生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者近远期疗效、括约肌功能及炎性因子的影响.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学25生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者近远期疗效、括约肌功能及炎性因子的影响刘亚坡，杜志宏，洪文（新疆医科大学第一附属医院肛肠科，新疆乌鲁木齐830054）摘要 目的：探讨生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者近远期疗效、括约肌功能及炎性因子的影响。方法：随机抽取2018 年 6 月至 2020 年 6 月在新疆医科大学第一附属医院行经括约肌肛瘘手术的患者共 112 例作为研究对象，根据术后是否实施生物反馈治疗分为对照组（术后实施常规药物治疗及功能锻炼）60 例和试验组（在对照组的基础上实施生物反馈治疗）52 例，比较两组患者的治疗效果、Williams分级、肛门直肠压力、炎性因子水平及病情复发 情况。结果：术后1个月，试验组中痊愈19例、显效 17 例、有效 10 例、无效 6 例，对照组中痊愈 15 例、显效 12 例、有效 20 例、无效 13 例，组间相比差异有统计学意义（Z=-2.235，P=0.025）。试验组术后 1 个月的 Williams 分级高患者例数多于对照组（P 0.05）；肛管静息压组间及组间不同时间交互均有差异性，肛管最大收缩压组间及组内均存在差异（P 均 0.05）。两组肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）四项指标组内（时间）比较均有差异性，CRP 还存在组间及组间不同时间的交互作用（P 均 0.05）。两组病情复发率及复发累计时间比较差异无统计学意义（P=0.775、0.801）。结论：生物反馈治疗可显著改善经括约肌肛瘘手术患者术后肛门括约肌的功能，同时可减轻炎症反应，提高痊愈率，值得临床推广使用。关键词 生物反馈治疗；经括约肌肛瘘手术；肛瘘；重复测量方差分析；生存分析 中图分类号 R574.8 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）12-0025-04科研项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（项目编号：2022D01C233）作者简介：刘亚坡（1993），男，硕士研究生，住院医师，研究领域：肛门肛管良性疾病肛瘘（Anal fistula）是结直肠外科的常见病，无法自愈，手术是其主要的治疗方法1。传统手术造成的创伤大，对括约肌有损伤，容易导致大便失禁等并发症2。生物反馈（biofeedback）治疗是认知行为治疗的重要方法，目前已经应用于各种临床疾病的治疗中3。现阶段，关于生物反馈治疗对肛瘘手术后肛门功能恢复影响的研究较多，但对细胞因子及远期预后影响的研究 少见。本研究观察了生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者近远期疗效、括约肌功能及炎性因子的影响，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料随机抽取 2018 年 6 月至 2020 年 6 月在我院行经括约肌肛瘘手术的 112 例患者为研究对象，其中男 62例、女 50 例，年龄 15 66 岁，平均（33.0110.20）岁，病程 3 6 个月，平均（4.181.55）个月。纳入标准：（1）初次行经括约肌肛瘘手术；（2）半年内未接受过其他手术；（3）出院后对治疗依从性较好，能够完全配合治疗。排除标准：（1）合并其他严重的器官功能障碍；（2）研究期间发生其他感染；（3）合并恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病等；（4）存在认知障碍或有精神 病史；（5）中途失访。根据术后是否实施生物反馈治疗将患者分为对照组（术后实施常规药物治疗及功能锻炼）60 例和试验组（在对照组的基础上实施生物反馈治疗）52 例。两组患者的年龄、性别构成、病程、手术方式比较差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究为基于时间顺序的病例对照研究，不是基于同一时间段的对照研究，即开始实施生物反馈治疗时抽取的患者为试验组，故符合医学伦理。1.2方法两组患者均给予松紧结合挂线法治疗，术后均实施消炎、坐浴等治疗，出院后均给予常规的健康指导。试验组在此基础上采用 IMP-XY-01 型生物反馈治疗仪进行治疗。治疗时患者取膀胱截石位，将肌电感受器置入肛门内，启动生物反馈治疗仪，设置参数：电刺激频率 10 8 0 Hz，持续时间 5 10 s，间歇时间 5 20 s，采取间歇性电刺激模式。指导患者在治疗期间进行收缩和放松肛门肌肉的训练，每次训练 30 min，1 次/d，每周治疗 5 次，持续治疗 1 个月。1.3疗效判定标准与观察指标（1）临床疗效。