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深静脉置管的临床应用和护理
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【摘要】深静脉置管以其操作简便、保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好、是一条安全、可靠的血管通路等优点，在输液、输血、血液透析、胃肠外营养支持、中心静脉压监控及危重患者的抢救等方面得到广泛应用，护理也有了较大的进展。
【关键词】临床应用、并发症及护理
临床应用
1.用于重症抢救或大手术患者 此类患者，治疗时间长、输液量大、使用药物种类多，3-5天血管即变硬成条索状，点滴不畅。深静脉血流量大、药液很快被稀释，避免了药液对血管的刺激而至的静脉炎，且液体滴入顺畅。金永红等报[1]告用深静脉置管监测中心静脉压或股静脉压力，对于判断慢性右心功能不全和血容量不足提供可靠依据；马龙等[2]采用深静脉置管直接注入大量液体进入血循环，满足长期静脉输液、静脉高营养的治疗需求。
2.作为血液透析的通路 林晓燕[3]使用永久性中心静脉置管，严格执行无菌操作，保持置管管腔的无菌和皮肤隧道开口的清洁干燥，可使其保留时间延长，加上永久性中心静脉置管血流量大、不增加心脏额外负担等优点，对于心肺功能不全、糖尿病、过度肥胖等难以耐受内瘘或内瘘失败者有很大的优势；黄新武用[4]深静脉留置套管针取代近年采用Quinton-mahurlar双腔导管，留置深静脉进行血液透析，血流量充分，取材方便，无血流动力学紊乱，不易发生堵管、血肿及感染，且拔管易止血，可反复使用，是紧急血液透析时较好的选择。
3.用于癌症化疗 肿瘤患者由于反复化疗、长期输液、静脉高营养，反复穿刺易造成血管损伤，导致药物外渗、静脉穿刺困难、静脉炎。段小芳等[5]对25例肿瘤患者行PICC穿刺置管，为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，保证了化疗全过程的顺利进行；邱萍等[6]采用经锁骨下路径中心静脉置管，感染率1.8%，低于以往报道23.6%.
4.用于各种引流 留置导管质地柔软、组织兼容性好、刺激性小、操作简单、可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次腔内直接给药[7]。王翔等[8]以类似改良的Seldinger法穿刺，留置钢丝，循导丝置入16G深静脉留置导管约15cm，退出导丝。认为此方法操作简单，并发症少，导管纤细、柔软，刺激性小，即使碰到心肌，也不会损伤心肌，不会引起心律失常，并能及时排除心包积液。黄新武[9]采用深静脉留置管做胸腔闭式引流。方法简便，血管损伤小，导管弹性好，患者改变体位或离床活动不引起起疼痛，不影响引流。解志贤等[10]报道，应用静脉留置针为肝硬化顽固性腹水患者放水，治疗效果较满意。
5.用于静脉高价营养 深静脉置管与周围静脉穿刺比较，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎的发生等优点，可适用于无法从胃肠道吸取食物者或大量液体丢失需要补充高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等高热量、高营养以及电解质者。
6.用于血流动力学监测和心脏临时起搏 梁金华[11]报道深静脉留置导管可沿导管插入漂浮导管进行血流动力学监测，可直接测定各个部位的压力、监测中心静脉压（CVP）、计算心脏指数（CI）和肺毛细血管嵌压（PCWP），协助诊治，还可用于各种心脏病并发心功能不全患者，并在心脏停搏或高度房室传导阻滞患者，可沿套管插入临时起搏器进行临时起搏，挽救生命。
并发症及护理
1.穿刺置管过程中的并发症
