三基基本技能——换药术.doc

[基本技能]基本技能操作五：换药术

第五节 换药术
　　【目的】
　　检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
　　【适应证】
　　1．手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
　　2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。
　　3．新鲜肉芽创面，隔1—2天换药1次。
　　4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
　　5．烟卷引流伤口，每日换药l～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
　　6．橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
　　【准备工作】
　　1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬。
　　2．了解病人的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。3．物品准备：无菌治疗盘两个，盛无菌敷料；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。
　　4． 让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
　　【方法】
　　1．用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
　　2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
　　3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。
　　4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
　　5． 一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖，必要时放置引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
　　【注意事项】
　　1.换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化，如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势，及时采取相应措施。
　　2.应牢固树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。
　　(1)医护人员要保持自身清洁，如换药前的洗手或消毒液泡手等，不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。
　　(2)凡接触伤口的器械、敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。
　　(3)为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药；对有高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。医务人员应穿隔离衣；使用后的换药用具应分别给予处理（高压、煮沸灭菌）；换下的敷料应予以焚毁；医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂3～5分钟，后用75％酒精或碘伏擦拭。
　　(4)换药的时间视伤口情况而定，外科无菌伤口可于术后第2天或第3天换药1次，除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。术后第一次换药时应有手术者参加；对分泌物多、感染较严重的伤口，应增加换药次数，每日可换1～2次，必要时也可随时更换，以保持敷料干燥，避免和减轻皮肤糜烂为原则。
　　(2)换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤，也不能将周围皮肤上的细菌带入伤口。
　　(3)清洁无菌的器械和敷料与污染的必须分开使用，不可随便混杂使用。例如：夹持污染棉球的镊子，不可再进人消毒罐内取无菌的棉球。从伤口取下的敷料应放人污物桶，不准放在病床上或乱丢在地上以免污染环境和交叉感染。
　　(4)敷料的准备应该遵循先干后湿，先刺激性小后刺激性大的原则。
　　3.伤口内存留渗液、脓液、坏死组织或异物等均不利于愈合，换药时必须用引流、负压吸引、灌洗等方法予以清除，防止渗液、脓液等在伤口内积聚。
　　4.应避免引流物和敷料放置不当或者久置不换，否则会使渗液、脓液等积聚增多。
　　5.换药时态度要和蔼，动作要轻柔、熟练、迅速，关心体贴病人，尽量减少病人在换药中的痛苦，擦拭创面时不可过分用力，以免新生的肉芽组织脱落；用探针伸人伤口时，要防止造成假道或出血。
6.避免不必要的暴露病人的身体，避免过久暴露创面，冬季应注意病人的保暖。
　　(一) 术后伤口的换药
　　一期缝合的伤口包括一般的手术切口和清创术后缝合的伤口。更换敷料的目的，是检查有无积血、积液和感染的征象。
　　1．第一次更换敷料的时间，取决于手术切口的污染程度以及是否留置引流物，清洁手术且未留置引流的切口，一般可在术后第三天换药，如无感染的可疑征象，拆线前一般不需再换药。有以下情况之一者，应在术后3～4日换一次药；①手术中有污染（如胃肠道手术）；②手术时间较长，即切口组织暴露时间较久；③手术3日后体温仍偏高或切口疼痛明显；④清创术中见组织创伤较重。
　　2．因伤口尚未愈合，揭敷料时应避免伤口裂开。
　　3．更换敷料时，先检查伤口局部，如果无异常改变，即可用75％酒精消毒切口皮肤和缝线2～3次；或用0．5％碘伏消毒两遍，消毒后纱布覆盖伤口，再用胶布妥善固定。
　　4．缝线未拆除时，针眼周围常可能发红，为缝线反应所致，感染局限在缝线周围。继发感染后针眼周围暗红，肿胀，直径一般不超过lcm；针眼处见黄白色脓点或有脓液溢出，称线结脓肿，一般无全身不良反应。对小的脓点，可先以无菌干棉球压出脓液，然后涂碘酊和75％酒精。对感染深者应立即将该处缝线拆除，使脓液流出。如果感染较重，切口周围明显红肿并有波动感、发热，明确诊断后立即拆线，并用镊子或蚊式钳分开切口的皮肤和皮下组织，使脓液充分流出，并在低位用油纱条引流。
　　5．少数一期缝合的切口，未曾感染，拆线时已初步愈合，但稍后裂开。原因是局部血供较差(如小腿和足部的切口、原有血管疾病者)、营养不良(如低蛋白血症，恶病质等)或应用类固醇激素、免疫抑制剂等药物，使组织修复能力低下。发生后可用蝶形胶布将伤口边缘相劝合，等待其愈合。大的裂开切口，必要时需在麻醉下重新缝合。
　　(二)感染伤口的换药
　　伤口和创面已发生感染时，应观察创面的大小和深度；分泌物的颜色、气味和稠度；肉芽生长情况和脓液的药物敏感试验结果等，判断致病菌种类和病人机体的抵抗力强弱，施行相应的治疗。
　　换药是处理创面感染必不可少的措施。忽视换药工作，即使用了许多抗生素，伤口创面仍不能顺利愈合，而且局部处理不当还可能加重感染。当然，感染的治愈还依赖于机体的抗感染和组织修复的功能。所以，如果病人有免疫缺陷、营养不良、糖尿病等病情，换药的同时，应有积极的全身治疗。
　　急性化脓性感染伤口的主要处理方法是换药，目的是去除坏死组织，控制感染，促进愈合，常见需要换药的伤口有：疖、痈、浅部脓肿等破溃或切开后，手术切口和开放性创伤的感染，烧伤创面感染等。早期，伤口的致病菌大多是金黄色葡萄球菌，有的是多种菌混合感染。继而，致病菌种类可增多，如绿脓杆菌、变形杆菌和克雷白细菌等。换药时首先要检视伤口的范围(大小和深度)、周围组织的红肿、脓液性状和多少、创缘和创底的组织变化等。观察全身状态，如体温、营养状态、血象改变等。有条件时作脓液细菌培养和药物敏感试验。
　　【方法】
　　1．除去原有敷料和引流物。
　　2．轻拭创面，一般用湿盐水棉球清理创面，除去脓液。
　　3．剪除无活力的组织，勿伤及正常的组织，伤口深处的脓液需设法尽量排出，有时要用镊子伸人脓腔，开放伤口，充分引流，必要时移动体位以利引流。不可用力挤压脓腔以免引起菌血症，
　　4．重新放置引流物。表浅处一般用油纱条(布)；有脓腔者除了可用油纱条，还有的可留置软胶管。
　　5．创面用药有一定的适应证：一般的化脓性感染渗液较多时，可用呋喃西林的湿纱条(布)；绿脓杆菌感染时，可选用苯氧乙醇、硼酸或磺胺嘧啶银等的湿纱条(布)；创面上应避免使用抗生素，因为在体表使用抗生素，较易促使细菌产生耐药性。
　　6．消毒外周皮肤，盖干纱布于外层，必要时用蝶形胶布将切口拉拢。
　　【注意事项】
　　1．务必使脓液引流充分，特别是外口较小的脓腔，用油纱条引流不可堵塞了外口，必要时可扩大小引流口。
　　2．不可过于用力挤压局部，以防止病菌进人血流引起脓毒症或转移脓灶。
　　3．重视必要的全身性治疗，如补液、注射抗生素，纠正贫血、低蛋白血症，足量维生素、微量元素，治疗合并症如糖尿病等。
　　4．严格遵守无菌原则。
　　（北京大学第一附属医院王维民王歆光）