非小细胞肺癌适形调强放射治疗规范.doc

非小细胞肺癌适形调强放射治疗规范

一．I期(T1N0, T2N0)、II期(T1N 1M 0, T2N 1M 0, T3N 0M 0)
（一）适应症：
1．拒绝手术者
2．一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向等。
（二）放射治疗规范：
1．剂量： 66Gy/33fx 2Gy/f。
2．靶区
GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围，病变的毛刺边缘应包括在 GTV 中。 应基于 CT 所见勾画 GTV 的范围， PET 检查所见仅可用于分期，而不适于用来勾画靶区。
CTV：对所有的组织学类型 GTV 都外放 8 mm 。除非确有外侵存在， CTV 不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。
PTV ：为 CTV 加上8mm(3-10mm)肿瘤的运动范围(ITV)，再加上 7mm 的摆位误差。
运动范围确定方法：模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定 ITV 的依据。
二．局部晚期 IIIA (T3N 1M 0, T1-3N 2M 0) 和 IIIB (TxN 3M 0, T4NxM0)
1．放疗剂量
单纯放疗模式： 60-70 Gy/ 33 f 每日一次照射。
同步放化疗；诱导化疗 + 同步放化疗；诱导化疗 + 单纯放疗模式： 60-66Gy ， 2 Gy/f 。
新辅助性同步放化疗 + 手术模式： 45Gy 。
2．靶体积
GTV: 影像学（包括 CT/PET 、 FOB 等）显示的原发肿瘤 + 转移淋巴结区域。 GTV 应在 CT 影像上勾画， PET 作为参考。如果 PET 结果显示有病变但 CT 上并无相应的阳性表现，应当请影像诊断科医生会诊；如果 CT 有符合诊断标准（最短径大于 1.0cm ）的阳性LN，而 PET阴性，应包进GTV。
如果病人有阻塞性肺不张，应考虑将不张的肺置于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除不张肺的依据。经过 3-4 周的治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。
纵隔淋巴结阳性标准：最短径大于 1cm ，或虽然最短径不足 1cm 但同一部位肿大淋巴结多于 3 个。
对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入 GTV 。
化疗后放疗的病人， GTV 应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵应包括同侧肺门。化疗后 CR ，应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为 CTV ，最少给予 50 Gy 。如果化疗期间病变进展， GTV 则应包括进展的病变范围。
CTV: GTV 外放 8 mm 。除非确有外侵存在， CTV 不应超出解剖学边界。
影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射 ：隆突下 LN 或者纵隔 LN 受侵，同侧肺门应包入 CTV ；右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下 LN 应包入 CTV ；左上叶病变，纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结）受侵， AP 窗的 LN 应包入 CTV 。
PTV ：为 CTV 加上3-10mm肿瘤的运动范围(ITV)，再加上 7mm 的摆位误差。
运动范围确定方法：模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定 ITV 的依据；在临床实际工作中，如果病人的肺功能很差，或者 CTV 体积较大，需要在获得肿瘤放疗靶区良好剂量分布的同时考虑到放射毒性，在提高肿瘤剂量与降低正常组织剂量之间取得一个较好的平衡。
三．术后放疗
1．适应症
N2 病人；任何 T4病人（除相同肺叶内有多于一处病灶或者有恶性胸腔积液外）； 切缘不够或者切缘阳性；大体肿瘤有残留； 多个肺门淋巴结阳性可考虑加入； 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认为手术不可靠者。
