工程勘察资质申请表.doc

工程勘察资质申请表

申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）
填报日期： XXXX年XX月XX日

填 表 须 知

一、《工程勘察资质申请表》系申请工程勘察资质的专用表格。
二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。
三、申请企业在申请工程勘察资质时需提交本表，为便于档案管理，申请企业所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。
四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。
五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

初审部门审查意见表
企业
名称

此次
申请内容

现有资质等级范围

首次申请□ 升级□ 增项□ 延续□ 重新核定□ 吸收合并□ 整体改制□ 跨省变更□ 其他□
指标
类别
序号
考核指标
审查标准
审查
认定值
达标情况
综合
指标
1
注册资本

2
机构章程
------
------

3
资质证书
------
------

4
办公场所或房屋租赁合同
------
------

5
其他（改制证明、设备等）

人员
指标
6
主要技术负责人或总工程师

7
主要专业技术人员

业绩
指标
8
工程业绩

诚信
记录
1
串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故

2
违反国家工程建设强制性标准
3
超越资质等级承揽业务
4
其他违反法律、法规行为
核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字：
（此栏内应填写明确意见）

负 责 人（签字）：
初审部门（盖章）：
年 月 日
注：1.初审部门印章应为本单位公章或行政许可专用章，内设机构印章无效；
2.本表诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；综合、人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查。

本人郑重声明：
本企业此次填报的《工程勘察资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：（签名） （公章）
年 月 日
企业法定代表人声明

申 请 情 况

现
有
资
质
及
取
得
时
间

此

次

申

请

内

容
首次申请□ 升级□ 增项□ 延续□ 重新核定□
吸收合并□ 整体改制□ 跨省变更□ 其他□

工程勘察资质类别及等级

□ 综合资质

□ 专业资质：

□ 岩土工程（分项）专业资质：

□ 劳务资质：

法定代表人（签名） 公章

一、 企业基本情况

企业名称

法定代表人

职务

总工程师

学历

职称

工程勘察工龄

所学专业

执业资格

通讯地址

邮政编码

电 话

企业上级主管

隶属关系
（国资委、地方、其他）

最早成立时间

营业执照注册号

企业性质

组织机构代码

资质证书编号

注册资本（万元）

60岁及以下工程勘察专业技术人员、技术工人情况
人员总数： 人
其中：
1.注册人员： 人
2.高级专业技术职称： 人
3.中级专业技术职称： 人
4.初级专业技术职称： 人
5.技术工人： 人
注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。

二、企业主要技术负责人情况表
姓名
性
别
年
龄
学历
职称
所学 专业
执业
资格
工程勘察工龄
身份证号

注：本表中人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。

三、从事工程勘察注册人员情况一览表

序
号
姓名
年龄
从事
专业
注册专业及
等级
注册证书号
（执业印章号）
是否离退 休
身份证号码
本人
签名

注: 1.本表中的注册人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员可不必填写；
2.本表按注册土木工程师（岩土）、一级注册结构工程师的顺序填写；
3.本表中人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。

四、从事工程勘察非注册专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性
别
年龄
职称

学历
所学
专业
所在专业技术岗 位
工程勘察工龄
身份证号码
本人签名
一
岩土工程或岩土工程（分项）
主导专业

非主导专业

二
水文地质勘察
主导专业

非主导专业

三
工程测量
主导专业

非主导专业

注：1.本表中的人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写；
2.本表主要专业技术人员按照先主导专业后非主导专业顺序填写；
3.本表中主导专业非注册人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。
五、从事工程勘察专业技术工人情况一览表
序号
姓名
性别
年龄
所在专业技术岗 位
身份证号码
本人签名

注：本表中的人员为与所请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写。

六、企 业 业 绩

序号
工程勘察类型
工程勘察项目名称
项目
所在地
项目规模
等级
项目规模指标
工作起止时间
建成
时间
备注
一
岩土工程或岩土工程（分项）

二
水文地质勘察

三
工程测量

注：1.工程勘察资质标准中对企业业绩有考核要求的需填写此表；
2.项目规模等级、项目规模指标按新《标准》附件3《工程勘察项目规模划分表》填写。

七、技术装备概况

序号
技术装备名称
型号规格
数量
性能用途
备注

八、主要专业技术人员业绩一览表
序号
姓名
项目名称
项目规模及技术指标
起止
时间
本人在工程勘察中所起作用
完成项目的工程勘察企业及资质等级
工程项目
所在地
完成工程项目勘察企业所属省市或部门
甲级项目

乙级项目

丙级项目

注：1.工程勘察资质标准中要求提供个人业绩的需填写此表；
2.本表中业绩应与“专业技术人员基本情况及业绩表”中填写内容一致。

九、企业简历

企业名称变化：

企业资质变化：

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