入液量
□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无  □有，原因：
1.
2.
□无  □有，原因：
1.
2.
□无  □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

三、支气管炎临床路径
一、支气管炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21）。
（二）诊断依据。
根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
本病诊断要点为：
1.病史：大多数有接触呼吸道感染病人的病史。
2.症状：大多先有上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。2－3天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作。
3.体征：大多数有发热，体温高低不一。听诊呼吸音粗糙，可有。不过定的散在干罗音、粗中湿罗音。婴幼儿有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及有痰鸣音。
4.外周血象：外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。
5.胸部X线：约半数表现为肺纹理增重。
（三）治疗方案的选择。
根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.一般治疗：同上呼吸道感染。
2.加强呼吸道护理：增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。
3.控制感染：由于病原体多为病毒，抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素等；合并细菌感染时，可用相应抗生素（遵循儿科用药的方法）。
4.对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。可用祛痰药、平喘、抗过敏等治疗。
（四）标准住院日为5－7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J21支气管炎疾病编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1－2天。
1.必需的检查项目：
血常规与CRP、尿常规、粪常规、胸片检查；
2.根据病情科选择：心肌酶谱及肝肾功能；呼吸道病毒检测；呼吸道细菌培养及药敏；血支原体、衣原体检测；心电图。
3.必要的告知：
入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
（七）入院后第5－7天。
1.根据患者病情可选择的检查项目：
血气分析检测；心电图复查；血清过敏原检查；超声心动图；复查血支原体、衣原体；
2.必要的告知：
如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出支气管炎临床路径。
（八）出院标准。
1.喘息消失，咳嗽明显减轻。2.连续3天腋温<37.5℃。3.肺部体征明显改善。
（九）变异及原因分析。
支气管炎患儿住院经综合治疗7天，仍有反复咳、喘发作，迁延难愈，称为难治性支气管炎，应当及时退出支气管炎临床路径。
（十）标准费用控制。（1400-2000元）
(下附表单及费用测算) □表示必选，○表示可选
二、支气管炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房，初步确定诊断
□向患者及家属交待病情及其注意事项
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果
□ 上级医师查房
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如均皮试阳性改用其他）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
○ 其他治疗
临时医嘱：
□ 血尿便常规
○ 血气分析、心肌酶谱及肝肾功能、胸片
○ 呼吸道病毒检测及细菌培养和药敏
○ 血支原体、衣原体检测
○ 其他检查
长期医嘱：
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如皮试阳性改用其他）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
○ 其他治疗
临时医嘱：
○ 酌情肺功能检查
○ 复查血气分析（必要时）
○ 其他检查
长期医嘱：
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾，如皮试阳性改用其他）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
○ 其他治疗
临时医嘱：
○ 胸片拍摄（必要时）
○ 血清过敏原检查（必要时）
○ 心电图（必要时）
○ 其他检查

主要
护理
工作
□ 入院护理评估
□ 入院宣教
□ 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温
□ 观察体温波动
□ 观察咳嗽和喘息程度
□ 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物
□ 观察体温波动
□ 保持皮肤及口腔清洁
□ 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
住院第5-7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察患儿病情（体温波动、肺部体征）
□ 分析各项实验室检查结果
□ 详细记录实验室检查结果
□ 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）
□ 进行体格检查
□ 完成出院小结
□ 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等

重
要
医
嘱
长期医嘱：
□ 儿内科护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或阿莫西林克拉维酸钾）
□ 必要时改用抗菌药物（改用头孢曲松钠）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 压缩雾化吸入
○ 其他治疗
临时医嘱：
○ 复查血尿便常规（必要时）
○ 复查心电图（必要时）
○ 其他检查
出院医嘱：
○ 出院带药
□ 门诊随诊

主要
护理
工作
□ 观察体温波动
□ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）
□ 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动、如咳嗽和喘息加剧等及时就诊）
□ 告知药物使用方法
□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

四、支气管肺炎临床路径
一、支气管肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）诊断依据。
根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。
2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。两肺固定性细湿罗音，早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。
3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。
4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
5.实验室检查：
（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。
（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。
（三）治疗方案的选择。
根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（60%）注意休息，保持呼吸道通畅。经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收。供给充足水分，给营养丰富饮食。
2.支持疗法：注意水电解质补充，纠正酸中毒、电解质紊乱，适当补充液体还有助于气道的湿化。但有注意输液速度，过快还可加重心脏负担。
3.抗感染治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压小于60mmHg时，需吸氧。（2）气道管理：及时清除鼻腔内分泌物与吸痰，保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化有助于解除支气管痉挛和水肿。（3）腹胀的治疗：低钾血症科补钾，缺氧中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，也可用酚妥拉明。（4）其它：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药。若烦躁不安可适当用镇静药。
5.糖皮质激素：可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性与微循环，降低颅内压。使用指征：（1）严重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒症状明显；（3）合并感染中毒休克；（4）出现脑水肿；（5）胸腔短期有较大量渗出。
（四）标准住院日为7－10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1－2天。
1.需要的检查项目：血常规、尿常规、粪常规；胸片； 呼吸道病毒、细菌病原学检查；血支原体、衣原体测定；血气分析；心肌酶谱及肝肾功能；心电图。
2.必要的告知。
入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
（七）入院后3－5天。
1.根据患者情况可选择的检查项目：复查血常规、尿常规、粪常规;血气分析检查;心电图检查;超声检查；各种呼吸道病原学复查;肺功能检查；肺CT；支气管镜检查。
2.必要的告知：
在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径。
（八）药物选择与使用时间。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》〔2014〕版执行。
生物制剂：重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用丙种球蛋白。
（九）出院标准。
1.咳嗽明显减轻；
2.连续3天腋温<37.5℃；
3.肺体征改善；
4.X线胸片示炎症明显吸收。
（十）变异及原因分析。
1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：
（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。
（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。
（3）肺炎吸收不明显。
2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。
（十一）标准费用控制。（1600-2300元）
附临床路径表：□表示必选，○表示可选
二、支气管肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房，初步确定诊断
□向患者及家属交待病情及其注意事项
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果
□ 上级医师查房
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
□ 血尿便常规、胸片
○ 血支原体、衣原体测定
○ 呼吸道病毒、细菌病原检查、血气分析
○ 心肌酶谱及肝肾功能
○ 心电图、
○ 其他检查
长期医嘱：
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
○ 血气分析（必要时）
○ 胸部CT（酌情）
○ 肺功能（酌情）
○ 其他检查
长期医嘱：
□ 儿内科一级护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
○ 支气管镜（必要时）
○ 血清过敏原检查（必要时）
○ 其他检查
主要
护理
工作
□ 入院护理评估
□ 入院宣教
□ 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温
□ 观察体温波动
□ 观察咳嗽程度
□ 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物
□ 观察体温波动
□ 保持皮肤清洁、口腔清洁
□ 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5-6天
住院第7-10 天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察患儿病情（体温波动、肺部体征）
□ 分析各项实验室检查结果
□ 详细记录实验室检查结果
□ 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）
□ 进行体格检查
□ 完成出院小结
□ 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等

