临床护士用药安全能力现状及影响因素的路径分析.pdf

护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期58:80-87.2 6 乔妍，周生江.新疆石河子地区护理专业学生的医患关系态度及其与职业认同的相关性 J.环境与职业医学，2016,33(6):592-596.27刘潇潇，施贞夙，肖煜吟，等.医务人员感知医患关系与工作认同的关系研究 J.中国卫生事业管理，2 0 2 1，38(11):815-819.2 8 于铁山.个人主观社会地位的社会影响因素：基于CLDS（2 0 12)数据的实证研究 J.人口与社会，2 0 15，31（1）：89-97.临床护士用药安全能力现状及影响因素的路径分析5929李燕萍，吴丹.程序公平对员工工作投入影响的研究：状态焦虑与上下级沟通的作用.科学学与科学技术管理,2 0 16,37(5):138-149.30李超平，时勘.分配公平与程序公平对工作倦怠的影响J.心理学报，2 0 0 3，35（5）：6 7 7-6 8 4.31周西，杨惠云，杨滢，等.护士职业认同在职业获益感与工作投人的中介效应分析 J.护理学杂志，2 0 19，34(17):51-54.(本文编辑吴红艳）禹菲菲，贾少健，李红，刘珊珊摘要：目的了解临床护士的用药安全能力现状及其作用路径，为临床护士安全用药管理与培训提供参考。方法采用方便抽样方法选取2 8 2 名临床护士为调查对象，采用一般资料调查表、护士组织支持感量表、用药安全能力量表、护士用药环境感知量表、患者安全文化测评问卷进行调查。结果临床护士的用药安全能力得分为155.0 0(144.0 0，17 9.0 0)分；临床护士用药安全能力得分与组织支持感得分、患者安全文化感知得分及用药环境感知得分呈正相关（均P0.05)；结构方程模型结果显示，患者安全文化感知和用药环境感知在组织支持感与用药安全能力间起完全中介效应。结论临床护士的用药安全能力为中等偏上水平，应重视组织层面对临床护士的支持，营造和谐的患者安全文化氛围以及支持性的用药环境，以提升其用药安全能力。关键词：临床护士；用药安全；用药安全能力；组织支持感；患者安全文化感知；用药环境感知；结构方程模型中图分类号：R47;C931.3D0I:10.3870/j.issn.1001-4152.2023.14.059Path analysis of the clinical nurses medication safety competence and its influencingfactors Yu Feifei,Jia Shaojian,Lihong,Liu Shanshan.International Medical Center,Henan Provincial PeoplesHospital,Zhengzhou 450003,ChinaAbstract:Objective To understand the current status and influencing factors of clinical nurses medication safety ability and theacting paths between them,providing reference for the management and training of clinical nurses medication safety.Methods Atotal of 282 clinical nurses were selected by convenient sampling method and investigated using a general information questionnaire,the Nurses Sense of Organizational Support Scale,the Medication Safety Competence Scale,the Nurses Medication EnvironmentPerception Scale,and the Patient Safety Culture Assessment Scale.Results The score of clinical nurses medication safety compe-tence was 155.00(144.00,179.00);The score of clinical nurses medication safety competence were positively correlated with thescores of organizational support,patient safety culture perception and medication environment perception(all Po.05);the re-sults