a.心律失常 是深静脉置管常见的并发症，由于引导钢丝进入血管过深、钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致。蒋逸风等[12]报道在行锁骨静脉和颈内静脉穿刺置管时，导引钢丝进入10cm即成功置管，一般不会出现心律失常。如果出现心律失常，回抽钢丝后心律失常可自行消失。张兰菊[13]认为是置管后导管刺激窦房结诱发心律改变，经贵要静脉和肘正中静脉置管因路径较头颈脉短，在测量置管长度时，应考虑不同穿刺血管的因素。
b.误穿动脉 误穿动脉是锁骨下静脉穿刺常见的并发症。由以下原因引起：技术不够熟练经验不足，进针角度过大或过深；患者肥胖；穿刺部位手术史或疤痕；同一部位再次留置中心静脉置管，均有可能增加误穿动脉的风险。张海燕[14]采用上位穿刺法以胸所乳突肌锁骨头与锁骨所成夹角之角平分线距角顶点1.0~1.5cm处，针与额平面为10°~15°角，进针方向指向同侧胸锁关节，进针深度2~4cm，置管成功率高，易固定。另外，中心静脉解剖位置异常也是造成误穿动脉的原因之一。梁莉等[15]的经验是，如考虑可能存在血管畸形，应该在B超引导下置管，了解中心静脉是否变异，5%-10%的患者可能出现颈内静脉位置和结构的异常，反复盲目穿刺容易损伤静脉及邻近的颈内动脉和股动脉。
c.气胸 进针角度过大或过深，则易刺入胸膜和肺组织，导致气胸。少量气胸（肺压缩少于20%）可在几天内自行吸收，不必处理，量多时应行胸腔闭式引流[16]。曾成[17]认为发生气胸后，患者采取半卧位、吸氧，并稳定患者情绪，床边射片，如气胸量少，可自行吸收。
2.导管留置期间的并发症
a.导管相关性感染 中心静脉置管患者如无不明感染灶而发生的高热、寒战或导管置入部位红肿、触痛，应考虑由导管引起的感染。王俊英等[18]认为感染的途径是细菌通过导管外、导管内、经管输入的液体及血液进行传播；避免导管相关性感染的关键是预防，操作前严格培训，严格消毒，备皮时为防止剃须刀划伤皮肤，采用剪刀剪除毛发。林风辉等[19]报道导管相关性感染的危险因素有高龄、营养不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等内在因素及医生操作水平、操作环境、入住危重病房时间长、置管时间、置管后护理等外在因素；并表明，经锁骨下静脉置管，发生感染的危险性低于颈内静脉及股静脉。降低导管相关性感染发生率，应做到如下几点：严格无菌操作，避免细菌经皮肤隧道侵入；尽量选择经锁骨下静脉置管，避免股静脉置管；提高一次性穿刺成功率，减少细菌侵入；导管定期用肝素液冲管，避免导管内血栓形成；缩短导管留置时间；缩短重症病房的住院时间；加强穿刺部位的护理，使用透气的辅料覆盖，保持局部干燥。潘斐彩[20]报道减少经中心静脉导管的输入旁路操作，定期更换装置，尽量不使用三通管可有效预防感染。
b.导管不畅或阻塞 导管长期使用后常出现导管阻塞或滴注不畅等问题，堵塞的原因有：静脉高营养物质或粉状及颗粒状药物的输入，渐堵塞导管；非正压封管，血液返流形成栓子；患者血液处于高凝状态，血小板易形成血栓堵塞导管。于楠等[21]报道预防导管阻塞，点滴速度应≥80滴/min,液体点滴不畅，滴速<50滴/min多为药物沉积，先回抽血液，血液回抽畅通后以生理盐水5-10ml推注，再连接液体。当发生堵塞，先以肝素盐水液（封管液31U/ml）试通，如果不能融通，说明已形成血块，则用肝素原液试通，仍不能融通，说明形成纤维素血栓，此时改用链激酶或尿激酶5000U/ml，边推边拉缓慢轻柔注入1ml，保留15min后，回抽药物和凝块，重复灌注至导管通畅。杨海燕[22]认为一旦发生导管相关性血栓导致导管堵塞，导管抢救性的处理应优于导管的更换。将导管血栓的处理分为一线和二线方案：前者依次为压力性冲管、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓；后者包括导管更换和纤维素鞘剥除术。其中压力性冲管以10ml的注射器较佳，10ml的注射器在冲管压力和容量间能取得较好的平衡，1ml和5ml的注射器冲管时压力较大有导致导管破裂的危险。血栓溶解酶中，以尿激酶和组织源性纤溶酶应用较多，效果也较为确切。

参 考 文 献
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