内镜下唾液腺切除术式的变迁与趋势——从内镜辅助到完全内镜.pdf

2023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology内镜下唾液腺切除术式的变迁与趋势从内镜辅助到完全内镜朱桂全 李春洁口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科，成都 610041摘要 内镜外科在我国经历了30余年的快速发展，已经成为很多外科专业的主流术式。从首次报道至今，内镜在唾液腺切除术中的应用已有20余年。纵观内镜外科的总体发展历程，现阶段口腔颌面外科的内镜手术仍处于早期探索阶段，尚未得到成熟推广应用。得益于其他学科的引领和经验，口腔颌面外科的内镜技术有希望能够实现跨越式的发展。本文从内镜发展的总脉络出发，对内镜在唾液腺切除手术中的应用历史、现状与未来发展的趋势作一论述。关键词 内镜辅助；完全内镜；微创；腮腺；颌下腺中图分类号 R 782.05 文献标志码 A doi 10.7518/hxkq.2023.2023116Developments and trends of endoscopic salivary gland resection:from endoscope-assisted to full endoscopic Zhu Guiquan,Li Chunjie.(State Key Laboratory of Oral Diseases&National Clinical Research Center for Oral Diseases&Dept.of Head and Neck Oncology,West China Hospital of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041,China)Supported by:Exploration and R&D Interdisciplinary Innovation Project of West China Hospital of Stomatology,Sichuan University(RD-03-202309);Application Basic Research Project of Science and Technology Department of Sichuan Province(2021YJ0129);Key R&D Project of Sichuan Provincial Science and Technology Plan Project(2021YFS0217);University Enterprise Joint Research and Development Project of Sichuan University(22H1223).Correspondence:Li Chunjie,E-mail:.Abstract More than 30 years of rapid development of endoscopic surgery has led to the mainstreaming of this procedure in many surgical departments in China.Since the first report on endoscopy,it has been used in salivary gland resection for more than 20 years.The overall development of endoscopic surgery indicates that its use in oral and maxillofacial surgery is still in the early exploration stage;it has not yet been maturely developed or applied.Owing to the advancement of other