医学生上班心得.doc

3病室上班心得 《心血管内科学高级教程 胡大一》
抢救病人：呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 注意呼吸 啊
肾上腺素：1 5分钟：2mg 10分钟后2mg 2 （ 1 2 2 5 ）mg 静推
维持血压：多巴胺100-120mg+NS100ml NS250ml+参麦60ml
维持心率：阿托品 1mg iv
若有室颤 （频发室早）：用利多卡因50mg 2.5ml（半支2%利多卡因5ml） 然后利多卡因500mg（25ml） 5支 + NS 100ML 静脉泵输
呼吸：纳洛酮 1mg
洛贝林 3mg
尼可刹米 0.375 都是肌注
碳酸氢钠 100ml iv一支 可以再用一次
地塞米松10mg+NS 20ML IV
补氯化钠：用正常值(142)—减去测得值(钠值) *乘体重 *乘 0.6 再除以23 先补一半。第二天再补
放到氯化钠或林格氏液里面，浓度不能超过3%
药物过敏 看血压不低立即予地塞米松10mg 静脉注射，再10mg+葡萄糖250ml（注意护胃治疗），
同时应及时补充血容量（如果无糖尿病，则补充葡萄糖500ml，）
如果血压低的话：立即肾上腺素 1mg 静脉注射，必要时重复用药，
注意呼吸道是否注射，抢救后血压仍
不好的话，仍多巴胺升压等对症处理，
抗过敏：扑尔敏10mg 异丙嗪25-30mg 肌肉注射
心内膜下心梗：ST-T改变，上抬和下降非常厉害，R波递增不足，Q-T间期延长，+ 心肌酶学异常，不一定有肌钙蛋白阳性，按心梗处理，谈话重要，随时可能出现呼吸骤停心脑血管意外等情况发生
心室率快的房颤：0.2的西地兰+NS20ml静推，
PCR术后突停心脏，抢救患者，神清，血气：碱中毒，Pco2低，面罩吸氧，伴蛛网膜下腔出血：神经内科会诊：建议：1、止血：EACA每日24g，持续静滴，防再出血；2、防血管痉挛：尼莫地平；3、防止急性脑积水；4、止痛；5、镇静：绝对卧床休息；6、我科随诊；7、条件允许下可行USA。刚行PCR暂不用止血，中性治疗，目前保持血压稳定。主要是止痛：颅痛定 和镇静治疗：鲁米那 0.1 Q8h，（苯巴比妥）注意神经内科用法：尼莫地平 4mg+NS50ml 泵8小时 氨基己酸 4mg+NS50ml Q6h,维持24小时 每小时1mg 的剂量。
药物过敏： 寒颤，立即吸氧，立马停所吊水及药物，换管道及吊NS500ml，心电监护，血氧，立即查血压及体温：低的话 立即肾上腺素1mg 静推，如果血压正常：地塞米松 10mg 静推，+ 地塞米松 10mg 静滴、如果患者出现青紫及出气不了 不排除喉头水肿 立即请麻醉科会诊 插管，如果患者突然倒地不醒人事，立即肾上腺素1mg 静推再说，同时地塞米松静推再静滴，如果出现寒颤，可以适当加异丙嗪（非那根）25mg 静推（慢），可以不用，然后看血压生化升压，之后注意护胃治疗，其他对症处理。
胆总管结石痛啊：维生素k1 30mg + 500ml or 6542 解痉止痛 阿托品 0.5mg 肌注 布桂顷 1支+阿托品半只
患者出现寒颤：如胆石症,可以用安定或者用非那根，年龄大用半支。
室性早搏：不是很厉害，美西律150mg Q8h，临时给一次
