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XX年度定点医疗机构工作总结
XX县区定点医疗机构定点零售药店管理总结
为了进一步加强我市城镇职工基本医疗保险机构的服务管理，健全和完善管理制度，规范医疗机构的服务性行为，保证参保职工的合法权益，根据《昌吉州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店管理办法》（昌州政办发[2003]8号），近年来我市积极采取各种措施，加强定点医疗机构、定点零售药店管理。
一、加强组织领导，确保监督管理到位。
我局定点医疗机构、定点零售药店，日常管理和重点检查考核相结合，每年定期考核成立由于药监、社保、审计、财政等部门参与的考核领导小组，由我局主要领导带队，对主要定点医疗机构的运行情况进行监管，日常工作由我局劳动保障监察大队负责，对定点医疗机构执行服务协议情况、社会保险缴纳、用工情况进行综合性的监督检查。建立了比较完善的管理和监管机构，确保定点医疗机构管理到位。
二、多种形式加强监管，保障基金安全。
一是不定期的召开定点医疗机构管理工作会议，及时传达并学习州市关于定点医疗机构、定点零售药店的相关政策；二是对定点医疗机构严格实行准入制。对定点医疗机构的审批严格执行准入标准，确定审批程序和规则，严格按照审批条件确定定点医疗机构，凡是具备资质的医疗机构必须按照政策规定严格界定执业范围，严禁超范围执业。三是对定点医疗机构实行“考核制”。采取日常考核和定期考核相结合，定期深入定点医疗机构检查相关规定执行情况，及时纠正违规行为，限期整改问题。
三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量。
我市各定点医疗机构积极通过各种措施不断提高服务水平，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。我市定点医院能不断强化医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。
四、加强慢性病审批管理
一是严格掌握城镇职工门诊慢性病鉴定标准。各定点医院成立鉴定领导小组，由副主任医师以上人员参与，确认慢性病病种、审批认定病种时间及各项相关检查项目，认真做好门诊慢性病年审鉴定服务工作；二是对编造病历、夸大病情，提供假化验单以及在检查时作弊等行为一经发现要严格进行查处，并取消其慢性病待遇资格；三是慢性病鉴定实行公示制度。对所有慢性病患者鉴定结果实行公示制度，接受群众监督。
五、存在的问题
1、定点医疗机构和定点零售药店成为慢性病定点医疗机构、定点零售药店后，处方不规范。
2、职业药师数量较少，多数定点药店只有一名执业药师，不能保障营业时间在岗，对于患者指导合理购药、用药方面做得不够。
今后我们还要进一步加大对定点医院的监督检查管理力度，坚决打击各种违规行为，确保我市基本医疗保险工作健康发展。二○一二年五月二十五日
XX县区定点医院2011年度考核总结
根据《关于对定点医院进行年度考核的通知》（昌州人社发〔2011〕32号）文件精神，为了规范定点医院服务行为，更好的服务参保患者，确保医疗保险基金的安全。2012年1月5日—2月10日，我局对XX县区三家定点医院采取“查、看、听”的方式，通过现场检查和访谈进行了考核，结合我局日常考核管理情况，现对2011年我市医疗保险定点医院执行医疗保险政策情况总结如下：
一、加强组织领导，确保考核工作正常经行
为了确保考核工作的正常进行，我局成立以局支部书记、副局长沙吉达为组长，局劳动保障监察科两人、局工资福利社会保险科一人、市社保局医保科两人为成员的考核领导小组，研究制定工作方案，部署实施考核工作。考核领导小组利用三天时间对我市定点医院XX县区人民医院、XX县区中医院、XX县区新民医院进行了认真、详细的集中考核，对三家医院执行医疗保险政策情况、医疗服务质量、执行合同及协议的情况有了比较详细地了解，初步掌握了2011年医疗保险政策的运行情况。
二、政策公开透明，服务到位
我市三家定点医院都高度重视医疗保险管理领导工作，分别成立了以主管副院长为组长的领导小组，下设医保办公室。比较重视医疗保险政策的宣传工作，都在医院较为显著的地方设置“基本医疗保险宣传栏”，公布了投诉电话和常用的诊疗项目，设置了专门的咨询服务台，印制了各类宣传手册和服务指南，对各类意见和建议能够及时听取、反馈。
三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量三家定点医院都能通过各种措施不断提高，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。如市人民医院开展了“医德质量万里行”、“三好一满意”活动，加大质量管理力度，确保医疗安全，促进医院服务水平和管理水平的持续改进和提高。2011年上半年，还开展了“医院安全百日专项检查活动”进一步强化了医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。
三、严格规范用药，控制费用
各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。
四、存在问题
1、常用药品招标率不高，价格虽在控制范围内，但与定点药店相比相对较高。市人民医院人均住院费用4151.2元、市中医院3575.82元，超过核定标准3500元指标，市医院百人门诊住院率9.97%，超过核定标准8%。市新民医院住院费用中药品费用占65%，超过核定标准50%。其它医院未发现超出指标。
2、个别定点医院存在医保患者病历书写不全，挂床现象。针对以上检查时发现的问题，我局及时下达了《XX县区城镇职工基本医疗保险基金监督检查限期改正指令书》，各定点医院也高度重视，及时进行了整改，并上交整改报告。
综合上述，我市2011年定点医院考核合格。在今后的工作进一步加强管理，确保医疗保险政策的规范运行，更好的为医保患者服务。
二0一二年二月十二日
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