姚树锦治疗系统性红斑狼疮的经验.pdf

葛玉莲 聂莉芳分期辨治过敏性紫癜性肾炎经验J 辽宁中医药大学学报，（）：季建敏，史锁芳，董 筠 周仲瑛“瘀热血溢学说”论治过敏性紫癜J 中国中医急症，（）：王维英 姚树锦中医世家经验辑要M 西安：陕西科技出版社，：，（收稿 ；修回）倡 陕西中医省中医药管理局课题（）陕西中医学院西安附属医院姚树锦治疗系统性红斑狼疮的经验倡王维英 杨晓媛 邵燕燕 黄 伟 范彩文 曲 黎 西安市中医医院肾病科（西安）【中图分类号】R 【文献标识码】A 【文章编号】（）姚树锦老师，出生于中医世家，系清“太和医室”第四代传人，是全国第二、三、四、五批名老中医学术经验继承指导老师，陕西省著名老中医，擅长治疗内科疑难病症，尤对系统性红斑狼疮（SLE）有独到见解，特总结如下。姚师对红斑狼疮的病因病机见解 临床所见，本病好发于育龄期的妇女，此阶段精气充足，天葵正盛，生机蓬勃。若有疾病产生，必先因正虚于内，复感邪于外，正邪相争，正不胜邪。正如枟内经枠云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。姚师认为本病内因责之于先天不足，肝肾亏虚，卫外不固。肝肾同居于下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生而肝肾同源。故先天不足本于肝肾。肾为先天，一身元气之根；脾为后天，气血生化之源，使源于下焦，生于中焦，出于上焦的卫气虚少，失于固表，招引外邪，即风、寒、湿、热内侵，正邪交争而发病。风邪致病有善行而数变的特点看，而 SLE 的产生与风邪作祟有关，故疾病之传变规律不定，兼证变化多端。总体从病程来看，病邪首犯肌肤，侵及关节，由表及里，从上焦到下焦，累及脏腑。若素体火旺，感受风湿热之邪，并从热化，外热、内火，交相成毒，燔灼营阴，损阴竭精，津枯血瘀，阴损及气，气虚生湿，湿邪化热，湿热蕴结，复伤气阴；或激素（姚师认为激素性“辛热”而“解郁毒”，但其“辛热”之性常有耗伤气阴之弊）治疗，“毒”邪被解，气阴更虚，助生湿热；进而肝肾亏极，阴阳俱虚，湿淤相随。若先天不足，后天亦弱，感受风寒湿之邪，并从寒化，阳气被遏，脾气更虚水湿内盛，激素治疗，助湿生热，湿邪耗气，热邪伤阴，气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱衰，湿热蕴结，血脉不利，成为虚中挟实证。兼证变化：风湿热毒，侵及肌肤，皮损红痒。寒湿之邪，闭阻络脉，关节疼痛，四末不温，青紫花斑。热毒稽留，耗气伤阴，心肺受累，低热持续，心悸不宁。阴虚风动，虚阳上扰，冲于巅顶，攻及心包，蒙闭清窍，神识不清，抽搐发作。毒邪伤肾，下关不固，精微外泄，尿蛋白持续。肝肾亏虚，精血枯少，脱发不止。阴损及阳，脾肾阳虚，寒湿内盛，泛溢周身，发为水肿。水积两胁，肺气不降或水气上逆，凌心射肺则见咳喘气短，不能平卧。进而阴阳俱衰，肾损至极，气化不行，浊毒内滞，毒瘀互结，复损它脏，因虚致实，因实致虚，虚虚实实，病进正竭。综而述之，姚师认为 SLE 发病之因先天不足，肝肾亏损，卫外不固；外因是风、寒、湿、热之邪。基本病机是气阴两虚，津枯血瘀，兼挟湿热。风、热、毒、湿、瘀、虚是本病的特点。正虚存在于本病的始终，且风、热、毒、湿、瘀、虚的轻重偏颇，决定了病势的衍变和疾病的转归。辨证与辨病结合分型论治 气阴两伤 不规则发热或持续低热，手足心热，胸闷气短，心悸心烦，动则加剧，肢软无力，自汗盗汗，颜面浮红，或皮损暗红，舌红，苔薄，脉细数。多属 SLE 亚急性期。治法：益气养阴，解毒修损。方药：生脉饮加味：西洋参、五味子、麦冬、青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、银柴胡、鳖甲、龟版、生地、赤芍、丹皮、沉香（后下）、三七、西红花（冲）。解毒丹 号：生地、赤芍、丹皮、紫草、土茯苓、生薏仁、珍珠粉、浙贝母、白芷，共打粉 g，次d，随汤药冲服。脾虚气滞 神疲乏力，纳呆少食，脘腹胀满，食后加重，矢气则舒，口中粘腻，面色萎黄，皮损淡红，舌淡胖，苔薄腻，脉濡滑。多属 SLE 恢复期。治法：健脾益气，理气消胀。方药：芪薏四君汤加味：生黄芪、生薏仁、党参、白术、茯苓、甘草、厚朴、清半夏、沉香、生姜、大腹皮、莱菔子、砂仁、内金、生山楂。陕西中医 年第 卷第 期万方数据 阴虚火旺 两胁胀痛，头晕耳鸣、失眠头痛、心烦易怒、手足心热、脱发明显，皮损紫暗，月经不调，舌紫红或有瘀斑，少苔或黄腻，脉细弦。多属合并高血压、狼疮性肾炎（非肾病）者。治法：滋养肝肾，潜镇泻火。方药：枕中丹加味：龟版、远志、菖蒲、生龙骨、龙胆草、丹皮、焦栀子、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、磁石、菊花、川牛膝、枸杞。脾肾阳虚 眼睑、下肢浮肿，胸闷满闷，腹胀尿少，腰膝酸软，口干不渴，面热股冷，甚则尿闭，精神疲惫，面色无华，舌淡胖，苔腻水滑，脉沉细。多属SLE 合并肾病综合征或肾功不全者。治法：温肾健脾，行气利水。方药；真武汤加味：附片、茯苓、白术、白芍、生姜、桂枝、生黄芪、西洋参、生薏仁、茅根、泽泻、车前子、沉香、三七、西红花。热毒炽盛 高热口渴，烦躁抽搐，神昏谵语，唇红口糜，牙龈肿痛，皮损潮红，多出散发或密布，周身酸痛，大便干结，小便短赤，舌红降，苔黄腻燥或腻，脉洪数或细数。多属 SLE 急性期，或并脑病者。治法：清热解毒，凉血养阴，通腑泻热。方药：清瘟汤加味：桑叶、芦根、生石膏、生甘草、金银花、连翘、生地、赤芍、丹皮、紫草、青黛、青蒿、龟版、鳖甲、生大黄（后下）、芒硝（冲服）川牛膝、厚朴。解毒丹 号：牛黄、羚羊角、冰片、薄荷脑、玳瑁、珍珠、金石斛、西洋参共打粉，次d，随汤药冲服。湿热壅盛 午后低热，腹胀纳呆，四肢沉困，头重如裹，口苦粘腻，渴不欲饮，尿赤热痛，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。多属 SLE 恢复期合并狼疮性肾炎者。治法：清热利湿，健脾化湿。方药：黄芩滑石汤加味（黄芩、滑石、茯苓、猪苓、大腹皮、白蔻仁、通草、桑枝、厚朴、清半夏、苍白术、沉香、生薏仁、泽兰、车前子、茅根）。气血瘀滞 皮损紫暗，经久难退，周身易出紫癜，手足紫绀，甲周花斑，网状青斑，月经不至，或量少、色暗、关节疼痛，固定不移，舌色紫气，或瘀斑，脉沉涩迟。此型可并见于各型之中。治法：行气活血。方药：活血组药：沉香、三七、西红花、丹参、川芎、地龙。偏寒者，温痛血脉，当归四逆汤加味；偏气虚者，益气活血，补阳还五汤加味；关节疼痛不移者，活血镇痛饮加味（甘松、虫、苏木、降香、细辛、乳香、没药。