频发室早：利多卡因（半支）2.5ml +NS20ml 静推 再利多卡因 五支25ml+NS100ml
泵推 8 小时
脑梗塞：脑缺血发作：氟桂利嗪 5mg qd 尼莫地平 20mg tid
真菌检查：一般细菌涂片检查 3次，痰培养2-3次
老年人 一定要注意肺部情况，老年性肺炎有时候没有咳嗽，咳痰
甲钴胺 隔天肌注
补钾原则：心功能差的患者大于3.5mmol/l 4mmol/l，3.5mmol/l都低了
三度房室传导阻滞：阿托品 若心率特别慢时 老年男性 无前列腺增生症时 可先推 后口服
同时口服 氨茶碱 0.2 tid 如果有前列腺增生症时 先插导尿管后在用阿托品 及氨茶碱
双肢传导阻滞：其他治疗基本一样，口服氨茶碱 0.2 tid 拟安装起搏器治疗
室上速：普罗帕酮70mg + 20ml 静推15-20分钟，普罗帕酮210mg+100mlNS 泵推 8小时
窦性心动过束：B他受体阻滞剂，倍他乐克，或者西地兰少量静推，或者胺碘酮等药物
急性冠脉综合征 非常危险 生命危险，看痛的情况，拜阿司匹林，氯吡格雷上起，各300mg，硝酸甘油10mg 泵推止痛，待凝血四项正常后予以低分子肝素钙5000u Q12h
糖尿病：肝肾功能差 格列喹酮 15mg tid 从小剂量开始

肢体远端麻木：甲钴胺 QOD im，
肺部情况：发烧 38.9℃，地塞米松10mg
鼻窦炎：呋麻滴鼻液 滴鼻 3次/日 丙酸氟替卡松 滴鼻 2次/日 鼻窦CT
快速房颤 ：150次/分 没有禁忌的话：NS20ml+去乙酰毛花苷0.2（半只）静推
咳嗽：氨溴索30mg tid
药物过敏：患者女20岁 寒战，烦躁不安，诊所行“左氧，氨溴索”后胸闷，当即予地塞米松15mg 静滴，查血压：90/55mmHg，当即予肾上腺素1mg 静推（20分钟后又于1mg静推），如我院后 立即心电监护，吸氧，地塞米松10mg 静推 BP：130/85mmHg，由于血压可，未推肾上腺素，患者仍烦躁不安，遂予地西泮10mg 静推 后 患者突然平卧 安静，马上与压人中 眉心？瞳孔大，但是对光反射灵敏？xidu
皮肤被蚊子咬：醋酸地塞米松 皮炎平
过敏性皮炎：鲜红色斑疹，压支褪色，线型抓痕，搔痒NS 100ml 地塞米松 10mg 维生素c 静滴*2天
NS20ml 硫代硫酸钠 0.64 静推*5天 西替利嗪 10mg qn赛庚定 4mg tid
心梗：
心肌梗塞：怀疑心梗的 首先先做ECG 的 这是最重要的，如果确实是 马上把危险性告诉家属 签好字，急抽血，看凝血四项+眼底 把禁忌症和适应症 做对比，看是否溶栓
1.不能溶栓的：氯吡格雷300mg+阿司匹林300mg 嚼服，医嘱里有绝对卧床休息，通便的果导片 0.2 QD，扩血管 护心 护胃 改善循环，调脂，B受体阻滞剂，依那普利5mg qd等三天内 阿司匹林 300mg 氯吡格雷 75mg 3天后阿司匹林 100mg 氯吡格雷75mg 低分子肝素钙 5000u Q12H 用7天左右 （也用于栓塞 梗塞 急性冠脉综合征）。
心电图 疼痛比价符合 胸痛患者注意短期复查一个心电图，注意追查心肌酶学结果，