术后 1 个月根据患者肛门创面的愈合情况、水肿程度、疼痛情况对其临床疗效进行评定。痊愈：创面完全愈合，无疼痛感，水肿完全吸收，排便时无疼痛感；显效：创面基本愈合，有轻度疼痛感，并存在轻度水肿，排便时有轻度疼痛感；有效：创面部分愈合，有明显疼痛感，水肿显著，排便时有明显疼痛感；无效：创面无愈合，疼痛感未改善或加重，水肿无吸收，排便时疼痛感加剧。（2）Williams分级。分别于术前及术后 1 个月、6 个月对患者进行Williams 分级，分为 A D 级。A 级：肛门对固体、液体及气体物质控制佳；B 级：肛门对固体、液体物质控制佳，对气体物质控制不佳；C 级：肛门对固体物质控制佳，对液体、气体物质控制不佳；D 级：肛门对固体、液体及气体物质控制均不佳4。（3）肛门直肠压力。分别于术前及术后 1 个月、6 个月对患者进行肛门直肠压力测定，使用 Solar GI 多功能胃肠动力学检查系统测定肛管静息压、肛管最大收缩压和直当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学26肠静息压，每次记录 5 10 s。（4）炎性因子。分别于术前及术后 1 个月、6 个月对患者进行炎性因子水平测定，抽取其空腹静脉血，离心后采用酶联免疫吸附法（ELISA）同时测定肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）水平。（5）病情复发情况。术后随访 6 个月，观察并记录患者的病情复发率及复发时间。1.4统计学处理所有数据均采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料两组比较采用t 检验，两组比较采用 F 分析，不同时间点两组比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用 检验，等级资料比较采用秩和检验。基于两组复发累计时间的比较采用生存分析，并使用 Landmark 分析进行差异性检验。检验水准=0.05，P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者术后 1 个月治疗效果的比较术后 1 个月，试验组中痊愈 19 例、显效 17 例、有效 10 例、无效 6 例，对照组中痊愈 15 例、显效 12 例、有效 20 例、无效 13 例，组间相比差异有统计学意义（Z=-2.235，P=0.025）。详见图 1。图 1 术后 1 个月两组患者治疗效果的比较2.2两组患者手术前后 Williams 评分、肛门直肠压力的比较试验组患者术后 1 个月的 Williams 分级高患者例数多于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；重复方差分析结果显示，肛管静息压组间及组间不同时间交互作用差异有统计学意义，肛管最大收缩压组间及组内（时间）差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 1。2.3两组患者手术前后 TNF-、IL-10、IL-6、CRP 水平的比较经重复方差分析显示，TNF-、IL-10、IL-6、CRP 四项指标组内（时间）比较均有差异性，CRP 还存在组间及组间*时间的交互作用，差异均有统计学意义（P 0.05）。详见表 2。表 1 两组患者手术前后 Williams 评分、肛门直肠压力的比较指标试验组（n=5 2）术前术后 1 个月术后 6 个月Wi l l i a m s 分级（例）A级1 03 04 4B级3 41 58C级660D级210肛门直肠压力（m m H g，sx）肛管静息压7 9.3 2 6.6 75 1.2 1 7.1 0&7 0.3 2 7.7 7&肛管最大收缩压1 8 0.4 2 1.0 19 8.7 8 2 6.4 3&1 0 0.6 7 2 5.0 3&直肠静息压8.3 2 0.4 57.2 9 0.7 88.0 9 0.6 7续表对照组（n=6 0）Z1 Z2 Z3/F组间F组内F交互术前术后 1 个月术后 6 个月1 01 84 3-1.4 2 2/-2.9 8 3*/1.6 9 53 22 51 51 41 324407 6.2 9 5.9 84 3.4 0 6.0 96 0.5 6 7.9 09.0 9 1*/3.0 9 1/6.8 8 1*1 7 7.5 0 2 6.1 27 2.6 7 2 1.0 19 2.3 4 2 3.3 21 2.3 3 0*/1 2.1 0 9*/3.0 19.0 1 0.6 67.8 9 0.7 89.2 1 0.8 91.0 9 1/3.1 2 1/0.9 8 1注：*P 0.05，*P 0.01；&与对照组比较，P 0.05。