已经进行术前诱导化疗的病人术后放疗适应症同上。
2．剂量
完全切除且切缘阴性者 50Gy/25fx 2Gy/fx 。
阳性 ECE 或 镜下切缘阳性： 60 Gy/30fx 2Gy/fx QD
大体肿瘤残留： 66Gy/33fx 2Gy/fx QD 或 63 Gy/35fx 1.8 Gy/fx QD + 同步化疗
3．靶体积
GTV：多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘阳性， CT 、 PET 、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下， GTV 定义同根治性放疗。
CTV：GTV 外放 8 mm 。
手术残端的镜下切缘阳性或者切缘不够、外科医生认为有高度危险的区域列入 CTV 。没有进行足够纵隔淋巴结探查，同侧肺门以及同侧纵隔淋巴结应包入CTV 。
隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入 CTV ；右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结应包入 CTV ；左上叶病变，隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵， AP 窗淋巴结应包入 CTV 。
有病理学阳性的肺门淋巴结， CTV 应包括同侧肺门。
除非确有外侵存在， CTV 不应超出解剖学边界
PTV ：PTV= CTV + 1 cm （ 7 mm 系统误差 + 3 mm 的肿瘤运动范围）。
如果纵隔有大体肿瘤残留，则治疗技术同根治性治疗。
四．治疗计划与实施
CT 模拟前行模拟机透视下测定病变区上下、前后、左右方向上的移动度，作为确定 ITV 的参考数据。可根据移动度的大小确定 CT 模拟的模式。移动度小于 5mm 者，进行常规 CT 模拟； 5 -15mm 者进行延迟 CT （ S-CT ）模拟；大于 15mm 者，使用呼吸门控定位和治疗。
体位固定要可靠、有良好的重复性。
CT 模拟包括的范围：锁骨上、肺及纵隔、上腹部到肾上腺水平。如有条件，应做 PET 或 SPECT 检查。
靶区勾画要及时，靶区勾画时，肺内病变应在肺窗中勾画，纵隔病变在纵隔窗勾画。
剂量计算以后应进行剂量均一性的校正，至少 95% 的 PTV 应达到处方剂量。
应进行模拟治疗、计划剂量和治疗条件的验正。
五．放化疗推荐方案
同期放化疗
DDP 50mg/m2，D1、8、29、36，依托泊苷50mg/m2，D1-5、29-33，同期胸部放疗。
DDP 75-100mg/m2，D1、29，长春花碱5 mg/m2，每周1×5周，同期胸部放疗。
紫杉醇45-50mg/m2，输注1小时，每周1次，2个周期，卡铂AUC=2mg/mL．输注半小时，每周1次，同期胸部放疗。放疗后予2个周期紫杉醇200mg/m2 +卡铂AUC=6mg/mL辅助化疗。
非鳞癌
卡铂AUC=5mg/mL day1，紫杉醇500mg/m2 day1,21天为1周期，共4周期。
DDP 75mg/mL day1，紫杉醇500mg/m2 day1,21天为1周期，共3周期。
序贯放化疗
DDP 75-100mg/m2，Day1、29，长春花碱5 mg/m2，day1,8,15,22,29，序贯放疗。
紫杉醇200mg/m2 （滴注时间大于3h）day1，卡铂AUC=6mg/mL（超过1h）day1,21天为1周期，共2周期，序贯放疗。
六．剂量限定

单纯放疗
同步放化疗
同步放化疗 + 手术
脊髓
45 Gy
45 Gy
45Gy
肺
20 Gy<35%
20 Gy <30%
10Gy<40%) 15Gy<30%
20Gy <20%
心脏
40 Gy <100%,50Gy <50%
未知
未知
食管
60 Gy<50%)
55 Gy <50%
?
肾脏
20 Gy ( 双肾 <50% 或者当另一侧肾脏无功能时的一侧肾脏 <75%)
未知
?
肝脏
30 Gy <40%

?
说明：
1 脊髓受照体积增加时，脊髓损伤几率会加大。当较大体积的脊髓已经接受到极限剂量时，应尽早避开脊髓。一般来讲，脊髓剂量不应当超过 60Gy ，哪怕是很小的体积。大分割或者每日剂量的增加会降低脊髓的耐受性。如果病人接受了 3 Gy/fx 的治疗，脊髓剂量的上限应为大约 40Gy( 根据 BED 计算 ) 。
2 对于同步放化疗的病人， V15 很可能也是一个重要的参数。
3 如果一侧肾脏接受高剂量的体积过大，最好进行肾脏扫描。