看有无溶栓指针，注意时间6小时以内没有，其他禁忌症，立即予阿司匹林肠溶片，氯吡格雷各300mg 嚼服，治疗上予以 硝酸甘油止痛，果导片qd 或者麻仁丸口服bid，依那普利口服10mg bid，美托洛尔6.25 bid口服，眼科会诊看眼底，消炎药上起，护胃药用起，看是否动脉造影检查，低分子肝素钙5000u Q12H,
1. 文左宜 78岁，冠心病患者 入院时 心电图：窦性心律，频发室性早搏 成对室早 室性并行心率？左室肥大
急处理：可能心脏骤停，遂予抗炎，硝酸异山梨酯护心，天麻素改善循环，立即予：GS+利多卡因25ml，IVGTT,同时 氯化钠20ml+利多卡因5ml iv，同时将病情告知家属。
2.患者出现胸闷，胸痛，需排除心梗，立即做心电图，同时需排除心衰，是否有气促，听诊肺部情况 是否有大量干湿啰音，端坐位，大汗，濒死感，查血压，心率，等，上心电监护，不上签字，血压高的话，可以推呋塞米，NS20ml+呋塞米20mg，同时可以硝酸甘油10mg+NS50，泵推， 也可以 用硝普钠25mg+NS50ml泵推，前两种药 一定注意血压情况，如果血压较低，遂加入多巴胺20mg-40mg，如果不能判断患者是心源性和肺源性的 用氨茶碱0.25mg+NS100ml，平喘，总是没有错。
3.疼痛剧烈的话 一定要排除动脉夹层，胸部CT，腹部CT，彩超，濒死感，甚至做检查过程中都可能出现生命危险。
4.利尿注意补钾，可以加用 安体舒通40mg bid保钾，3-4天复查电解质，防止低钾，注意补钾，每日5-6g，当然注意 饮食。11患者 心衰，心脏扩大，DM 呋塞米80mg+NS20ml iv，
5.格列美脲 2mg 早餐前30分，可以追加到4mg，可以刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，阿卡波糖 50mg 三餐时嚼服，可以到100mg，降低糖在肠道吸收，
6.用西地兰0.2mg 注意心率在75次/分以上，同时K+在大于3.5mmol/l，阵发性室上性心动过速 房颤，急慢性心力衰竭，
7.我的9床 二联律患者，美西律 100mg Q8h，慢性室性心律失常，如室性心动过速，室性早搏，
8. 6床患者发生室上性心动过速，心率：160次，心电图：室上性心动过速，遂于 普罗帕酮70mg+NS20ml，iv，再与普罗帕酮70mg+NS50ml 泵推，或者用胺碘酮0.15mg+NS100ml泵推，注意在心律转窦时要慢哦 胺碘酮：房扑 全面的心律失常药物
9.寒战 fng425mg im，
10.护肝治疗 甘草酸二胺 150mg
11.病情变化时 心电监护 ECG，电解质，血气分析，心肌酶学，肌钙蛋白，BS，等相关检查。疼痛剧烈排除夹层
12.不执行需签字
13.病情不稳，先量血压，考虑药物副作用等，先常见，后特殊，一定不能用过敏药物，医师开药之前想想此药能用吗，有什么副作用，有些药的使用时间，特别要注意
14，如华法林，用时要看凝血四项，注意时间INR维持在2-3，B受体阻滞剂注意心率，ACEI预防心室重够，降低猝死的风险，但是心功能三四级不用，
15.患者如出现血压偏低，可以用参麦，护心提神，所以说血压高时，一般不用参麦，高血压，冠心病，可以常规用抗血小板聚集 阿司匹林，100mg QN 辛伐他汀调脂，兰索拉唑护胃，护心药常规用，二尖瓣置换术后常规用华法林，注意监测凝血四项，第一个指标，25-30.