姚师认为本病变证多端，兼证纷杂，以上诸型常非单一存在，多见交错致病，辨证分型不可强求，治疗仍以“辨”最为要紧，应灵活掌握。合并症的治疗 狼疮性肾炎者 是SLE 最常见、最主要的并发症之一，也是我们接诊众多患者的第一病变，多经激素及免疫抑制剂治疗，处于亚进行期和休止期，据姚师经验，肾功正常期，以气阴两虚，肝火上炎型和脾肾两虚，湿淤阻滞型多见。前者尿蛋白（），h 尿蛋白 g，治以益气养阴，清热降火。方药：生芪、白术、防风、秦艽、青蒿、白薇、地骨皮、银柴胡、龟版、鳖甲、远志、白术、菖蒲、生龙骨、川牛膝。或者尿蛋白 ，h 尿蛋白定量 g，治以益肾健脾，化湿行瘀。方药：生芪、生薏仁、党参、白术、茯苓、甘草、丹参、川芎、地龙、泽泻、茅根、车前子、杜仲、川断、骨碎补。若浮肿消退，湿邪渐去，尿蛋白持续，加莲须、芡实、金樱子、锁阳，益肾摄精微。尿蛋白日久，阴阳两虚，加龟版、鹿胶、阿胶、鱼螵胶阴阳双补，养血益精。肾功不正常期，肾阳衰微，浊毒上逆。肾功失代尝期，酸中毒、血肌酐、尿素氮水平增高，舌淡，苔白腻，脉沉细。治以温阳利水，和胃降逆。方药：附片、茯苓、白术、白芍、生姜、半夏、苏叶、黄连、竹茹、红参、生芪、生大黄。灌肠方：生大黄、白芍、甘草、芒硝、附片、煎汁 mL，高位保留灌肠，次d。合并狼疮心肌炎者 常见心悸阵作，心神不宁，气难以续，动则加剧，甚则心动悸，脉结代，属心之气阴耗伤，心失所养，治以益气养心，用炙甘草汤。合并狼疮性肝病者 常见两胁不适，或胀或痛，纳呆少食，大便不调，属肝气不舒，肝阴不足，治以疏肝气，养肝阴。加用四逆散或逍遥散，加川楝子、郁金、金石斛、当归、生地等。狼疮性脑病时 在急性发作期，热毒炽盛者，在辨证基础上加用北京同仁堂安宫牛黄丸 粒次，次d，口服。清心开窍，或解毒丹 号，g，量少而精，频频服之，固护气阴，防止动风。后遗症期，则以益气活血通络法，补阳还五汤加减。合并胸膜炎时饮停胸胁见咳喘痰多 色白易出，呼吸气短，不能平卧，证属：心肺气虚，饮停胸胁，脾湿不运，治以泻肺逐水，健脾化痰，益气利水，标本兼固，用二陈汤合三子养亲汤，生脉散。狼疮性关节炎者 类似于类风湿，起始手、足、肘、膝等全身关节游走性疼痛为主，后期则疼痛固定不移，局部无红肿，较为顽固，姚师认为此属风寒闭阻血脉，治以活血祛瘀，散寒通脉，自拟活血镇痛饮，由甘松、虫、细辛、苏木、降香组成，痛甚者，加乳香、没药、血竭。属热者加忍冬藤、通草、桑枝、秦艽。SLE 并发雷诺氏证（小血管炎）四末青紫花斑，甲周青紫，属寒凝血滞，脉络不通，治以温通血脉，用当归四逆汤加人参、鹿茸。脱发严重者 属肝肾精亏，加用桑葚、首乌、黑豆、黑芝麻，滋肝肾而养乌发。肝郁气滞 情志不遂者加用逍遥散或四陕西中医 年第 卷第 期万方数据逆散，疏理气机。月经紊乱错后、量少、色暗者加丹参、川芎、地龙、桃仁、泽兰活血行经，调理冲任。感受外邪 发热重而恶寒轻者加清瘟汤，桑叶、芦根、生石膏、生草疏风清热。咳嗽、咯痰久不愈者，予杏苏二陈汤或浙贝、远志、细辛、天竺黄，化湿痰，清痰热。阳虚而外感风寒者，选麻黄附子细辛汤，扶阳解表。表虚易感者，用玉屏风散，益气固表。SLE 周身皮损明显 若皮损鲜红或暗红，高出皮肤，瘙痒不甚者，治以清热凉血，解毒修损。