of structural equation model showed that patient safety culture perception and medication environment perception played acompletely intermediary effect between organizational support and medication safety competence.Conclusion The medication safetycompetence of clinical nurses is at a medium to high level.Attention should be paid to enhancing organizational support for clinicalnurses,creating harmonious patient safety culture atmosphere and supportive medication environment,so as to improve theirmedication safety competence.Key words:clinical nurse;medication safety;medication safety competence;organizational support;patient safety cultureperception;medication environment perception;structural equation model用药错误是一个全球性的公共卫生问题。为了加强患者用药安全，世界卫生组织于2 0 17 年倡议在5年内将全球用药错误造成的可避免伤害减少50%1。为此世界卫生组织提议重点关注4个关键环节，包括医护人员、药品、医疗系统和患者。由于用作者单位：河南省人民医院国际医疗中心（河南郑州，450 0 0 3）禹菲菲：女，硕士，主管护师通信作者：刘姗姗，55419 52 6 2 科研项目：河南省医学科技公关计划软科学项目（RKX202101004)收稿：2 0 2 2-12-10；修回：2 0 2 3-0 2-2 8药错误在药物管理的给药阶段发生率较高 2，而临床护士的用药不安全行为是导致这一阶段用药错误的主要因素 3，因此提升护士的用药安全能力对于实现这一倡议至关重要。护士用药安全能力是指与安全用药相关的护理技能，包括以患者为中心的用药管理、改善用药安全问题、影响因素的管理、安全风险管理、多学科协作能力等内容 4。通过自身较强的安全用药素质，护理人员可以有效降低不良环境因素对其用药不安全行为的影响。有研究者指出，一半以上的用药错误可借由护士的专业能力而得以避免 5-6 1。根60据Molloy等 7 的安全用药模型，组织层面的制度与管理支持、以患者为中心的安全文化以及护士用药时的物理及人文环境可通过一种系统的模式影响护士的用药安全。组织支持感是临床护士用药安全的积极外部因素，与护士的工作投入感及用药安全态度密切相关 8 。患者安全文化指医疗机构营造的有关患者安全的价值观 。用药环境感知是指护士感知到的与用药安全相关的人员交流、硬件设施及科室文化等环境因素，能够通过影响护士的职业素养，间接影响其用药安全行为。来自组织层面的支持是医院患者安全文化建设的重要依托，而良好的用药环境同样依赖机构对患者安全的重视 8 ,这些因素又进一步形成护士感知到的医院生态 7，进而促使其增进自身用药安全能力。目前国内关于临床护士用药安全能力的研究尚处于评估阶段 10 ，缺乏有关其影响因素的报道。本研究旨在探讨临床护士用药安全能力现状，明确用药安全能力与组织支持感、患者安全文化感知及用药环境感知之间的路径关系模式，以期为管理者制定针对性措施提升护士用药安全能力提供依据。1对象与方法1.1对象利用方便抽样法，于2 0 2 2 年7 月选取郑州市2 所三甲医院在职护士作为研究对象。纳入标准：持有护士执照；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：进修和实习护士；因事假、病假、产假等无法参加调查的护士。根据结构方程模型样本量的统计方法 11，样本量为观察变量个数的10 15倍，本研究路径分析中包括17 个观察变量（4个量表共17 个维度），故样本量为17 0 2 55，考虑15%的样本缺失率，需要样本量2 0 0 30 0，实际纳人样本2 9 7，有效样本2 8 2。1.2方法1.2.1研究工具一般情况调查表。由研究者自行设计，包括护士性别、年龄、学历、职称、工作年限等。用药安全能力量表（MedicationSafetyCom-petence Scale，M SC S)。由 Park 等 4 研制，Yang等 10 1汉化，用来测量护理人员的用药安全能力。