《工伤认定申请表》填写范例.doc

4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：

工 伤 认 定 申 请 表

（单位申请时）/（个人申请时）
申请人：中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市××镇××街×号
邮政编码：5284××
联系电话：88×××××
填表日期：2005年×月×日

劳动和社会保障部 制
职工姓名
黄××
性别
男
出生年月日
1980年1月2日
身份证号码
４４２０００××××
工作单位
中山市××制品有限公司
联系电话
８８××××
职工、工种或工作岗位
××工
参加工作
时 间
1997年1月
申请工伤或视同工伤
申请工伤
事故时间
2005年1月20日xx时xx分左右
诊断时间
2005年1月20日
伤害部位或疾病名称
右手食指
接触职业病
危害时间

接触职业病
危害岗位

职业病名称

家庭详细
地 址
湖南省常德市××村××组××号

受伤害经过简述（可附页）：

本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。

受伤害职工或亲属意见

本人同意申请工伤认定。

签字 黄××
年 月 日

用人单位意见：

所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。

法定代表人签字
印章
年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章
年 月 日

备注：

伤者已参加工伤保险

工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号
邮政编码：××××××
联系电话：88×××××

代收人姓名：张××
代收人身份证号码：××××××××××××××××××
联系电话： 13×××××××××
送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××
××××年 ×× 月 ×× 日