方用解毒丹 号，若因外界因素过敏，皮损瘙痒甚者，在上方基础上加蝉蜕、浮萍、胡麻仁、地肤子、祛风清热。参考文献 常 新，钱先 辨证论治系统性红斑狼疮及对患者疲劳程度及生活质量的影响J 陕西中医，（）：张之蕙，熊佩华，陈爱平，等 活血养阴方配合西药治疗红斑狼疮性肾炎及对细胞移动因子的影响J 陕西中医，（）：吴国庆，范 伟 白龙方加减治疗狼疮性肾炎 例J 陕西中医，（）：（收稿 ；修回）倡 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目高上林主任医师治疗亚急性甲状腺炎的临床经验倡汪德芬 裴瑞霞 指导：高上林 西安市中医医院内分泌科（西安）摘 要 目的：探讨高上林辨证论治亚急性甲状腺炎的疗效。方法：按亚急性甲状腺炎临床表现分为初期、中期、恢复期三期采用中医辨证施治。结果：总有效率为 。结论：高上林中医辨证论治亚急性甲状腺炎具有疗效好、副作用小、复发率低等优点。主题词 甲状腺炎辨证论治 中医师 高上林【中图分类号】R 【文献标识码】A 【文章编号】（）亚急性甲状腺炎（subacute，SAT，简称为亚甲炎）为最常见的一种甲状腺炎性病变，发病率约占所有甲状腺疾病的 ，仅次于桥本甲状腺炎而居第二，主要见于 岁的女性，女性发病是男性的 倍。亚甲炎发病时病势较急，通常在流感或感冒后 周发病，主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。亚甲炎为自限性疾病，病程一般可持续 个月，少数病人可迁延至 年，病人甲状腺功能一般均能恢复正常，极少数发生永久性甲状腺功能减退。随着社会的发展，生活节奏的加快，工作压力的增大，近年本病发病率明显上升，且许多病人病情缠绵，经久难愈，严重影响了患者的工作和生活。高上林主任医师采用中医分期辨证治疗亚急性甲状腺炎 例，现报道如下。临床资料 例均为本院内分泌科门诊、住院患者，其中男 例，女 例；年龄最小 岁，最大 岁，岁者占 ；多数起病急骤，病程最短 d，最长 个月。部分患者是外院使用过激素治疗未愈而求诊的。在发病初期均有发热，体温多在 ，颈部疼痛，疼痛可在颈下部一侧或两侧，并向下颌角及耳垂放射，可有甲状腺毒症表现，如心悸，多汗，激动，但无突眼征。查体有心动过速，双手颤抖及反射亢进，甲状腺部位有压痛，但无红肿。实验室检查：T、T、FT、FT均升高，而 TSH 及甲状腺摄I 率降低。甲状腺核素扫描图像示残缺或显影不均匀或不显影。后期则出现甲状腺功能减退表现，如发音低沉，怕冷，浮肿或粘液性水肿。上述病例均排除单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌。辨证施治 亚急性甲状腺炎属于中医学“瘿痈”范畴，是“瘿病”的一种。瘿痈的病位在颈前喉结两侧，足厥阴肝经之脉布两胁循咽喉，高老师指出该病的发生发展与肝的关系密切。隋朝巢元方在枟诸病源候论 瘿候枠中曰：“瘿者由忧恚气结所生”，明确指出瘿病的主要病因是情志失调。长期情志抑郁、紧张或突遭剧烈的精神创伤致肝气郁结，失于疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻。临床中青中年女性好发本病，这是和女性的经、带、胎、产、乳等生理特点密切相关。肝藏血，主疏泄，遇有情陕西中医 年第 卷第 期万方数据