颅脑疾病病人的护理_外科护理学教案.doc

【教学目的与要求】
1、了解颅内压增高的病因。
2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。
3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。
4、了解颅脑损伤的分类。
5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。
6、掌握颅脑损伤的护理措施。
【教学过程与内容】
颅脑疾病病人的护理
第一节 颅内压增高
一、概述
㈠概念
颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。
脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。
㈡正常值
颅内压正常值在成人为70—200mmHg，儿童为50—100mmHg。
颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O，可导致脑疝。
㈢病理生理
㈣类型
1、根据病因不同
⑴弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起
如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水
⑵局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起
如：颅内肿瘤
2、病变发展快慢
⑴急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血
⑵亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤
⑶慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤
二、护理评估
㈠健康史
颅内压增高的原因
1、颅内容物体积增加
⑴脑体积增加
⑵脑脊液增多
⑶脑血流量增多
⑷颅内占位性病变
2、颅腔容积缩减
⑴先天性畸形
⑵大片凹陷性骨折
㈡身心状况
1、头痛：最早最主要的症状
原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致
在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部
2、呕吐
呈喷射状
3、视神经乳头水肿
因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起
头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”
4、意识障碍
⑴急性病人：进行性意识障碍
⑵慢性病人：神志淡漠、反应迟钝
5、生命体征变化：Cushing（库欣）综合征
多见于急性颅内压增高
颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡
6、脑疝
⑴定义
脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化
⑵常见类型
小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
⑶小脑幕切迹疝临床表现
①颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐
②进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷
③瞳孔改变
先是患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝；接着患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜；最后双侧瞳孔散大，光反应消失
④运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直
⑤生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡
⑷枕骨大孔疝临床表现
病情变化快
剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停
㈢诊断检查
1、头颅X线摄片
2、无损伤性脑成像检查
3、脑造影检查
4、腰椎穿刺
颅内压增高症状和体征明显的患者禁用
三、护理诊断
⑴潜在的并发症 脑疝
⑵清理呼吸道无效 与意识障碍有关
⑶有误吸的危险 与吞咽困难、意识障碍有关
⑷疼痛 与颅内压增高有关
⑸有体液不足的危险 与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关
⑹营养失调 与频繁呕吐、长期不能进食等有关
⑺有外伤的危险 与意识障碍有关
⑻便秘 与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关
⑼排尿异常 与意识障碍较深致排尿反射障碍有关
⑽排便失禁 与意识障碍较深致排便不能自主有关
⑾思维过程改变 与颅内压增高有关
四、护理措施
㈠治疗原则
1、去除原发病因
2、对原因不明或一时不能解除者
⑴控制脑水肿，采用脱水治疗
⑵激素应用
⑶冬眠低温治疗
⑷巴比妥类药物治疗
⑸过度换气
⑹脑室引流
㈡具体护理措施
1、密切观察病情变化
⑴意识状态
意识障碍分级法：意识状态分五级
格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法：最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分
⑵瞳孔观察
⑶生命体征变化
⑷头痛、呕吐及视力障碍
⑸肢体活动和癫痫发作情况
⑹颅内压监测
2、防止呼吸道梗阻
3、体位
床头抬高15o—30o的斜坡卧位
4、控制液体入量
成人每日输液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml
5、控制高热
⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂
⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温
⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合
⑷停止冬眠疗法，应先停物理降温，再停冬眠药物
6、维持营养
7、肢体活动障碍的护理
8、症状护理
9、注意心理护理
10、协助病人做好各项检查
11、脑疝的急救与护理
⑴立即脱水治疗
快速静脉输入20%甘露醇250ml（15—20分钟内输入）
⑵保持呼吸通畅，给氧
⑶可急症行手术治疗
12、脑室引流的护理
⑴引流管护理原则
⑵引流袋放置位置、引流速度，日引流量要注意
⑶引流一般不超过5—7天，开颅手术后不超过3—4天
⑷拔管要求
第二节 颅脑损伤
一、头皮损伤
㈠概述
1、头皮解剖
头皮可分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层，其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密，不易分离，帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松，较易分离
2、分类
⑴头皮血肿
①皮下血肿
②帽状腱膜下血肿
③骨膜下血肿
⑵头皮裂伤
⑶头皮撕脱伤
㈡护理评估
1、健康史
原因：钝器伤、锐器伤或机械力牵扯
2、身心状况
⑴头皮血肿
①皮下血肿：常见于产伤或碰伤
②帽状腱膜下血肿：头部受到斜向暴力
③骨膜下血肿：颅骨骨折
⑵头皮裂伤
⑶头皮撕脱伤
3、诊断检查
㈢护理诊断
1、潜在并发症
休克
2、组织完整性受损 与损伤有关
3、有感染的危险
与积血、头皮完整性破坏有关
4、疼痛 与损伤有关
5、恐惧 与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关
㈣护理措施
1、头皮血肿
⑴较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷
⑵较大血肿，加压包扎，一般不穿刺抽吸血肿液
2、头皮裂伤
局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合
3、头皮撕脱伤
加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取6—8小时内手术
二、颅骨骨折
㈠概述
颅骨骨折的类型
1、按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折
2、按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折
3、按骨折是否与外界相通分开放性骨折和闭合性骨折
㈡护理评估
1、健康史：骨折的原因：直接暴力和间接暴力引起
2、身心状况
⑴颅盖骨折
①线性骨折（发生率最高）：局部压痛肿胀
②凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区
⑵颅底骨折

3、诊断检查
头颅X线摄片：颅盖骨折可确诊
颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断
㈢护理诊断
1、潜在并发症
颅内压增高、颅内出血、颅内感染
2、疼痛 与损伤有关
3、感知改变 与颅神经损伤有关
4、恐惧 与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关
㈣护理措施
脑脊液漏的护理
护理重点：一抗二要三避免四禁
1、一抗：应用抗生素预防感染
2、二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁
3、三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽
4、四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿
三、脑损伤
㈠概述
1、概念
脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤
2、脑损伤的分类
⑴脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤和闭合性脑损伤
⑵脑损伤病理改变的先后
①原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤
②继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变
3、颅内血肿分类
⑴依血肿的来源和部位
①硬脑膜外血肿
②硬脑膜下血肿
③脑内血肿
⑵依时间
①急性颅内血肿：3天以内发生
②亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生
③慢性颅内血肿：超过3周
4、脑损伤的机制
⑴直接损伤
①加速性损伤
②减速性损伤
③挤压伤
⑵间接损伤
①传递性损伤
②挥鞭性损伤
③特殊方式损伤
⑶旋转损伤
㈡护理评估
1、健康史
⑴开放性脑损伤：锐器伤或火器伤直接造成
⑵闭合性脑损伤：钝性暴力或间接暴力
2、身心状况
⑴脑震荡
脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱
临床表现：
①立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟
②逆行性遗忘
③神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现
⑵脑挫裂伤
临床表现：
①意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟
②头痛与恶心呕吐
③局灶症状与体征
④颅内压增高与脑疝
⑶颅内血肿
①硬脑膜外血肿
a.原发性脑损伤较轻
先昏迷，后清醒，最后又昏迷，即出现“中间清醒期”
b.原发性脑损伤较重
无“中间清醒期”
c.原发性脑损伤很轻或无
早期无意识障碍
②硬脑膜下血肿
a.急性：无“中间清醒期”，急性颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快
b.慢性：有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚
3、诊断检查
⑴脑脊液检查
⑵头颅X线摄片
⑶CT扫描
硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影
硬膜外血肿：新月形或半月形密度增高影
⑷颅脑超声波
⑸脑血管造影
㈢护理诊断
1、潜在并发症
脑疝、出血
2、清理呼吸道无效 与意识水平降低有关
3、有误吸的危险 与反射活动降低有关
4、体温调节无效 与脑干受损有关
5、低效性呼吸型态 与严重脑挫裂伤或脑干损伤有关
6、有感染的危险 与损伤、手术和脑室引流有关
7、有体液不足的危险 与呕吐、高热、高渗利尿剂应用、尿崩症和不能正常进食等有关
8、营养失调 与呕吐、长期不能正常进食有关
9、疼痛 与颅内压增高和手术切口有关
10、有外伤的危险 与癫痫抽搐、躁动、感觉障碍等有关
11、排尿异常 与排尿反射障碍有关
12、便秘 与大量、长期应用高渗利尿剂及卧床有关
13、语言沟通障碍 与语言中枢受损有关
㈣护理措施
1、治疗原则
⑴开放性脑损伤：清创缝合术
⑵闭合性脑损伤：手术治疗颅内压增高和脑疝
2、具体护理措施
⑴保持呼吸道通畅
⑵病情观察
①意识状态的观察
②生命体征的观察
③瞳孔的观察
④神经系统体征
⑶颅内压的监测
⑷体位
⑸控制脑水肿
⑹防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调
⑺预防感染
⑻营养支持
⑼对症护理与并发症处理
①排尿异常
②躁动的护理
③便秘
④高热的处理
⑤五官及皮肤护理
⑥外伤性癫痫
⑦消化道出血的护理
⑧外伤性尿崩症的护理
⑽手术前后的护理
术后并发症的观察和护理
①出血
②感染
③中枢性高热
④尿崩症
⑤胃出血
⑥顽固性呃逆
⑦癫痫发作
⑾健康教育
【课堂小结】
通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好颅内压增高病人的诊断、主要护理措施以及头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤病人的诊断和主要护理措施。
【课后练习】
1、什么是颅内压增高？简述其主要的身心状况改变。
2、简述颅内压增高的护理措施。
3、简述颅底骨折的身心状况。
4、简述脑脊液漏的主要护理措施。
5、简述脑震荡及脑挫裂伤的身心状况。