表 2 两组患者手术前后 TNF-、IL-10、IL-6、CRP 水平的比较（sx）指标试验组（n=5 2）对照组（n=6 0）F组间F组内F交互术前术后 1 个月术后 6 个月术前术后 1 个月术后 6 个月T N F-（n g/L）3 3.3 2 7.3 21 1.0 9 4.8 78.9 8 5.0 93 1.8 9 6.7 09.8 8 4.3 21 0.9 1 4.0 01.9 8 1/6.0 9 1*/0.9 0 3I L-1 0（n g/L）2 0.3 2 9.5 64.0 9 1.3 34.1 2 1.0 91 7.7 6 6.9 95.2 2 1.9 86.0 9 2.0 10.9 8 7/8.0 9 8*/1.3 2 1I L-6（n g/L）2 1 6.4 3 3 2.3 1 6 7.0 9 1 2.0 9 6 5.3 2 9.8 1 2 2 8.0 9 3 0.2 1 6 9.3 2 9.3 2 6 6.3 0 1 0.0 3 1.0 9 8/5.8 7 6*/0.8 9 7C R P（m g/m L）8 9.3 2 2 2.1 01 0.2 1 3.0 1&4.2 2 3.2 2&8 0.6 5 2 6.9 0 2 4.9 0 9.3 1 9.0 1 4.6 75.4 3 1*/1 2.0 9 1*/6.2 0 9*注：*P 0.05，*P 0.01；&与对照组比较，P 0.05。当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学272.4两组患者术后病情复发情况的比较术后，试验组患者中病情复发 6 例，对照组患者中病情复发 8 例，两组术后病情的复发率相比（11.54%vs 13.33%）差异无统计学意义（=0.082、P=0.775）。在复发累计时间生存分析结果方面，两组比较差异无统计学意义（P=0.801）。生存分析见图 2。图 2 两组患者复发累计时间的生存分析图3讨论肛瘘是常见的肛肠疾病，临床表现为反复肛旁破溃流脓，病程迁延难愈，手术治疗可导致不同程度的肛门失禁 5-7。但肛瘘不可自愈，绝大部分患者需要接受外科手术，尤其是经括约肌的手术8。国内有研究显示，复杂性肛瘘术后肛门功能障碍的发生率为 9%41%9，术后肛门功能的恢复成为肛肠手术后一个非常重要的康复要点。生物反馈治疗是新近发明的技术，在多种肛门疾病的治疗中效果显著10-11，可加速创面愈合、消除水肿，同时能够增强肛门对固体、气体和液体的控制，从而改善肛门括约肌的功能12。本研究中，在常规药物治疗和功能锻炼的基础上，给予试验组患者生物反馈治疗（包括指导患者做好自我训练，教会患者正确的排便活动）后，试验组的临床疗效、Williams 分级均优于对照组。提示生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者的预后有良好的促进作用。同时，本研究经重复方差分析显示，肛管静息压组间及组间不同时间交互均有差异性，肛管最大收缩压组间及组内（时间）存在差异。提示生物反馈治疗对改善患者肛门括约肌的功能有确切疗效，且随时间的延长效果更为显著。本研究还显示，两组的TNF-、IL-10、IL-6 仅组内（时间）比较有差异性，CRP 组间及组间不同时间交互均有差异。提示生物反馈治疗可能对减轻患者术后的炎症反应有效，且随时间的延长效果更为显著（CRP 组间及组间不同时间均有统计学意义），但效果需要进一步证实（TNF-、IL-10、IL-6 水平组间没有差异）。一般而言，肛瘘手术造成的创伤可诱发机体释放大量的炎性细胞因子，加剧炎症反应，延长创面愈合的时间，加重患者的疼痛感，影响肛门功能的恢复。生物反馈治疗在提高肛门括约肌功能的同时，理论上可促进创面愈合，减轻炎症反应，但本研究中只有 CRP 这一项指标组间存在差异，而 TNF-、IL-10、IL-6 组间无差异，这可能与基础治疗效果有关。有研究显示，中药联合生物反馈治疗比单纯生物反馈治疗能够进一步降低炎性细胞因子的水平。本研究中随访 6 个月对患者的远期预后进行观察发现，两组的病情复发率及复发累计时间比较差异无统计学意义。笔者认为，虽然生物反馈治疗应用于经括约肌肛瘘手术中可以提高患者的治愈率，促进创面愈合，减轻术后疼痛感，但本病的复发与肛瘘类型、手术次数等因素高度相关，而我院肛瘘手术及术后治疗方法成熟有效，故两组患者术后的病情复发率及复发累计时间并没有显著差别，目前笔者尚未发现关于生物反馈治疗对肛肠手术患者远期预后影响的文献报道。综上所述，生物反馈治疗可显著改善经括约肌肛瘘手术患者术后肛门括约肌的功能，同时可减轻炎症反应，提高痊愈率，值得临床推广使用。参考文献1Garg P.Anal fistula associated with anal fissureJ.Tech Coloproctol,2020,24(7):785.2Jain BK.Pre-surgery assessment of anal fistulaJ.Tech Coloproctol,2020,24(7):775-776.3Shah A,Bohra S,Desai S.Argon plasma coagulation-an effective treatment for solitary rectal ulcer syndrome:A single-center experience from western IndiaJ.Indian J Gastroenterol,2021,40(1):35-40.4Assaraf J,Lambrescak E,Lefvre JH,et al.Increased