量表共36 个条目，包含以患者为中心的用药管理（9 个条目）、改善用药安全问题（8 个条目）、影响因素管理（6 个条目）、安全风险管理（6 个条目）、多学科协作能力（4个条目）、护理职业责任（3个条目）6 个维度。采用Likert5级评分法，其中1分为“非常不符”,5分为“完全符合”，总分为36 18 0 分，得分越高表示护士的用药安全能力越高。该量表结构效度较好，有较好的稳定性 10，本研究中量表的Cronbachs为0.920。护士用药环境感知量表。由刘芙蓉等 12 研制，由护士（7 个条目）、制度及监管（11个条目）、相关人员（7 个条目）、环境（3个条目）及仪器设备（4个条目)5个维度构成。其中护士维度指对用药护士自Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14身专业素养的安全感知；环境和仪器设备维度分别指对护士用药工作环境以及用药过程中所使用器材的安全感知；制度及监管维度指对护士用药过程中所涉及的规章制度、管理流程的安全感知；相关人员维度指对与用药护士相关的其他人员（医生、患者）的安全感知。量表采用Likert5级评分法，“非常不同意”=1分，“非常同意”=5分，得分32 16 0 分，得分越高，表明护士感知的用药环境越好。该量表Cronbachs系数为0.9 0 9,重测信度为0.9 9 3 12 ，本研究中量表的Cronbachs为0.8 6 8。患者安全文化测评问卷（Patient Safety Culture Assessment Scale,PSCAC)。由陈方蕾等 13 编制,用来测量护士对患者安全文化的感知，国内的适用性较好。包含团队氛围（7 个条目）、对工作的满意度（6 个条目）、对压力的认知（4个条目）、单位安全氛围（4个条目）、对管理的感受（3个条目)5个维度。采用Likert5级评分法，“非常不同意”一1分，“非常同意”=5分，对压力的认知采用反向计分形式，总得分越高，表明护士对患者安全文化的感知越好。本研究中该量表的Cronbachs系数为0.9 2 3。护士组织支持感量表。由王皓岑等 1编制，用来测量护士对组织支持的感知。量表共15个条目，为单维度量表。采用Likert5级评分法，“非常不同意”=1分，“非常同意”=5分，总分1575分，得分越高代表组织支持感越高。本研究中量表的 Cronbachs 系数为0.8 8 9。1.2.2资料收集方法为保证数据的真实有效，调查在统一的指导语下进行，包括调查目的和填写注意事项，并说明该调查遵循自愿参与原则。经过医院护理部及各科护士长同意，调查对象通过问卷星生成的链接进行线上手机填答。调查采用不记名方式，保证数据资料仅限科研使用，不会泄露个人隐私。本研究共收到问卷2 9 7 份，剔除不合格问卷（填答不符合逻辑），获得有效问卷2 8 2 份。1.2.3统计学方法采用SPSS24.0软件进行分析，计量资料不服从正态分布以M(P25，P7 s）描述，采用Spearman秩相关进行变量间的相关分析；基于Blom算法对非正态分布变量进行正态转换，然后进行多元线性逐步回归，采用Mplus8.0软件构建结构方程模型，参数估计采用极大似然法。检验水准一0.0 5。2结果2.1临床护士一般资料2 8 2 名临床护士中，女2 7 6名，男6 名；年龄2 152（33.2 3士5.9 5）岁；工作年限6个月至31年，平均32（2 8，36）年；大专10 名，本科250名，硕士及以上2 2 名；护士2 2 名，护师7 8 名，主管护师17 2 名，副主任护师及以上10 名；独生子女34名；本地户口19 0 名；未婚6 6 名，已婚2 0 9 名，离异7名；聘用形式为合同制2 40 名，正式编制42 名；急诊科18 名，ICU28名，内科6 9 名，外科40 名，妇科35护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期名，儿科56 名，其他36 名。2.2临床护士组织支持感、患者安全文化感知、用药环境感知及用药安全能力得分见表1。表1临床护士组织支持感、患者安全文化感知、用药环境感知及用药安全能力的得分（n=282）分,M(P25,P75)项目总分用药安全能力155.00(144.00,179.00)以患者为中心的用药管理38.0 0(36.0 0，45.0 0)改善用药安全问题33.00(32.00,40.00)影响因素的管理26.00(24.00,30.00)安全风险管理28.00(24.00,30.00)多学科协作能力16.00(16.00,20.00)护理职业责任12.00(12.00,15.00)用药环境感知145.00(128.00,155.00)制度及监管54.00(44.00,55.00)仪器设备19.00(16.00,20.00)环境15.00(12.00,15.00)相关人员28.00(25.00,31.00)护士33.00(28.00,35.00)患者安全文化感知107.00(96.00,118.00)团队氛围32.00(28.00,35.00.00)对工作的满意26.00(24.00,30.00)对压力的认知16.00(16.00,20.00)单位安全氛围18.00(16.00,20.00)对管理的感受13.00(12.00,15.00)组织支持感63.00(60.00,75.00)2.3临床护士组织支持感、患者安全文化感知、用药环境感知及用药安全能力的相关系数见表2。