《药品经营许可证换证与GSP再认证申请表》.doc

填 报 说 明

1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证
申 请 表（附件表1）

企业名称：

隶属部门：

经营方式：

联系电话：

填报日期： 年 月 日

受理部门： 兰州市食品药品监督管理局

企 业 基 本 情 况（附件表2）
企业名称

隶属
单位

注册地址

企业
性质
法 人□
非法人□
开办
时间

仓库地址

经营
方式
零售连锁企业□ 零售连锁门店□
单体零售企业□ 农村零售企业□ 乙类非处方药零售企业□
联 系 人

联系电话

邮政编码

*许可证号

*GSP
证书编号

经营范围
（对拟经营范围在□内打√）
处方药和非处方药□
乙类非处方药□
中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□
企业人
员总数
总数
其中药学技术人员

执业
药师
从业
药师
（副）主任
药师
主管药师
药
师
药士
药学服务助理
中药验收调剂人员
其它

经营面积
（平方米）
营业场所（使用）面积
辅助用房面积
办公用房面积
生活区面积
仓库
面积
验收养护区域面积

计算机管理系统
是否联通互联网
主机型号及数量

与监管网络连接的其它设备

符合药品特性的设施设备

提供资料真实性
保证声明
被

我单位提供的资料真实、合法，若有不实，愿承担一切法律责任。

法定代表人（签字）： 被委托人（签字）：
行政审批事务处受理意见

受理人： 年 月 日（公章）

人 员 花 名 册（附件表3）

项 目
岗位
姓 名
性别
学历
专 业
技术职称
执业资格
身 份 证 号
法定代表人

企业负责人

质量管理机构负责人

质量负责人

药学服务助理

中药验收养护人员

中药调剂人员

验收员

养护员

计算机管理人员

从业人员

备注：1、 此表为打印填写。从业人员依次向下填写。
2、 质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、 换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。

现场检查及技术审评情况（附件表4）
现场检查情况
受兰州市食品药品安全监测和审评中心委托，检查组根据相关标准，对 （企业名称 进行现场检查。该企业（请检查员在此对该企业的注册地址、人员、组织机构、设施设备、文件管理系统等内容以及是否符合标准进行描述。打印填写）。

检查组长签字：

组 员 签 字：
年 月 日
GSP认证
情况
检查时间
检查组成员
检查结果
年 月 日
组长：
检查项目： 项（其中严重缺陷项 项，主要缺陷项 项，一般缺陷项： 项。）
检查结果：
严重缺陷项 项
一般缺陷： 项
重点缺陷： 项
组长： 年 月 日
组员：
组员：
被检查企业意见

企业法人（或质量负责人）签字： 年 月 日
审评中心意见

年 月 日

核准许
可
登记事
项内容
企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

药学服务助理

许可经营范围
处方药和非处方药□
乙类非处方药□
中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□
许可证编号

证书有效期
自： 年 月 日至 年 月 日
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年 月 日
至: 年 月 日
市食药监局网上公示
有异议□
无异议□
发证部门审批意见
行政审批事务处审查意见

审查人： 年 月 日

行政审批事务处审核意见

负责人： 年 月 日
审批意见

主管局长： 年 月 日（公章）
审 批 意 见（附件表5）
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