Long-term Risk of Anal Fistula After Proctologic Surgery:A Case-Control StudyJ.Ann Coloproctol,2021,37(2):90-93.5Arroyo A,Snchez-Guilln L,Parra PA,et al.Photodynamic Therapy for the Treatment of Complex Anal FistulaJ.Lasers Surg Med,2020,52(6):503-508.6Wanitsuwan W,Junmitsakul K,Jearanai S,et al.Video-Assisted Ligation of Intersphincteric Fistula Tract for Complex Anal Fistula:Technique and Preliminary OutcomesJ.Dis Colon Rectum,2020,63(11):1534-1540.7Feroz SH,Ahmed A,Muralidharan A,et al.Comparison of the Efficacy of the Various Treatment Modalities in the Management of Perianal Crohns Fistula:A ReviewJ.Cureus,2020,12(12):e11882.8Giarratano G,Shalaby M,Toscana C,et al.Video-当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学28老年人群感染新型冠状病毒后肺部炎症的CT表现及动态变化分析王宗明，黄绍宽，李伟杰，陈紫韵，王静，袁振东，刘建新（广州市东升医院，广州市老年病康复医院放射科，广东广州510330）摘要 目的：分析老年人群感染新型冠状病毒（新冠病毒）后肺部炎症的 CT 表现及动态变化。方法：选择2022 年 12 月至 2023 年 1 月广州市东升医院接诊的 95 例感染新冠病毒并出现肺部炎症的老年患者 95 例为研究对象，对其胸部 CT 的表现及动态变化进行分析。结果：95 例患者中，出现肺部磨玻璃影、实变影、结节影及小叶内间隔增厚 CT 表现的患者分别有 81 例（占 85.26%）、79 例（占 83.16%）、77 例（占 81.05%）、83 例（占 87.37%）。95 例患者中，出现肺部磨玻璃影、实变影、结节影及小叶内间隔增厚 CT 表现患者的占比显著高于无此类 CT 表现的患者，差异有统计学意义（P 0.05）。95 例患者胸部 CT 的动态变化主要为血管充血和血管增粗，其中出现血管充血表现的患者 76 例（占 80.00%），出现血管增粗表现的患者 74 例（占 77.89%）。95 例患者中，出现血管充血、血管增粗胸部 CT动态变化患者的占比显著高于无此类变化的患者，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：老年人群在感染新冠病毒并出现肺部炎症后，其胸部 CT 会呈现出一些特异性的表现，主要包括肺部磨玻璃影、实变影、结节影以及小叶内间隔增厚等，而随着患者病情的发展，病灶也会呈现出血管充血、血管增粗等方面的动态变化。关键词 老年人群；新型冠状病毒；肺部炎症；CT 表现；动态变化 中图分类号 R445 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）12-0028-04CT findings and dynamic changes of pulmonary inflammation in elderly patients infected with novel coronavirusWANG Zongming,HUANG Shaokuan,LI Weijie,CHEN Ziyun,WANG Jing,YUAN Zhendong,LIU Ji anxin(Department of Radiology,Guangzhou Geriatric Rehabilitation Hospital,Guangzhou Dongsheng Hospital,Guangzhou 510330,China)AbstractObjective:To analyze the CT findings and dynamic changes of pulmonary inflammation in elderly people infected with novel coronavirus(NCOV).Methods:95 elderly patients with COVID-19 infection and pulmonary inflammation were selected from Dongsheng Hospital of Guangzhou from December 2022 to January 2023.The CT findings and dynamic changes of the