disciplines and corresponding widening experiences in those fields,the development of endoscopic technology in oral and maxillofacial surgery will likely achieve a leapfrogging.Learning from the general development pattern of endoscopy,this research explores the application history,current situation,and future direction of the application of endoscopy in salivary gland surgery.Key words endoscope-assisted;full endoscopic;minimally invasive;parotid gland;submandibular gland自 20 世纪 80 年代“微创外科”的理念提出后，以内镜（endoscopy）为代表的微创外科技术得到了快速发展。现在，完全内镜手术（full-endoscopic surgery）在普外科、胸外科、耳鼻咽喉科等外科专业中已成为主流方式。但在口腔颌面外科领域，尽管20世纪80年代就已经引入了颞下颌关节镜技术，但随后的数十年，口腔颌面外科的开放科学（资源服务）标识码（OSID）收稿日期 2023-04-16；修回日期 2023-05-12基金项目 四川大学华西口腔医院探索与研发项目交叉学科创新项目（RD-03-202309）；四川省科技厅应用基础研究项目（2021YJ-0129）；四川省科技计划项目重点研发项目（2021YFS0217）；四川大学校企联合研发项目（22H1223）作者简介 朱桂全，研究员，博士，E-mail：通信作者 李春洁，教授，博士，E-mail：3772023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology内镜技术应用较为迟缓，尚处于探索阶段。纵观内镜在整个外科的应用史，不难发现内镜的任何一次新的应用都不是一帆风顺的，而是经历了复杂的探索、改良、成熟、提高的发展历程。在探索阶段，主要的关注点是如何提升安全性、缩短手术时间、优化手术入路、简化操作流程、减少并发症等；改良阶段则是对已经形成的术式进行改良，进一步提升安全性，扩大适应证，突显内镜手术优势；在成熟阶段，内镜技术能够被大多数临床医生掌握，能够在各级别的医疗机构开展，大量的真实世界数据证实内镜技术的应用能够给患者带来获益；在提高阶段，更微创、更安全的术式被提出，如通过机器人的辅助进一步拓宽内镜手术适应证。如果将口腔颌面部内镜技术的发展放在内镜外科发展脉络中，可以看出，口腔颌面部的内镜技术仍处于第一个阶段，即探索阶段。这一阶段的特点包括：1）适应证存在争论，某些疾病的手术有无必要采用内镜存在相当大的争议。因为探索阶段内镜技术尚不成熟，手术耗时长，操作难度大，专用设备器械多，更多的外科医师倾向选择传统成熟的技术。2）术式多样。在某一种成熟术式得到广泛接受前，有很多术式或解决方案并存，各有优势和弊端。3）手术时间长。对同一操作者而言，内镜下完成同一种手术所耗费的时间一定比传统开放手术要长，但是随着熟练程度的增加，这种时间差距会逐渐缩短。4）新的并发症出现。处在探索阶段的内镜手术与成熟的传统手术相比，可能会出现一些新的并发症，这是很多医生对内镜手术持怀疑或观望态度的原因之一。5）发展不均衡。内镜手术在各医疗机构或地区的开展情况各不相同，有的尚未开展，有的已经进入到改良阶段甚至成熟阶段。在探索阶段，最重要的是术式的摸索，而术式的核心是入路。本文将对内镜在下颌下腺和腮腺手术中入路与术式的变迁与趋势作一论述。在此之前，首先回顾一下内镜甲状腺手术入路和术式的变迁，因为甲状腺与下颌下腺、腮腺相似，处于暴露区域，有隐蔽切口的需求；并且无自然腔隙，需要人工建腔；更重要的是内镜甲状腺手术已经得到较好的推广，技术相对成熟，对下颌下腺和腮腺手术的内镜手术开展有很大的借鉴参考价值。