房颤患者易出现血栓，心脑血管意外，血压高达180mmHg，用硝酸甘油10mg NS50ml泵输6小时，看血压跳速度，再高可以用硝普钠25mg NS50ml泵推6小时，如果心绞痛，首先ECG，听，血压，心率，神志，硝酸甘油同上，心衰严重，用硝普钠25mg+多巴胺60mg特别是血压不是很高，同时又需要减轻心脏负荷
16.高血压：注意扩血管，改善循环，如舒血宁10ml 阿魏酸钠0.3g加用糖水或盐水
17.一定要看患者是否有糖尿病等疾病，牵涉到用药吗
18平时在看患者医嘱时注意用药时间，和周期，注意是否要调整用量，及改药。
2011年3月29日18:46:09
J1 床1、冠心病（心绞痛型）心功能4级 高血压病3级（极高危组）COPD 患者中午入院BP：110/70mmHg，今晚18：0出现血压：80/60mmHg，患者今日尿量少 约100ml，已予呋塞米各40mg，80mg利尿，不理想，目前血压低

年轻人 中年人 胸闷气促，心悸，等要排除 甲亢性心脏病，1、胸闷、心悸查因：甲亢性心脏病？室上速？心神经官能症？

快速房颤 西地兰 0.2mg iv 注意K+＞3.5 心率＞75次/分，地高辛

三度房室传导阻滞：阿托品 若心率特别慢时 老年男性 无前列腺增生症时 可先推 后口服
同时口服 氨茶碱 如果有前列腺增生症时 先插导尿管后在用阿托品 及氨茶碱
室上速：普罗帕酮70mg + 20ml 静推15-20分钟，普罗帕酮210mg+100mlNS 泵推 8小时
颅内多普勒
甲钴胺注射液 0.5ml 肌注 QOD 营养神经
心活素0.5mg + NS 100ML 12.5ml 3-5分钟静推 余加入氯化钠泵12H 余第二组就维持
头晕 苏埃及
利多卡因1支+NS100ml 泵推8小时+
可以预防 不能预料，保证。。。。，那是吹牛皮，电视广告。。。。
抢救患者
患者男，65岁，因反复胸闷、气促、头晕5年余，再发伴气喘、咳嗽4天入院。PE：BP195/135mmHg,R32次/分，P130次/分，T36.52℃，SPO2 55%，慢性危重病容，唇绀，双肺可及大量哮鸣音及湿罗音，HR130次/分，律欠齐，可及早搏2-4次/分，心音低，未及杂音，腹软，双下肢重度凹陷型浮肿。辅助检查：缺。患者既往有“冠心病（心绞痛型），心功能3级”，“高血压病3级（极高危组）”，“慢支”，“慢性胃炎”病史多年。予急查血常规、E4A+AB、心肌酶、凝血四项、BNP、血气分析等，予硝普钠降压后血压降至180/120mmHg，予地塞米松静推，患者气促稍有好转，要求解大便，2：10于床旁解出大便约200g后突然出现神志改变，测SPO2 45%，血压230/145mmHg,立即予吸痰，加大硝普钠速度，同时通知胡礼玉责任主治医师，胡礼玉责任主治医师于2：15赶到现场，并指示：患者呼吸情况差，可予尼可刹米+络贝林+纳洛酮兴奋呼吸，通知麻醉科拟气管插管，告知患者家属患者有出现“脑血管意外”可能，目前病情危重，无法移动患者，患者家属表示了解，2：30患者出现心率下降至45次/分，立即予肾上腺素1mg 静推后心率升至89次/分，SPO2 96%，2：40患者SPO2 突然下降至30%，立即予吸痰，同时气管插管，HR50次/分，予肾上腺素1mg静推后HR65次/分，2：45患者心率下降至3次/分，予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推 苏打100ml 静滴，50ml静推，2：50心率 30次/分，SPO2 89%,予肾上腺素1mg 静推，2：55心电监护示：室颤？予肾上腺素1mg静推，同时予利多卡因 50mg 静推，3点行心电图提示：室颤，予300j电除颤后予肾上腺素1mg静推后患者心律心率转为窦性心律，心率60次/分，3：05心率30次/分，予肾上腺素3mg+阿托品1mg静推，3：10患者心率20次/分，予肾上腺素5mg 静推后患者心率115次/分，ECG示窦性心律，3：50请神内会诊考虑患者出现呼吸心跳骤停原因为脑血管意外引起中枢性呼衰可能大，建议复苏成功后可在条件允许下行头部CT，血压高时可予脱水、护脑治疗，患者于4：00开始再次出现心率下降至40次/分，予肾上腺素1mg 静推，4：15心率15次/分，予肾上腺素3mg+阿托品1mg静推，4：40心率35次/分，予阿托品1mg静推，同时告知患者家属，患者目前可能因“脑血管意外”反复出现心跳呼吸骤停，患者家属商量后于5：00决定放弃继续抢救，签字出院。
消炎药注意带尾巴的药 如头孢哌酮舒巴坦 有肾功能损害 老年人要注意。
冠脉搭桥 发动机 供血问题解决，但是本身的机子有问题，
17： 00 来的病人 突发心脏室颤：本患者注意升高血压必须要快，多巴胺100mg 直接滴入 合适同时用参麦，密切观察变化，多开静脉通路，室颤患者可以用锤击，心脏按压要及时，电除颤的应用，之前用肾上腺素静推，利多卡因或胺碘酮抗室颤。
患者于17：00由120送至我科，感胸闷、心悸、乏力、全身湿冷，大汗淋漓，立即测BP70/40mmHg,R0次/分，脉搏测不到，T36.0℃，SPO2 78%，心率测不到，并出现呼之不应，瞳孔对光反射迟钝，心电监护示：室颤，立即通知周许生副主任医师、胡礼玉责任主治医师，2位上级医师赶到抢救现场，指示：予300J电除颤，参麦、多巴胺升压，钾镁合剂、利多卡因抗心律失常，除颤后心电监护显示一直线，立即予心肺复苏，碳酸氢钠静推纠酸、吸痰，患者于17：35开始出现自主心跳，立即做心电图示：快速房颤、频发室早，室速，立即予利多卡因泵推维持后复查心电图：快速房颤，频发室早，患者转醒，周许生副主任医师、胡礼玉责任主治医师指示：患者既往无明显冠心病病史，此次于中午13点外出时突然出现晕厥，持续约3分钟后自行转醒，醒来后感胸闷、心悸、全身乏力不适，当时未予重视，在休息后稍有好转，但仍有胸闷、心悸不适，而后于16点左右开始出现胸闷明显加重，并开始出现大汗淋漓，全身湿冷，乏力明显，需搀扶方能行走，遂由家属送至我院，考虑“急性冠脉综合征”收入我科，目前患者心律恢复为房颤律，频发室早，行18导联心电图不支持“心梗”，目前可予硝酸异山梨酯扩冠，舒血宁扩血管，泮托拉唑护胃，天麻素护脑，辛伐他汀调脂，拜阿司匹林抗血小板凝集，胺碘酮、利多卡因抗心律失常，注意病情变化。
护脑：步长脑心通 紫丹活血胶囊/0.25g*24s 头孢克洛
维生素B1注射液/0.1g QOD IM 维生素B1注射液/0.1g 眩晕停 蒂芬妮多 25mg tid
止咳化痰 溴己新16mg tid 生白细胞 中性粒细胞 肌苷片 0.2 tid 利可君片 20mg tid
非诺贝特 0.1 tid 辛伐他汀 10mg qn
前列腺增生：非那雄胺 5mg qd
头痛厉害 氟桂利嗪 5mg*20粒*1盒 5mg 1次/日 （65岁以上） 10mg 年轻的 +
阿司匹林肠溶片 抗血小板聚集
瑞格列奈片 1mg 早中晚餐时 阿卡波糖 50mg 早中餐前
甲钴胺 0.5mg qod
高钾血症：碳酸氢钠 半只 静滴 葡萄糖+胰岛素（4：:1），呋塞米利尿，葡萄糖酸钙对抗心肌毒性