呼吸机基础知识笔记.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/27,#,机械通气基础知识,中山市中医院,ICU,林,呼吸概念及其意义：,机体与外界环境之间的气体交换过程,.,呼吸过程：,O,2,CO,2,O,2,CO,2,肺,血液循环,组织细胞,肺通气 肺换气 气体运输 组织换气,外呼吸,内呼吸,肺容量,人患者应用机械通气的生理学指标,(,括号内为正常值范围,通气力学,潮气量,(ml,kg)35 (12,20),每分通气量,(L,min)20 (610),肺活量,(mil/kg)10,15 (65,75),第,1,秒钟用力呼气量,(ml,kg)-1,96-2,45 (-7,35-9,8),生理死腔气量潮气量,0,6 (0,25,0,4),气体交换指标,P,a,0,2,(,吸氧浓度,0,5),10,7kPa),P(A-a)D0,2,(,吸氧浓度,1,0),a,46,60kPa (3,38,6kPa),P,a,C0,2,b),6,7,8kPa (4,6,6,0kPa),循环指标,心输出量,(L,min)2,心脏指数,L,(min,m,2,)1,2,a)P(A-,)D02,：肺泡,动脉血氧分压差,b),掌握,P,C02,指标尚需根据临床情况，已如上述。,(,引自,JDYoung,，,1990,Thorax,，,45,：,886),什么是呼吸机,?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置,生理学的定义,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置,力学的定义,呼吸机发展历史,-,负压,1928,年研制成的,“,铁肺（,iron lung,）,”,，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展,.,呼吸机发展历史,-,正压,正压呼吸机,-,高级打气筒,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。,精密的电子气泵！,负压呼吸机,VS,正压呼吸机,负压缺点不能接受：,一、是疗效极低，其治疗呼吸衷竭的总死亡率高达,80%,，对战伤所致的急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）的治疗未获成功；,二、是气道管理困难，气道分泌物难以排出；,三、是不能应用于外科手术麻醉中。,气管插管有个气囊，气囊压力应在,25-30cmH2O,（指南上是,25-30cmH2O,，但有的资料是小于,25cmH2O,），我们一般用注射器往里面注气,7-10ml,就行，不需常规定期放气，但需常规监测气囊压，,时间触发,IPPV,小结：,一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于,110,120ms,，而流速触发可低于,100ms,，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于,-1,-3cmH2O,或,1,2L/min,。,容控,压控,容 控,VS,压控,容控：潮气量、,吸气流速,/,流速波形、,通气频率、触发敏感度、,PEEP,、氧浓度,压控：吸气压力、,吸气时间,、,通气频率、触发敏感度、,PEEP,、氧浓度,容 控,吸气时间调节,自动变流,(autoflow),当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压力变化幅度在,3cmH,2,O,不超过,报警高压限,-5cmH,2,O,适用于各种,VCV,的各种通气模式,.,是,VCV,吸气流速的一种,功能,根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速,(,似递减波形,),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量,.,压控,-,吸气时间设置,呼吸模式,-A/C,CV(,即,IPPV,控制通气,),：,吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括,VCV,和,PCV,。,AV,（即,SIPPV,辅助通气）：,吸气动作由病人触发（流速,/,压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。,A/C,：,是将,CV,和,AV,特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为,AV,，低于预设频率时为,CV,，具体,CV,和,AV,间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。,呼吸模式,-,IMV,IMV,（间歇性指令通气）,病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,时间,压力,IMV,频率,=6,次,/,分,SIMV（同步间歇性指令通气）,与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,压力,时间,0,或,CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(,强制通气时间）内出现,PIM,，则在,PIM,结束时自动转为,Ts(,自主呼吸时间），直至,Tb(,呼吸周期）结束。若,Tm,内无,PIM,，则在,Tm,结束时给一次,VIM,，,VIM,结束时自动转为,Ts,，直至,Tb,结束。,呼吸模式,-,S,IMV,SIMV,SIMV,有三种形式,:,A(assiit).C(control).S(spont),，这里有时间窗这个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那这次呼吸就是,S,，潮气量的产生数值由病人自己的努力加上,psv,辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是,A,，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次气，这次呼吸是,C,，气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是,A,，一种是,C,。,A/C,和,SIMV,A/C,和,SIMV,都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为,12,次,/,分。在病人没有自主呼吸时，,A/C,和,SIMV,的表现是一样的，都是给病人,12,次,/,分的,VIMB,。,在病人有自主呼吸触发时，,A/C,模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为,22,次,/,分时，这,22,次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气,PIMB,。,而,SIMV,模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为,22,次,/,分时，这,22,次里只有,12,次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即病人触发的强制通气,PIMB,）是强制通气，其余,10,次则是病人的自主呼吸。,因此说,A/C,比,SIMV,对病人的支持程度要强一些。,A/C,和,SIMV,病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在,A/C,时就都会是,PIMB,，而在,SIMV,就都是,PIMB+SPONT,。还举例说，呼吸机上显示都是,20,次,/,分，设定的最低频率都是,10,次,/,分。,呼吸模式,-PSV,PSV,（压力支持通气模式）：,以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的,25%,时压力支持停止。,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,25%,峰流速,与,PCV,比：,PSV,吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,BIPAP,（双相正压通气模式）,附加通气模式,（,1,）,PEEP,（呼气末正压通气）：,在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到,0,，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。,（,2,）,CPAP,（持续气道正压通气）：,在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的,CPAP,水平上变化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,时间,压力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,PEEP,和,CPAP,比较,PEEP,CPAP,控制,/,辅助通气时应用,自主呼吸时应用,利用阀门产生呼气末正压,吸气和呼气时均给予正压气,流产生持续正压,静态正压,动态正压,FRC,（功能残气量）增加相,对较少,FRC,（功能残气量）增加相,对较多,对血流动力学影响大,对血流动力学影响小,与呼吸有关的几个参数,参数,定义,关系,参考值,呼吸频率,每分钟呼吸次数,(f),15,次,/,分（或低于自主,2-4,次）,吸气时间,每次吸气所占时间,(Ti),0.8-1.2s,（尽量,4L/min,吸气流速,吸入气体的流动速度,(Flow),=Vt/Ti,40100ml/h,（自主呼吸者：,60,）,常用参数设置,一、呼吸频率（,f,）：,CMV,或,A/C,模式按照正常人呼吸频率设置，,SIMV,模式控制呼吸的频率应小于,15,次,/,分（若高于,15,次,/,分，则与,A/C,模式一样）。,二、吸入氧浓度（,FiO2,）：,50-60%,，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段，可给高,FiO2,（,100%,）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标,PaO2,、,PEEP,水平、,MAP,水平和血流动力学状态，酌情降低,FiO2,至,50%,以下，并设法维持,SaO290%,，若不能达上述目标，即可加用,PEEP,、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；应保持最低的,FiO2,。,常用参数设置,三、呼气末正压（,PEEP,）：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压。按压力,-,容量曲线下拐点以上,2-3cmH2O,设置,PEEP,。,也可从,3-5cmH2O,开始，,20-30,分后测,PaO2,，如达不到预计氧合目标值，每次增加,2-3cmH2O,，逐步提高，最高不超过,15cmH2O,。,大多数病人可在机械通气开始时至少使用,3-5cmH2O,的,PEEP,。,胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用,3-5cmH2O,的,PEEP,，有助于防止术后肺不张和低氧血症。,ARDS,可用较大,PEEP,，,COPD,及哮喘用较小的,PEEP,。,常用参数设置,四、吸呼比（,I,：,E,）：,1,：,1.51,：,2,，吸气时间,0.8-1.2,秒。吸气时间长，可提高平均气道压，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环干扰。,常用参数设置,五、触发灵敏度：压力触发为,-0.5,到,-1.5cmH2O,，流量触发为,2-5,升,/,分。流量触发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，更易实现人机同步，流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较常用；但若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,常用参数设置,六、峰流速：,40-60L/min,之间，流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。,常用参数设置,七、潮气量（,VT,）：,6-12ml/kg,监测,1,、气道峰压（,PIP,）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在,45cmH2O,内，减少气压伤。,与吸气峰压相关的报警有两种：,压力过高报警。如果突然出现气道压过高报警，一般考虑气道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适。,出现气道压过低报警。最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。,监测,2,、平台压力：在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过,30-35cmH2O,，若超过，应减少潮气量。,3,、平均气道压（,MAP,）：其意义在于它对循环功能的影响，应尽量低于,25cmH2O,。,