由于甲状腺患者中女性患者占据了75%以上，女性对瘢痕的抗拒和对美观效果的追求，很大程度上促进了最近20年内镜甲状腺切除手术的快速发展。大体上内镜甲状腺手术先后经历了两个发展阶段。阶段一：缩小切口入路、内镜辅助阶段。Miccoli等1于1999年提出腔镜辅助微创甲状腺切除术（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT），采用的手术入路是将传统开放手术切口缩小，在内镜辅助下进行直视操作。内镜辅助可以照亮一些视野死角，便于操作，从而使得手术更加安全、简便，更加彻底地清扫淋巴结组织，同时可以减少切口的长度，提升了美观性。阶段二：转移切口入路、完全内镜手术阶段。这个阶段采用的手术入路多种多样，出现了经口、经腋窝、经胸乳、经耳后等多种入路，全程内镜下完成手术。颈外切口入路实现了切口的转移，实现了美观的改善。建腔方式上，有CO2充气建腔和免充气建腔两种方式，其中免充气建腔的方式由于在安全性上的优势，成为目前内镜甲状腺手术主流的建腔方式。实际上，由于更加微创和安全，单孔免充气的内镜术式正逐渐成为目前腹腔镜外科、胸腔镜外科、乳腺外科等学科共同的发展方向。下面笔者将分别阐述内镜辅助的腮腺和下颌下腺手术入路的发展和现状。1 内镜辅助的腮腺切除手术1.1 缩小切口入路、内镜辅助2000年，Lin等2首次报道了16例内镜辅助的腮腺切除术。传统的“S”形切口被缩短，切口从颧弓下缘起始，经耳前绕耳垂下转向并止于下颌角，不向颌下延长切口，切口长度缩短至平均6.9 cm，提升了美观效果。在内镜的放大和照明下，面神经更易辨认和解剖。2004年高力等3报道的26例内镜辅助的腮腺部分切除术也采用了类似的切口，但切口进一步缩短至平均4.5 cm。手术切口起自耳屏上前皱褶过耳屏缘和耳垂前沟，止于耳垂根，在耳垂遮盖范围内继续往后下弧形弯曲延长切口。上述2篇报道所采用的入路实际上是保留了传统“S”形切口的耳前和耳后部分，摒弃了颌下部分的切口。2008年，张彬等4报道了15例内镜辅助的腮腺部分切除术。与林幸道和高力等采用的入路不同，张彬等则是保留了传统“S”形切口的下半段。在此前1年，Chen等5报道了采用颅耳沟入路的内镜辅助的腮腺部分切除。切口位于耳后，隐蔽性和美观性较好。颅耳沟入路的内镜辅助腮腺部分切除术随后多次被报道6-9，成为内镜辅助腮腺部分切除的主流入路。甚至在2023378第4期朱桂全，等：内镜下唾液腺切除术式的变迁与趋势从内镜辅助到完全内镜年发表的一篇临床研究10，仍采用了经颅耳沟入路完成了内镜辅助的腮腺部分切除术。这一入路的优势是隐蔽性很好，面神经总干的显露与解剖比较直接。但是暴露范围有限，仅适用于腮腺后下极的体积较小的肿瘤切除。在此入路的基础上，有学者11将颅耳沟切口进行了延长，在上端切口转折向发际线延长切口，形成一个倒“V”字型切口。切口的延长，能够显露更大的范围，理论上可以扩大适应证。这一切口入路本质上也是开放手术切口（Face-lift切口）的缩短，与前面讨论的切口入路类似，内镜的作用都是辅助照明和放大，手术器械和操作方式与传统术式无异。2016年Woo等12报道了18例经耳后发际入路的内镜辅助腮腺肿瘤包膜外切除术。该研究严格筛选了适应证，即位于腮腺后下极的肿瘤，且大部分为腺淋巴瘤，可沿包膜摘除，少部分为多形性腺瘤，行包膜外切除。这些病例均未行主动的面神经解剖。该研究采用的术式仍为内镜辅助，而不是完全内镜手术，这决定了该术式的适应证仅限于位于腮腺后下极的良性肿瘤。对照内镜甲状腺手术入路的两个阶段，上述文献报道的内镜腮腺手术入路尚处于第一个阶段，即：缩小的常规切口入路、内镜辅助阶段。这一阶段采取的策略是将传统的切口缩短，内镜发挥的是照明和放大作用，这为面神经的显露和辨认提供了便利；同时缩短了切口，将切口设计在如颅耳沟、耳屏缘这些隐蔽区域，改善了术后美观效果。也正因为切口缩短，该内镜辅助手术仅适用于体积较小的、位置临近切口的良性肿瘤。这一阶段非常重要的特征是即使不使用内镜，在良好照明下也可以在肉眼下完成手术，因此常有学者对内镜使用的必要性提出异议。1.2 转移切口入路、完全内镜手术单孔免充气的完全内镜手术是目前内镜外科手术共同的发展方向和热点，受此启示，笔者团队自2021年4月至今开展了160余例完全内镜下的腮腺手术，除最开始的切皮和直视下翻瓣外，手术全程注视显示屏，采用团队研发的专用建腔器械建立术腔，利用枪式内镜器械、超声刀能量器械进行操作。完全内镜下完成的腮腺手术包括了肿瘤包膜外切除、浅叶切除、腮腺全切等腮腺常见术式。入路包括耳后发际单切口入路（图1A）、颞部切口+耳屏缘小切口入路（图1B）、颞部+耳屏+耳垂后“三切口”入路（图1C）、颅耳沟单切口入路（图1D）等多种入路方式。入路的选择取决于肿瘤大小、所在部位和性质。大多数病例采用了耳后发际入路，实践证明经耳后发际的单切口入路能够开展完全内镜下的腮腺所有术式，包括腮腺全叶切除。但在一些特殊情形下，颞部增加一个5 mm的辅助切口（PLUS切口）可以显著提高耳后发际入路的操作效率、缩短手术时间。笔者将这一术式命名为：单切口PLUS入路完全内镜腮腺切除术（图2），对这一术式的详细操作流程归纳为“七步骤”13，其中对内镜下如何显露和解剖面神经总干进行了详细的阐述。对最开始施行完全内镜腮腺切除手术的操作者而言，按照“七步骤”的程序，采用单切口PLUS的入路能够在完全内镜下完成腮腺手术和面神经的解剖。但随着操作熟练程度逐渐增加，PLUS小切口最终会被放弃，从而实现单孔免充气完全内镜腮腺手术。肿瘤切除的安全边界和面神经保护是腮腺手术最重要的两个关注点。对于体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤，可采用包膜外切除，即将肿瘤包膜外1 cm范围内的正常腺体连同肿瘤一并切除，不主动解剖面神经。对于体积较大的腮腺浅叶肿瘤，则需要行主动面神经解剖的腮腺浅叶（部分）切除。肿瘤位置与体积信息需要根据术前影像作出初步判断，预先制定是否行主动的面神经解剖。完全内镜下的操作往往无法对肿瘤进行触诊，无法获得开放手术直接的触感，这增加了完全内镜下的包膜外切除的困难。术前利用超声在体表对肿瘤边界描记有助于术中对肿瘤部位的判定。对于体积很小的肿瘤，可皮下注射亚甲蓝进行标记。内镜下的面神经解剖是难点之一，尤其是面神经总干的定位。面神经总干在乳突尖上方1 cm处出茎乳孔，全内镜下的腮腺手术一般需要借助于面神经监测仪进行面神经的辅助定位和实时监测。一旦面神经总干显露后，顺行法解剖面神经则显得相对简单。因为器械经耳后发际进入术腔与面神经走形一致，可以较为方便地进行面神经的解剖。配合内镜的放大作用，完全内镜下的面神经功能一般能得到很好的保护。除了耳后发际单切口入路或单切口PLUS入路外，笔者采用的颞部+耳屏缘小切口入路都在完全内镜下完成手术，该入路对位于腮腺前份和上份肿瘤的包膜外切除具有一定的优势。因为与耳后发际入路相比，手术进路更近，建腔范围更小，手术更加微创；但适应证相对局限，位于腮腺下极、后份的肿瘤则不宜采用。从适应证角度来说，3792023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology对肿瘤长径在 4 cm 以内的腮腺良性和恶性肿瘤，根据肿瘤所在部位，酌情选择耳后发际入路或颞部+耳屏缘小切口入路都能实现完全内镜下的切除。这些新的尝试，将内镜下的腮腺切除从内镜辅助阶段推向完全内镜阶段，且手术入路和术式契合了目前内镜手术发展的总体趋势；更重要的是，完全内镜手术给患者带来更加微创和美观的治疗效果，具有广泛的应用前景。2 内镜辅助的下颌下腺切除手术2.1 经口黏膜入路、内镜辅助手术2001年Guerrissi等14、刘楠等15分别报道了经口入路内镜辅助的下颌下腺切除术。这一入路随后仅有数例的病例报道16，未能得到很好的推广应用。这一术式的优点在于皮肤完全无切口，美观效果较好，但操作空间狭小，显露欠佳，操作困难。直视下经口入路很早就被提出，因为直视下的经口入路下颌下腺切除的难点在于下颌下腺后1/3的处理，该处血供丰富，一旦操作不慎将引起面动脉或面前静脉破裂，出血控制极其困难17。而内镜的采用并未解决直视下的经口下颌下腺切除术所面临的瓶颈。在有限的术腔内还放入内窥镜，与手术器械产生互相干扰，进一步增加手术困难。因此经口入路的内镜辅助的下颌下腺切除未能成为适宜技术得以推广。A：耳后发际单切口入路；B：颞部切口+耳屏缘小切口入路；C：颞部+耳屏+耳垂后“三切口”入路；D：颅耳沟单切口入路。蓝绿色线条为切口线，圆圈处为肿物所在位置，淡蓝色箭头所示为面神经，橙色箭头所示为耳大神经，绿色箭头所示为术后瘢痕所在位置。图 1 完全内镜下腮腺切除术采用的入路Fig 1 The approach used for full endoscopic parotidectomy380第4期朱桂全，等：内镜下唾液腺切除术式的变迁与趋势从内镜辅助到完全内镜2.2 经皮切口入路、内镜辅助手术缩小的常规切口入路，内镜辅助的下颌下腺切除最早报道于2003年，Komatsuzaki等18将传统下颌下腺切口缩短至2 cm左右，在内镜辅助下完成了4例下颌下腺切除术。高力等19最早报道采用2 cm的颌下切口，在内镜辅助下完成6例下颌下腺切除。缩小的颌下切口入路随后逐渐成为内镜辅助的下颌下腺切除的主流入路，得到了较多报道20-22。这一入路的优势在于内镜的视野与传统术式一致，操作方式和步骤与传统术式相同。但是，这一入路切口仍然在皮肤暴露区域。于是，经颅耳沟转向发际线的倒“V”字形切口入路被应用在内镜辅助的下颌下腺切除术中23。这一切口入路也被用在机器人辅助的下颌下腺切除24。这一入路的优势是切口隐蔽，但切口过长，平均12.2 cm，翻瓣范围过大，创伤远大于传统开放手术。不管是常规切口的缩短还是转移的扩大切口，内镜辅助术式最大的争议在于手术可以在直视下完成，内镜使用是否有必要。2.3 转移皮肤切口入路、完全内镜手术近年来，随着完全内镜外科技术在各学科得到了快速发展，完全内镜下的下颌下腺切除手术得到了越来越多的关注。谭孟婷25将内镜甲状腺手术的胸壁“三切口”入路进行了扩展，继续向上颈部延伸达到颌下，利用CO2充气建腔，在完全内镜下完成下颌下腺切除。手术切口从颌下区转移到胸壁，一定程度上改善了美观效果。但该术式建腔的范围很宽，手术创伤较大；且CO2充气建腔的方式有皮下气肿和气体栓塞的风险。另一个切口入路同样从内镜甲状腺手术扩展而来，即经腋窝入路免充气建腔的完全内镜下颌下腺切除26。免充气建腔更加安全，减少了充CO2带来的潜在并发症和风险，且切口相对胸壁入路更加隐蔽；但这一入路同样行程长，建腔范围大。Woo等27报道了一种耳后发际入路的免充气建腔下颌下腺切除术，平均切口长度5 cm，这一术式建腔范围更小，操作更为简单，创伤更小。术后患者的美观效果显著优于传统开放下颌下腺手术，尽管这一术式现在仍不能称之为微创手术，但在美观与创伤之间达到了一定的平衡。近2年笔者开展了50余例经耳后发际切口入路、免充气建腔的完全内镜下的下颌下腺切除（图3），实践证明这一入路能够很方便地完成完全内镜下的下颌下腺切除术；术中能够很好地保护面神经下颌缘支和舌神经。术后最明显的并发症是耳下区的麻木，但由于耳大神经不会被切断，A：全麻插管后，妥善黏贴面神经监测电极（绿色箭头）；B：耳后发际线处设计45 cm切口作为主入路，颞部发际内行0.5 cm小切口（PLUS），圆圈为肿物所在部位；C：器械经主入路与PLUS切口的方式，抓钳或吸引器，内镜，超声刀或其他能量器械，辅助抓钳，建腔拉钩；D：术中镜下视野，PLUS辅助切口处的抓持器械（绿色箭头）可协助暴露，面神经（淡蓝色箭头）显露良好；E：肿瘤切除后面神经（淡蓝色箭头）和耳大神经（绿色箭头）保存完好；F：术后3个月随访，切口被头发阻挡不可见，面神经功能完好。图 2 单切口PLUS入路完全内镜下腮腺切除术Fig 2 Full endoscopic parotidectomy using single incision PLUS approach3812023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology术后皮肤麻木大多在半年内恢复，无其他显著的并发症发生。在最初的病例中，对舌神经和下颌下腺导管的显露是手术难点，因位于下颌舌骨肌深面，镜下显露相对困难。笔者利用神经单钩从颏下区穿刺进入术腔，将下颌舌骨肌向前方适当牵拉，此法可帮助显露舌神经和下颌下腺导管，突破完全内镜下手术操作的瓶颈。神经单钩的穿刺仅在皮肤留下一极小的针眼，不会遗留较明显的瘢痕。当操作逐渐成熟后，逐步放弃了神经单钩的穿刺辅助牵拉，45 cm长的耳后发际单切口即可顺利完成手术。一般情况下手术可在1 h内完成，且术中几乎无出血，为患者带来美观效果的同时，相比其他内镜手术入路更加微创，符合目前内镜技术的总体趋势。因此，这一术式有望成为下颌下腺微创外科的新适宜技术在未来的几年得到推广。但是，与常规手术相比，建腔范围依然较大，未来在“真微创”手术方面需要更多的创新和探索。3 总结与展望口腔颌面外科无法脱离微创外科发展的总体趋势，内镜作为微创外科重要的工具，在口腔颌面外科具有巨大的应用潜力。耳后发际切口（加或不加辅助小切口）为完全内镜下腮腺和下颌下腺的切除提供了良好的入路，基本具备了推广应用价值。然而，完全内镜在口腔颌面外科的应用尚处探索阶段，无论是手术器械还是手术方式，都需要针对性地进行探索和改良。器械方面，在常规腔镜器械的基础上，开发出颌面部专用器械或内镜系统将有助于术式的进一步发展；手术方面，优化入路、规范操作、完善流程、健全培训将是未来内镜技术在口腔颌面外科发展的重要内容。可喜的是越来越多的口腔颌面外科医生开始A：面神经下颌缘支（浅蓝色箭头）的显露与面动、静脉（绿色箭头）远心端结扎；B：面动脉近心端（绿色箭头）结扎；C：舌神经（绿色箭头）的显露，淡蓝色箭头所示为下颌舌骨肌；D：颌下腺导管（绿色箭头）的结扎，淡蓝色箭头所示为二腹肌；E：切口和翻瓣范围；F：术后3个月随访，绿色箭头所示为切口位置。图 3 完全内镜下颌下腺切除的入路与简要步骤Fig 3 The approach and brief steps of full endoscopic submandibular gland resection382第4期朱桂全，等：内镜下唾液腺切除术式的变迁与趋势从内镜辅助到完全内镜关注并致力于推动微创技术的发展，相信在未来数年，完全内镜技术的日趋成熟将为腮腺、下颌下腺肿瘤患者带来更加微创和美观的治疗效果。利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。参考文献1Miccoli P,Berti P,Conte M,et al.Minimally invasive surgery for thyroid small nodules:preliminary reportJ.J Endocrinol Invest,1999,22(11):849-851.2Lin SD,Tsai CC,Lai CS,et al.Endoscope-assisted parotidectomy for benign parotid tumorsJ.Ann Plast Surg,2000,45(3):269-273.3高力,邵雁,谢磊,等.隐蔽小切口内镜辅助下腮腺良性肿瘤切除术J.中华整形外科杂志,2004,20(4):290-293.Gao L,Shao Y,Xie L,et 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李彩）专家简介朱桂全，四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科副主任医师，研究员，硕士研究生导师，四川省学术和技术带头人后备人选。四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科副主任。任中华口腔医学会口腔颌面头颈肿瘤专业委员会委员，中国医师协会显微外科医师分会数字与智能显微外科学组委员，四川省抗癌协会头颈外科专业委员会委员，四川省医学会口腔医学专业委员会委员，四川省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员等；主持国家自然科学基金项目4项、省部级项目3项；以第一/通讯作者发表学术论文30余篇，他引1 500余次