patients were analyzed.Results:Among the 95 patients,there were 81 cases(85.26%),79 cases(83.16%),77 cases(81.05%)and 83 cases(87.37%)of CT manifestations of pulmonary grinding glass shadow,solid shadow,nodule shadow and intralobular septal thickening,respectively.Among the 95 patients,the proportion of patients with pulmonary grinding glass shadow,solid shadow,nodular shadow and interlobular septal thickening CT findings was significantly higher than those without such CT findings,and the difference was statistically significant(P 0.05).The dynamic changes of chest CT in 95 patients were mainly vasocongestion and vasothickening,among which 76 patients showed vasocongestion(80.00%)and 74 patients showed vasothickening(77.89%).Among the 95 patients,the proportion of patients with dynamic chest CT changes with vasocongestion and vasothickening was significantly higher than that without such changes,and the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion:After infection with novel coronavirus and pulmonary inflammation in elderly people,chest CT will show some specific manifestations,mainly including pulmonary glass shadow,solid shadow,nodule shadow and thickening of interlobular septum,etc.With the development of patients disease,lesions will also show dynamic changes in vascular congestion,vascular thickening and other aspects.Key wordselderly population;The novel coronavirus;Lung inflammation;CT findings;Dynamic changeassisted anal fistula treatment for complex anal fistula:a long-term follow-up studyJ.Colorectal Dis,2020,22(8):939-944.9Jongen J,Schneider J,Laubert T,et al.How to deal with complex anal fistula in an immunosuppressed patientJ.ANZ J Surg,2020,90(12):2593.10 季雯雯,徐月,张桢.补中益气汤加减联合生物反馈治疗气虚下陷型直肠黏膜内脱垂 25 例 J.中国肛肠病杂志,2021,41(3):56-59.11 苏新,陶琳.基于真实世界排便障碍型便秘生物反馈治疗特征回顾性分析 J.辽宁中医药大学学报,2021,23(1):217-220.12 张盛甫,陈鸣旺,胡芳,等.加味苦参汤熏洗结合生物反馈治疗在肛瘘术后患者中的临床应用观察 J.结直肠肛门外科,2020,26(5):599-602.新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）属于一种新出现的急性呼吸道疾病，具有较强的传染性，从 2019 年年末发现至今，短短几年全球累计报道感染者数以亿计。2020 年 1 月 30 日，世界卫生组织将新冠疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”。新型冠状病毒（新冠病毒）经过三年多的发展，出现了多种不同的变异作者简介：王宗明（1980），男，汉族，籍贯：湖北南漳，本科学历，学士学位，职称：副主任医师，科室：放射科，研究方向：心血管疾病的治疗，E-mail: