湖南医院评审申请书.doc

编号：

湖南省医院评审信息化应用评价申请书

医院名称：
联 系 人：
联系电话：

湖南省卫生厅制
二O一二年十二月

湖南省医院评审信息化应用评价申请书

医院名称 （加盖印章）
执业许可批准时间 证号
执业地址
主管部门 医院性质
医院类别 医院级别
医院等级 评审时间
复评时间 复评结论
联系电话 传真 E-mail
董事长 电话 E-mail
院 长 电话 E-mail
联系人 电话 E-mail
拟申报级别：
医院类别 医院级别
医院等级

医 院 申 请

按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。

院长（签名）： （印）
日期：
A 基本情况

A1床位
A1—1编制床位数 张，
A1—2实际开放床位 张
A2组织机构及科室设置
A2—1机构设置
A2—1—1 医院信息化领导小组成员_________人
A2—1—2 组长__________________，行政职务__________________
A2—1—3 医院信息化主管领导_________人，行政职务__________________
A2—2科室设置
A2—2—1 机构名称 专职工作人员数 人
A2—2—2 机构计算机专业人员_________人，其中专科学历_________人，
本科学历_________人，硕士学历_________人，博士学历_________人
A2—2—3 机构职称高级、中级、初级 ： ：
A2—2—4 机构上级主管是__________________
A3信息应用状况
A3—1 信息应用基础状况
A3—1—1 医院信息系统实施情况
信息系统当前状态选项：
A.全院使用 B.全院建设 C.部分使用 D.准备建 E.无计划

当前状态(请在选项前划钩)
供应商名称
管理信息系统
门急诊管理系统
门急诊导医系统
A B C D E

门急诊挂号系统
A B C D E

门急诊划价收费系统
A B C D E

门诊分诊系统
A B C D E

门诊输液管理系统
A B C D E

门诊采血管理系统
A B C D E

门诊帐户管理系统
A B C D E

门诊预交金管理系统
A B C D E

自助服务系统
A B C D E

自助服务系统所提供的服务包括[可多选]:
费用查询 挂号 就医指导 账户管理 票据打印 检验检查报告查询打印
医院药事管理系统
药库管理系统
A B C D E

静脉药物配置系统（PIVAs）
A B C D E

门急诊药房管理系统
A B C D E

住院药房管理系统
A B C D E

制剂管理系统
A B C D E

处方点评系统
A B C D E

抗菌药物监测系统
A B C D E

合理用药监测系统
A B C D E

医院资源管理系统(HRP)
人事工资管理系统
A B C D E

员工自助系统
A B C D E

财务会计管理系统
A B C D E

成本核算管理系统
A B C D E

预算管理系统
A B C D E

固定资产管理系统
A B C D E

绩效考核系统
A B C D E

物资材料管理系统
A B C D E

住院病人入,出,转管理系统
A B C D E

科研管理系统
A B C D E

护理信息系统
A B C D E

病案管理系统
病案流通/编目管理系统
A B C D E

病案缩微扫描系统
A B C D E

医疗统计系统
A B C D E

医院办公自动化系统
A B C D E

医学文献管理系统
A B C D E

医疗管理与质量监控系统
A B C D E

客户关系管理系统（CRM）
A B C D E

临床信息系统
门急诊医生工作站系统
A B C D E

病区医生工作站系统
A B C D E

住院护士工作站
A B C D E

电子病历系统（EMR）
医生电子病历系统
A B C D E

护理电子病历系统
A B C D E

电子病历是否与其他系统集成[可多选]
是否与医嘱处理集成；是否与LIS集成；是否与PACS集成
临床路径系统
A B C D E

实验室信息系统(LIS)
A B C D E

心电图信息系统
A B C D E

超声影像信息系统
A B C D E

内窥镜影像系统
A B C D E

手术麻醉信息系统
A B C D E

重症监护信息系统
A B C D E

放射科信息系统（RIS）
A B C D E

PACS系统
A B C D E

病理信息系统
A B C D E

临床决策支持系统
A B C D E

医院感染监控系统
A B C D E

体检信息管理系统
A B C D E

临床知识库系统
A B C D E

已经采用的临床知识库类型[可多选] 合理用药知识库；临床辅助诊断知识库；临床教科书或图谱知识库
远程医疗系统
远程会诊系统
A B C D E

远程教学系统
A B C D E

远程数字资源共享系统
A B C D E

远程影像诊断系统
A B C D E

远程心电诊断系统
A B C D E

远程病理诊断系统
A B C D E

远程监护系统
A B C D E

远程手术指导系统
A B C D E

区域医疗卫生信息系统
A B C D E

预约诊疗系统
A B C D E

预约诊疗采用方式[可多选]：
集中预约平台 电话 Internet(互联网)
工作站(复诊) 自助机 门诊窗口
A3—2所用的医院信息系统软件是____________(A.自行开发；B.委托开发；C.合作开发；D.购买成品软件)
A3—3医院在用的数据库产品有_____________________________
A3—4医院在用的集成平台有_______________________________
A3—5医院在用的数据中心有_______________________________
A4基础设施和要求状况
A4—1医院网络中心机房
A4—1—1面积为______________________________
A4—1—2空调为__________________，品牌型号为__________________
A4—1—3 UPS为____________KVA，品牌型号为__________________
A4—1—4防雷接地为_____________________________
A4—1—5核心异地灾备机房位于___________________，面积___________
A4—2网络应用状况
A4—2—1医院具有的独立并且物理隔离的网络数_________个
A4—2—2医院网络主干带宽为____________（G/M）
A4—2—3工作站桌面网络带宽为____________（G/M）
A4—2—4医院网络采用的架构为______________________
A4—2—5医院网络目前预设节点总数为_______________个
A4—2—6医院信息系统应用使用节点总数为___________个
A4—3网络设备状况
A4—3—1医院核心交换机__________台，分别采用的品牌为__________，
型号为____________________
A4—3—2医院采用交换设备数量为__________台
A4—3—3医院在用的无线接入点（AP）的数量为__________个，涵盖医
院的______________________________区域
A4—3—4目前无线网络在医院的应用范围是________________________
A4—4硬件设备状况
A4—4—1医院服务器设备包括的类别________________________________
A4—4—2医院核心服务器设备 ___________台，其中HIS系统数据库服
务器_________台，与之相配套的HIS系统数据库容灾（备用）
服务器_______台，品牌分别为_____________________________，
型号为____________________________
A4—4—3医院存储设备________台
A4—4—4医院存储设备主要应用在____________________________业务上
A4—4—5医院目前集中存储容量为______________
A4—4—6医院目前使用有备份数据信息的设备________台，用途分别为
________________________________________________
A4—4—7医院目前终端设备计算机_________台，打印机__________台
A4—5安全实施状况
A4—5—1医院目前制定的与安全相关制度有________________________
A4—5—2医院信息系统应急预案的相关制度有______________________
A4—5—3目前使用的信息系统安全设备有_______台，分别为________
________________________________
A4—5—4目前医院信息系统使用的网络版杀毒软件是___________，客户
端数是__________个
A4—5—5目前使用的终端安全管理软件是___________,用户数______个
A5信息系统建设投入状况
A5—1预算投入
A5—1—1医院每年固定的信息化预算范围在________________元之间
A5—1—2 当年预算投入医院信息化建设资金___________元
A5—1—3 预计后三年信息化预算____________元
A5—2实际投入
A5—2—1医院每年信息化建设经费使用范围在_______________元之间
A5—2—2 当年信息化使用经费__________元

B 主要统计资料

B1实际开放床位使用率≥ %
B2门诊人次 人次/年
B3医院门诊每天平均预约就诊数________,占每天门诊量的______%
B4手术台次 台/年，手术间数__________
B5开展全院性的信息化专业培训_________次/年
B6信息化建设专门机构开展科内专门业务培训_________次/年
B7开展医院信息应急预案演练_________次/年

医院主
管部门
意 见

（盖章）
年   月   日
市州级卫生行政部门意 见

（盖章）
年   月   日
省 级卫生行政部门意 见

（盖章）
年   月   日
注：本申请表一式三份
填表说明：
1、本申请书由申请评审的医院如实填写。
2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。
4、表中填写项目有则据实填写，没有填无
5、编制床位为经卫生行政部门批准的床位数，实际开放床位数为填报前1月的实际开放床位。
6、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备核查。
7、所有系统测试、正式上线报告可另附，并要求提供相关系统开发公司资质证明材料（复印件）。
8、纸质申请书需提交一式三份。
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