表2 组织支持感、患者安全文化感知、用药环境感知及用药安全能力的相关系数组织惠者安全用药环境项目支持感文化感知感知患者安全文化感知0.797用药环境感知0.679用药安全能力0.667注：均P0.05。2.4临床护士用药安全能力的回归分析将人口学变量、组织支持感总分、患者安全文化感知总分及用药环境感知总分作为自变量，以逐步引入-剔除法（人=0.0 5，出=0.10)进行多元线性回归分析，结果显示患者安全文化感知及组织支持感进入回归方程，见表3。表3临床护士用药安全能力的回归分析(n=282)变量P常量-4.8810.297患者安全文化感知0.0290.0060.441组织支持感0.0280.0080.292注：R=0.502,调整R=0.498;F=140.623,P0.001。2.5临床护士组织支持感、患者安全文化感知、用药环境感知与用药安全能力的关系模型基于Molloy的安全用药模型门并参照相关性分析及多元回归分析结果构建初始模型，删除无统计学意义的路径，根:61据修正指数对初始模型进行修正，最终形成患者安全文化感知和用药环境感知在组织支持感与护士用药安全能力间的多重中介效应模型，见图1。修正后模型拟合结果显示：x/df=1.765，近似误差的均方根（R M SEA）=0.0 55，塔克-刘易斯指数（GFI）=0.985，比较拟合指数（CFI）=0.9 8 8，模型拟合达标。条目均分模型路径结果显示，患者安全文化感知、用药环境感4.31(4.00,4.97)4.22(4.00,5.00)4.13(4.00,5.00)4.33(4.00,5.00)4.67(4.00,5.00)4.00(4.00,5.00)4.00(4.00,5.00)4.53(4.00,4.84)4.91(4.00,5.00)4.75(4.00,5.00)5.00(4.00,5.00)4.00(3.57,4.43)4.71(4.00,5.00)4.46(4.00,4.92)4.57(4.00,5.00)4.33(4.00,5.00)4.00(4.00,5.00)4.50(4,00,5.00)4.33(4.00,5.00)4.20(4.00,5.00)1.0000.7650.716SEt-16.4380.0015.2210.0013.4610.001知对临床护士用药安全能力存在直接正向影响（=0.583、0.47 7,均P0.001)。通过Bootstrap法进行中介效应检验，对原始数据随机抽取50 0 0 次。结果显示，组织支持感患者安全文化感知用药环境感知用药安全能力（9 5%CI：0.0 8 50.18 4）、组织支持感患者安全文化感知用药安全能力（9 5%CI：0.1970.58 8）的间接效应显著，间接效应值分别为0.129、0.39 4(均P0.001)。组织支持感0.676图1临床护士组织支持感、患者安全文化感知、用药环境感知与用药安全能力的关系模型3讨论3.1临床护士的用药安全能力现状本研究结果显1.000示，临床护士用药安全能力量表总分为155.0 0 分，与0.609量表选项中间值的10 8.0 0 分相比，处于中等偏上水平，高于韩国学者Kim等 15 的调查结果（145分），可能是与他们研究中新入职护士占比较高有关。调查数据显示，新人职护士的用药错误发生率较高 16 ，更易在用药管理过程中产生不安全或不规范行为，这可能与新入职护士用药操作流程不够熟练，应对复杂护理情景的临床经验不足，并且较易受护理中断事件干扰有关。因此，护理管理者应重点关注新入职护士的用药安全能力，对其进行安全用药相关知识及操作的培训，以弥补新人职护士专业知识欠缺和应变能力差等用药管理问题。本研究结果显示，临床护士用药安全能力量表得分最高的维度为安全风险管理维度，得分最低的维度为多学科协作能力维度及护理职业责任维度，与Kim等 15 研究结果一致。究其原因，我国目前在应用多学科协作促进用药安全方面仍存在诸多问题，临床护士与各学科专业人员间缺乏有效的沟通联络渠道，护士的多学科协作意识不强 17，同时护士未能定期评估自已的用药安全知识以及定期接受用药安全培训。为此，护理管理者应积极组织以专科Y0.264用药环境感知0.399惠者安全文化感知10.5420.4770.583用药安全能力0.474?62护士为主导的多学科协作用药安全研讨会，促进临床护士与其他学科专业人员的沟通交流，重视对临床护士的用药安全知识与技能进行定期的评估与培训。