湖北省建筑工程施工统一用表(2016年版).docx

工 程 概 况 表
表A1 编号：

般

情

况
工程名称

建设单位

建设用途

监理单位

建设地点

施工单位

总建筑面积

勘察单位

设计单位

开工日期
年
月
日
竣工日期
年
月
日
结构类型

基础类型

层
数

建筑檐高

地上面积

地下室面积

人防等级

抗震等级

载客（货）电梯

扶梯、自动人行道

构 造 特 征
地基与基础

柱、内外墙

梁、板、楼盖

外墙装饰

内墙装饰

楼地面装饰

屋面防水

防火装备

建筑节能

建筑给排水及供暖、电

气、通风与空调、电梯
及智能建筑系统简要描
述

其

1

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存 份。

49

建筑节能工程概况表
表A1-1 编号：

工程名称

建设单位

施工单位

节能分包单位

节能子分部工程

开工、完工日期，系统构造、制式和基本做法

国护系统节能

供暖空调设备及 管网节能

电气动力节能

监控系统节能

可再生能源

施工单位项目技术负责人：

年 月 日
总监理工程师：

年 月 日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

施工项目部管理人员名单

表A2 编号：

工程名称

施工单位

姓名
项目职务
职称
专业
证书名称
证书编号
备、

上述人员是我单位

工程
」「」「

配备

/
」「」「

调整
的施工项目负责人及管理人员，请监理（建设）单位审核。

（公章）

项目经理：

日f：

年
月
日

（公章）

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）

日f：

年
月
日
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 另附：企业法定代表人对项目 经理的任命书和管理人员岗位证书。

特种作业人员名单

表A3 编号：

工程名称

施工单位

姓名
专业工种
岗位证书号
备注

上述人员是我单位

工程配备的施工特种作业人员，
请监理（建设）单位审核。

项目负责人：

日期： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）

日期： 年 月 日
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 另附：特种作业人员岗位证书。

施工现场质量管理检查记录
表A4-1 开工日期： 年 月 日

工程名称

施工许可证号

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

勘察单位

项目负责人

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项 目
主 要 内 容

1

项目部质量管理体系

2
现场质量责任制

3
主要专业工种操作岗位证书

4
分包单位管理制度

5
图纸会审记录

6
地质勘察资料

7
施工技术标准

8
施工组织设计、施工方案编制及审批

9
物资采购管理制度

10
施工设施和机械设备管理制度

11
计量设备配备

12
检测试验管理制度

13
工程质量检查验收制度

14

自检结果：

施工单位项目负责人：

年 月 日
检查结论：

总监理工程师：
（建设单位项目负责人）

年 月 日
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

砌体工程施工质量控制等级检查记录
GB50203-2011
表A4-2 编号：

工程名称

施工日期

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

设计或规范规定的施工质量控制等级

砌体结构工程施工质量验收规范的规定
检查情况记录

A
现场质 量管理
监督检查制度健全，并严格执行；施工方有在岗专业技术管理 人员，人员齐全，并持证上岗。

砂浆、混 凝土强度
试块按规定制作，强度满足验收规定，离散性小

砂浆拌合
机械拌合；配合比计量控制严格

砌筑工人
中级工以上，其中高级工不少于30%

B
现场质 量管理
监督检查制度基本健全，并能执行；施工方有在岗专业技术管 理人员，人员齐全，并持证上岗。

砂浆、混 凝土强度
试块按规定制作，强度满足验收规定，离散性较小

砂浆拌合
机械拌合，配合比计量控制一般

砌筑工人
高、中级工不少于70%

C
现场质 量管理
有监督检查制度；施工方有在岗专业技术管理人员

砂浆、混 凝土强度
试块按规定制作，强度满足验收规定，离散性大

砂浆拌合
机械或人工拌合，配合比计量控制较差

砌筑工人
初级工以上

核验等级
年 月 日
处理意见

三 签 栏
监理（建设）项目部（签章）
施工项目部（签章）

年 月 日
项目负责人
项目专业技术负责人

年 月 日

注：1.砂浆、混凝土强度离散性大小根据强度标准差确定；
2.配筋砌体不得为C级施工。

工 程 开 工 报 告
表A5 编号：

工程名称

施工单位

工程地点

建设单位

根据合同的约定，建设单位己取得主管单位审批建设许可证，我方己完成了开工前的各项准备工作，计划
于 年 月 日开工，请审批。

己完成报审的条件有：
」「一「 施工许可证
」「一「 设计交底及图纸会审
」「一「 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）、施工方案
」「一「 施工测量放线
」「一「 主要人员、材料、设备进场
」「一「 施工现场道路、水、电、通信等己达到开工条件
」「一「 其他

项目负责人：
施工单位（公章）：

年 月 日
审批意见：
审批结论：

」「一「 同意
」「一「 不同意

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）

监理（建设）单位（公章）：

年 月
日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

工 程 竣 工 报 告
表A6 编号：

工程名称

施工单位

工程结构类型

建筑面积

层 数

工程开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年
月
日
致 监理（建设）单位：
根据合同约定，我方己完成合同规定的全部工作内容，工完场清，具备竣工验收条件。特此报告，请批复。

项目负责人：
施工单位（公章）：

年 月 日
审批意见：
审批结论：

」「一「 同意
」「一「 不同意

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）

监理（建设）单位（公章）：

年
月
日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各存一份。

工 程 停 工 报 告
表A7 编号： ×××

工程名称

施工单位

停工日期
年 月 日
预计停工天数

致 监理（建设）单位：
工程于 年
月 日开工。目前由于以下方面的原因，现

要求停止施工，特此报告，请批复。

停工原因：

项目负责人：

施工单位（公章）：

年 月 日
审批意见：
审批结论：

」「一「 同意
」「一「 不同意

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）
监理（建设）单位（公章）：

年 月 日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

工 程 复 工 报 告
表A8 编号：

工程名称

施工单位

复工日期
年 月 日
实际停工天数

工程于 年 月 日开始停工。目前具备复工条件，特此
报告，请批复。
复工具备的条件：

项目负责人： 施工单位（公章）：

年 月 日
审批意见：
审批结论：

」「一「 同意
」「一「 不同意

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）

监理（建设）单位（公章）：

年
月
日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各存一份。

施 工 进 度 计 划 分 析
表A9 编号：

工程名称

共 页
第 页

序号

分部分项工程

单位

数量
计划开始时间
计划结束时间

备注
实际开始时间
实际结束时间

说明：
项目负责人

审核人

填报日期
年 月 日
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

项 目 大 事 记
表A10 编号：

工程名称

共 页 第 页
序号
时国
内 容

项目负责人

整理人

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

施 工 日 志
表A11 编号：

工程名称

【岁
年 月 【
施工单位

天气状况

风力

最高／最低温度
/
突发事件

生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组工作、生产存在问题）
技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）
项目负责人

记录人

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

不合格项处置记录
表A12 编号：

工程名称

发生／发现日期
年
月
日
不合格项发生部位与原因：
致
由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重 」「」「
／一般 」「」「 不合格项，请及时采取措施予以整改。
具体情况：

」「」「 自行整改
」「」「 整改方案经设计认可
」「」「 整改后报我方验收
签发单位： 签发人： 日期： 年 月 日
不合格项改正措施：

整改单位：

整改期限：

整改责任人：
不合格项整改结果：

致：

根据您方指示，我方己完成整改，请予以验收。

整改结论：

」「」「 同意验收

」「」「 继续整改

」「」「 返工重做

」「」「 其他

验收单位：

验收人：

日期：
年
月
日
本表由下达方填写，整改方填报整改结果，双方单位、建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份

建设工程质量事故调（勘）查记录
表A13-1 编号：

工程名称

发生／发现日期
年 月 日
调（勘）查时间
年 月 日 时 分至 时 分
调（勘）查地点

参加人员
单 位
姓 名
性别
年龄
职务
电话等其他
被调查人

陪同调（勘） 查人员

调（勘）查笔录：
现场物证照片
」「一「 有 」「一「 无 共 张 共 页
事故证据资料
」「一「 有 」「一「 无 共 张 共 页
被调查人签字

调（勘）查人

本表由调查人填写，有关单位各保存一份。

建设工程质量事故报告书
表A13-2 编号：

工程名称

建设地点

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

结构类型

建筑面积

事故发生时间

年 月 日
工程造价

上报时间

年 月 日

经济损失

事故经过、后果与原因分析：
事故发生后采取的措施：
事故发生责任单位、责任人及处理意见：
负责人

报告人

日 r
年 月 日
本表由报告人填写，有关单位各保存一份。

见证试验检测汇总表
表A14 编号：

工程名称

施工单位

建设单位

监理单位

见证人

试验室名称

试验项目

应送试件总组数

见证试验组数

不合格组数

备注

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 制表人： 年 月 日

表A15-1

工程名称：

建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量承担全面责任。在工程建设过程 中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不将建 设工程肢解发包。对按规定必须招标的严格依法依规进行招标，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任 意压缩合理工期。
3、向勘察、 设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关 的原始材料。
4、将勘察、设计文件送有资质的审查机构进行审查，及时向施工现场提供审查合格并加盖了审查专 用章的勘察、设计文件及审查意见。工程有变更的按规定程序办理相关于续，重大设计变更送原审查机 构审查合格后再实施。
5、严格遵守基本建设程序，在开工前办理质量监督于续，领取施工许可证。
6、不明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑 材料、建筑配件和设备，降低工程质量。
7、工程竣工后，按规定组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行验收，并接受工程质量监督机 构监督。在工程验收合格十五日内，办理竣工验收备案于续。工程未经验收合格不得交付使用。
8、及时整理文件资料，建立健全工程项目档案，并自竣工验收后三个月内向城建档案管理部门移交 建设项目档案。
9、督促勘察、设计、施工、监理等有关单位落实质量责任，对未实行监理的工程，组织建设单位相 关人员履行监理单位职责。
10、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式三份，一份在办理监督于续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份建设单位留存。

单位名称

项目负责人

承诺人签名：

年 月 日
身份证号码

联系电话

执业资格证号

建设单位（公章）：

表A15-2

监理单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：
本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量承担监理责任。在该工程建设过 程中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保所有人员到岗履职。根据工程进展及监理工作 情况调配监理人员，检查监理人员履行职责情况。
3、认真组织编制监理规划，审批监理实施细则。审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的全过 程对施工质量进行严格监督检查。
4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、审查合格的施工图设计文件和监理合同约定对施工质量 实施监理。对不符合技术标准和设计文件要求的建筑材料、 建筑构配件和设备不予签字同意进场使用。
5、督促监理工程师严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验 等形式，对工程的 建设过程进行监理，并确保所有质量签证及时、真实、准确。
6、发现施工过程中责任主体有违法违规和违反工程建设强制性标准行为的，及时制止，拒不整改的 报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。
7、组织审核分包单位资格。审查施工组织设计、（专项）施工方案。签发工程开工令、暂停令和复 工令。
8、组织检查施工单位现场质量管理体系的建立及运行情况。 组织审查和处理工程变更。
9、组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资料。审查施工单位的竣工申请，组织工程竣工 预验收，组织编写工程质量评估报告，参与工程竣工验收。
10、参与或配合工程质量安全事故的调查和处理。
11、组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。
12、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督于续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份监理单位留存。

单位名称

项目负责人

承诺人签名：

年 月 日
身份证号码

联系电话

执业资格证号

监理单位（公章）：

表A15-3

施工单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：
本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因施工导致的工程质量事故或质量问题 责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、保证在岗履职，不超范围执业，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。
3、对工程项目施工质量负全责，负责建立质量管理体系，按要求配备施工现场管理人员，负责落实 质量责任制、质量管理规章制度和操作规程。
4、负责组织编制施工组织设计，负责组织编制、论证和实施危险性较大分部分项工程专项施工方案
，负责组织质量技术交底。
5、负责组织对进入施工现场的建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验，未经检验或检验 不合格的不投入使用：对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料进行见证取样检测，保证送检试样的 真实性和代表性，不篡改或伪造检测报告，不明示或暗示检测机构出具虚假检测报告。
6、严格按照审查通过的施工图设计文件和技术标准组织施工，负责组织做好隐蔽工程的验收工 作，参加地基基础、主体结构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收：在验收文件上签字， 不签署虚假文件。
7、不偷工减料，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工质量的工艺、设备、材料。
8、定期组织质量隐患排查，及时消除质量隐患：落实住房城乡建设主管部门和工程建设相关单位提 出的质量隐患整改要求。
9、组织对施工现场作业人员进行岗前质量教育，不允许未经质量安全教育和无证人员上岗。
10、按规定报告质量安全事故，及时启动应急预案，保护事故现场，开展应急救援。
11、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督于续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份施工单位留存。

单位名称

项目负责人

承诺人签名：

年 月 日
身份证号码

联系电话

执业资格证号

施工单位（公章）：

表A15-4

勘察单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：
本人承诺在该工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因勘察导致的工程质量事故或质量问 题责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、严格按照核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务，不超越资质等级许可的范围承揽工 程，不转包或违法分包所承揽的勘察业务。
3、严格按国家强制性标准要求开展勘察工作，及时整理、核对勘察工作的原始记录，确保取样的真 实性、代表性，保证勘察成果内容齐全、图表清晰、数据准确、可靠，结论建议合理，相关的签字、盖 章手续齐全，勘察文件满足国家有关法律、技术标准和合同规定的要求。
4、及时解决施工过程中涉及到的勘察问题，积极参加地基验槽、基础验收、竣工验收等工作，保证 签署的验收结论准确可靠，按规定提交工程质量检查报告。
5、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份勘察单位留存。

单位名称

项目负责人

承诺人签名：

年 月 日
身份证号码

联系电话

执业资格证号

勘察单位（公章）：

表A15-5

设计单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：
本人承诺在该工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因设计导致的工程质量事故或质量问 题责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、严格按照核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务，不超越资质等级许可的范围承揽工 程，不转包或违法分包所承揽的设计业务。
3、严格依据勘察成果文件进行工程设计， 保证设计文件符合工程建设强制性标准要求，达到国家 规定的文件编制深度要求，并经过严格的内部校对、审核。提供的设计文件加盖有设计单位出图专用章 和执业人员印章。
4、严格按照相关规定进行设计变更。重大设计变更应按规定和程序进行审查。
5、按规定在施工前向施工单位和监理单位做好设计交底和参加图纸会审，及时解决施工过程中涉及 到的设计问题，积极参与重要分部分项工程和单位工程竣工验收，真实客观地签署验收结论，积极参加 质量事故调查和处理，按规定提交工程质量检查报告。
6、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与
档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份设计单位留存。

单位名称

项目负责人

承诺人签名：

年 月 日
身份证号码

联系电话

执业资格证号

设计单位（公章）：

表A15-6

工程质量终身责任信息表

工程名称

工程地点

施工许可证号

建筑面积
（投资规模）

平方米 （万元）

结构类型

建筑层数

开工日期

竣工日期

质量责任主体及项目负责人

单 位

单位名称
项目负责人
姓名
身份证号
联系电话
执业资格证号
履职时间

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

备 注

填报人： 建设单位：
填报时间： 年 月 日

表A16

法定代表人授权书

单位名称：

法定代表人： 身份证号码：

被授权人姓名： 身份证号码：

执业资格证号：

（单位名称）的法定代表人 （姓名） 合法地代表我单位， 授权 （姓名）同志为 （工程项目名称）工程的项目负责人，该 项目负责人负责执行一切与本工程项目质量有关的事项和作出相关的决定，承担工程建设过程中和建筑 物设计使用年限内法律法规规定职责范围的质量终身责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法定代表人书面声明本授权作废为止。

委托单位（盖章）： 法定代表人（签名或盖章）： 被授权人 （签名或盖章）：
年 月 日

表A17

工程竣工永久性质量责任标牌

工程竣工永久性质量责任标牌
工程名称：
设计使用年限：
开（竣）工日期：
年 月 日
——
年 月 日
建设单位：
项目负责人：
勘察单位：
项目负责人：
设计单位：
项目负责人：
施工单位：
项目负责人：
监理单位：
项目负责人：

说明：设计单位负责责任标牌的设计，标牌材料应采用耐久性材料，宽度不小于850 mm，高不小于550mm。文 字应采用凹刻宋体，字号根据实际情况确定，颜色根据所选材料确定，可采用黑色或红色，应便于识别。设计文 件中应明确责任标牌的安装位置和安装方法。住宅工程设置在单元入口外墙一侧，公共建筑设置在外墙主立面主 入口一侧。

工程技术文件报审表
表B1 编号：

工程名称

日F
年 月 日

现报上关于（ ）工程的技术管理文件，请予以审定。

文件名称
编 制 人
册 数
页 数
」「」「
施工组织设计

」「」「
施工方案

」「」「

」「」「

施工单位名称： 项目技术负责人： 申报人：
总承包单位审核意见：

」「」「 有/ 」「」「 无 附页
总承包单位名称： 审核人： 审核日F： 年 月 日
监理审定意见：

审定结论： 」「」「 同 意 」「」「 修改后报 」「」「 重新编制

监理单位名称： 监理工程师： 日 F： 年 月 日
本表由施工单位填报，经监理审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

技 术 交 底 记 录
表B2 编号：

工程名称

交底时间
年 月 日
交底单位

接受交底单位

交底提要

交底内容：
（包括工程中的关键性施工技术问题：保证工程施工质量的施工方法、技术措施和安全、环境保护措施等：施工 质量标准及验收规范的有关条文：施工图中必须注意的尺寸、标高、轴线及预埋件、预留孔位置：设计变更的具 体情况：质量和安全操作要求等）
交底人

接受交底人

本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位、建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

设计交底记录
表B3-1 编号：

工程名称

共 页 第 页
地 点

【 F
年 月 【
交底内容：
建设单位（项目负责人）

（建设单位公章）
设计单位（项目负责人）

监理单位（总监理工程师）

施工单位（项目技术负责人）

由施工单位整理、汇总，各参会单位会签，并经建设单位盖章，有关单位各保存一份。

图 纸 会 审 记 录
表B3-2 编号：

工程名称

〈 页 用 页

地 点

记录整理人

ur

年 月 u
建设单位 参加人员

设计单位 参加人员

监理单位 参加人员

施工单位 参加人员

序号
施工图号
提出图纸问题（可附加页）
图纸修订意见（可附加页)

项目负责人：

建设单位（公章）
项目负责人：

设计单位（公章）
总监理工程师：

监理单位（公章）
项目技术负责人：

施工单位（公章）
由施工单位整理、汇总，各参会单位会签，并经各单位盖章，有关单位各保存一份。

设计变更通知单
表B3-3 编号：

工程名称

u ／
年 月 u

设计单位

专业名称

变更摘要

记录内容：
签 于 盖 早 栏

设计单位

项目负责人

设计

校对

审核

审定

本表由设计单位提出，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

工程洽商记录
表B3-4 编号：

工程名称

【 r
年 月 【

提出单位名称

专业名称

内容摘要

序 号
图 号
洽 商 内 容

签 于 盖 早 栏
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位

本表由洽商提出方填写并注明原图纸号，有关单位会签并盖早各保存一份。

危险性较大分部分项工程施工方案专家论证表
表B4 编号：

工程名称

施工单位

项目负责人

分包单位

分包单位 项目负责人

分项工程名称

专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业

专家论证意见（可附加页）：

年 月 日

签字栏
组长：

专家：
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各保存一份。论证专家组组成 规定详见建质[2009]8 7号文《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的相关规定要求。

工程定位测量记录
表C1 编号：

工程名称

测量单位

图纸编号

施测日期
年 月 日
坐标依据

复测日期
年 月 日
高程依据

使用仪器

闭 合 差

仪器检定时间

相对标高

绝对标高

定位抄测示意图：
抄测结果：

参加人 员签字

施工单位

项目技术负责人
质检员
施测人

监理（建设）单位

专业监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

本表由测量单位提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

地 基 验 槽 记 录
表C2 编号：

工程名称

μ 期
年 月 μ

轴线部位
平面位置

槽底标高
（m／

槽底士质类别

边坡坡度

积水状况

槽底长度
（mm／

槽底宽度
（mm／
中心轴线偏移
偏值（mm)
方位

简图或说明（可另加附图／：
存在问题及处理结果
验槽结论

参加 单位 签字 盖（ A阜
／
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

桩位测量放线检查记录

表C3 编号：

工程名称

检查时间

年 月 日

测量内容

测量部位

测量依据：
放线示意图（加桩位附图）：
桩基施工单位复检结论：

桩基施工单位复检人： 复检日期： 年 月 日

签 于 栏

桩基施工单位

项目技术负责人
质检员

监理（建设）单位

专业监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

楼 层 放 线 记 录
表C4 编号：

工程名称

u ／
年 月 u
放线部位

放线依据：
放线简图：
检查结论： 」「一「 同意 」「一「 重新放样
具体意见：

参加 人员 签字

施工单位

项目技术负责人
质检员
放线人

监理（建设）单位

专业监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

楼层标高妙测记录
表C5 编号：

工程名称

u ／
年 月 u
抄测部位

抄测内容

抄测依据：
抄测说明及简图：
检查意见： 」「一「 同意 」「一「 重新抄测 具体意见：

参加 人员 签字

施工单位

项目技术负责人
质检员
放线人

监理（建设）单位

专业监理工程师
（建设单位项目专业技