重
要
医
嘱
长期医嘱：
□ 儿内科护理常规
□ 饮食
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
○ 必要时更改抗菌药物（更改为头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠）
□ 抗病毒药物（阿糖腺苷）
□ 祛痰（氨溴索）
○ 平喘剂（氨茶碱）
○ 吸氧
○ 吸痰
○ 压缩雾化吸入
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
○ 复查胸片，血常规
○ 复查血清支原体抗体（必要时）
□ 保持呼吸道畅通
□ 其他
出院医嘱：
○ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察体温波动
□ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）
□ 详细告知各注意事项
□ 告知药物使用方法
□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

五、急性化脓性扁桃体炎临床路径
一、急性化脓性扁桃体炎临床路径标准住院
(一) 适用对象：第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10：J03.901）
(二) 诊断依据：
1、 病因：劳累、受凉。
2、 临床症状：主要表现为咽部疼痛，常引起耳根部放射痛。可有畏寒、高热、食欲不振、疲乏无力及四肢疼痛等。部分患儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏迷。
3、 查体：急性面容、面色潮红、精神不振或萎靡。局部可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭咽弓最为明显。扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝处可见黄白色或灰白色点状豆渣样物渗出，可连成一片形似假膜，易拭去，不易出血。双侧下颌角淋巴结常肿大，压痛。
(三) 实验室检测：白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，C反应蛋白增高。
(四) 治疗方案
1、 注意休息，锻炼身体。
2、 控制感染。
3、 对症支持。
4、 营养支持。
(五) 标准住院日4-6天。
(六) 进入路径标准
1、 第一诊断必须符合急性化脓性扁桃体炎（ICD-10：J03.901）。
2、 当患儿同时有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可有进入路径。
（七）入院后第1天。
1.需要的检查项目：血常规、尿常规、粪常规；心电图、CRR、血培养、降钙素及白介素6；EB病毒DNA（必要时）；手足口病病毒检测。
2.必要的告知。
入选临床路径、叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温。
（八）入院后2－3天。
1.根据患者情况可选择的检查项目：复查血常规、尿常规、粪常规; 心电图、CRR、血培养、降钙素及白介素6。
2.必要的告知：
观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通；在化脓性扁桃体炎治疗过程中如出现支气管炎、支气管肺炎、急性肾炎、败血症、中毒性脑病等临床表现，及时退出化脓性扁桃体炎临床路径。
（九）药物选择与使用时间。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》〔2014〕版执行。
生物制剂：重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用丙种球蛋白。
（十）出院标准。
1.连续3天腋温<37.5℃；
2.扁桃体肿大消退；
3.无其他并发症症状；
4、必要时复查血常规血象正常。
（十一）变异及原因分析。
1.难治性扁桃体炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：
（1）体温不退、扁桃体肿大没有明显缓解，需要改用其他临床路径未包含的抗菌药物。
（2）病情进行性加重，出现各种并发症，需要加用其他治疗方案。
2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。
（十二）标准费用控制。（1000-1800元）
（下附临床路径表单及费用测算）
□表示必选，○表示可选

二、儿科扁桃体炎临床路径表单
适对象：第一诊断为化脓性扁桃体炎
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-6天
时间
住院第1天
住院第2-3天
第4-6 天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 病情告知
□ 如患儿病情重，应及时通知上级医师
□ 上级医师查房
□ 根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理
□ 注意防治并发症
□上级医师查房
□ 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等
□ 完成出院小结
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 儿科护理常规
□ 儿科一级护理
□ 持续吸氧（必要时）
□ 抗菌药物（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
□ 抗病毒药（阿糖腺苷）
○ 压缩雾化吸入治疗
○ 口服给药、口腔喷雾给药
临时医嘱：
□ 三大常规
□ 肝肾功能、心肌酶谱
心电图、CRR、血培养、○ 降钙素及白介素6（必要时）
○ EB病毒DNA（必要时）
○ 手足口病病毒检测（必要时）
长期医嘱：
□ 儿科护理常规
□ 儿科一级护理
□ 持续吸氧（必要时）
□ 抗菌药（头孢唑林钠或者阿莫西林克拉维酸钾）
□ 抗病毒药（阿糖腺苷）
○ 压缩雾化吸入治疗
○ 口服给药