3.2患者安全文化感知与用药环境感知对临床护士用药安全能力的直接效应本研究路径分析结果显示，患者安全文化感知对临床护士用药安全能力具有直接正性效应，说明护士感知到的高水平患者安全文化有利于其用药安全能力的提升。究其原因，良好的患者安全文化感知反映了护士认同医院或科室对营造患者安全文化所作的努力，树立无损于患者为先的用药管理理念，医院建立一种包容的安全文化，使得用药错误原因不再单纯地归答于护士个人，进而促使护士将用药错误视为改进实践与反思学习的机会 18 。用药环境感知对护士用药安全能力同样具有直接正性效应，与程杰等 5的研究结果一致，表明良好的用药环境有利于临床护士增进其用药安全能力。究其原因，不同医院的用药环境（如仪器设备、温度等物理环境以及规章制度、管理、患者及医生因素等人文环境)存在其特殊性，因此护士的用药安全技能很难通过规范化的书本知识来获得有效提升，这就需要护士在用药实践中不断总结与摸索用药经验。护理人员对用药环境中风险因素（如电子处方出错、患者未遵医嘱用药、医嘱的准确性以及给药环节发生的护理中断事件)的敏锐感知有助于及时避免这些隐患和薄弱环节对其安全用药的影响，进而形成适应其所处用药环境的用药安全能力。这提示管理者应重视对医院及科室患者安全氛围的营造，建立“针对系统十非惩罚性环境”的不良事件管理体系 19 ，引导护士从用药失误经验中反思学习；此外应通过定期开展科室研讨会促进护士对其所处用药环境的感知，鼓励医护人员间就安全用药经验进行交流学习，以熟知用药环境中可能的风险因素以及应对方法，提升安全用药技能。3.3组织支持感对临床护士用药安全能力的间接效应本研究路径分析结果显示，组织支持感对护士用药安全能力存在显著影响的路径有2 条，分别为：组织支持感患者安全文化感知用药环境感知用药安全能力，以及组织支持感患者安全文化感知用药安全能力。该结果表明，组织支持感主要借助患者安全文化感知以及用药环境感知对护士用药安全能力产生推动作用，进一步拓展了安全用药模型。研究表明，具有高水平组织支持感的护士会感受到组织对自已幸福感的关注，能够充分发挥主观能动性，工作自我效能感更高 2 0 ，同时更易与领导者和同事之间建立紧密的情感纽带 2 11，这会推动护士将组织所倡导的患者安全理念和价值观内化，将患者安全作为用药管理工作的首要准则，采取积极态度和行为审视与适应当下的用药环境，主动反思并克服影响用药安全的环境因素，如对患者和家属进行药物教育，以减少患者未遵医Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14嘱用药或依从性差问题，利用患者家属的非正式床边谈话帮助其在患者服药期间确认用药细节，通过有效的医护沟通解决错误医嘱、医嘱频繁更改等问题，进而使自身用药安全能力在高水平组织支持感的实践环境中不断得到提升。这提示管理者应重视给予护士个人精神和物质上的支持，采取一系列措施让护士感受到组织对其工作的关注与重视，充分尊重与满足护士的心理与情感需求，营造和谐安全的文化氛围以及支持性的用药环境，以激发护士主动反思与改进用药管理技能，提高用药安全能力。4结论本研究结果显示，临床护士的用药安全能力处于中等偏上水平，仍有待进一步提升。结构方程模型证实，组织支持感主要通过患者安全文化感知及用药环境感知间接影响护士的用药安全能力。因此，医院及护理管理者应重视组织层面对临床护士的精神和物质支持，营造和谐安全的文化氛围以及支持性的用药环境，以激发护士主动反思与改进安全用药技能。本研究仅选取郑州市2 所三甲医院的临床护士，样本的代表性有局限性，未来应进行多中心大样本的研究设计，以验证组织支持感与临床护士用药安全能力间的关系模式。此外，本研究仅纳人了少数变量，仍存在其他潜在变量直接或间接影响临床护士的用药安全能力，后续研究可进一步纳入批判性思维倾向、自我效能感等变量，以完善临床护士用药安全能力的影响因素模型。参考文献：i Donaldson L J,Kelley E T,Dhingra-Kumar N,et al.Medication without harm:WHOs third global patientsafety challengeJ.Lancet,2017,389（10 0 8 0):16 8 0-1681.2 Di Simone E,Giannetta N,Spada E,et al.Prevention ofmedication errors during intravenous drug administra-tion in intensive care units:a literature reviewJJ.Recen-ti Prog Med,2018,109(2):103-107.3Anugrahini C,Hariyati R T S.Nurses compliance aboutpatient safety in improving drug safety as 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