前列腺增生.doc

2009-11-8 10：00
首次病程记录
姓名 性别 年龄
主诉：进行性排尿困难n年。
现病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。于医院就诊后诊断为“前列腺增生症”，应用保列治治疗，自觉上述症状略改善。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。病来不伴有肉眼血尿，不伴有尿痛，不伴有发热及腰痛，不伴有排尿中断现象，不伴有食欲不振。睡眠差，大便正常。
两年前诊断高血压，现口服波依定治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。
既往史:否认肝炎、结核等传染病病史，否认心脏病、糖尿病病史。否认严重外伤及手术史。
查体：T 36.2度，P 80次/分，R18次/分，Bp 150/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。
辅助检查：
1. 血、尿常规，血生化检查结果
2. 血总PSA ng/ml，游离PSA ng/ml。
3. 超声检查结果：膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，回声均匀，未见占位性病变。
初步诊断：前列腺增生症
尿潴留
高血压
诊断依据：1、进行性排尿困难n年病史。
2、高血压病史。
3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。
4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。
鉴别诊断及鉴别诊断依据：
1、 前列腺癌：肛门指诊前列腺质地硬，可扪及结节，血PSA明显增高，超声检查可见到低回声结节。
2、 膀胱颈挛缩：发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大。膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。
3、 神经源性膀胱功能障碍：多有明显的神经损害的病史和体征，多伴有下肢感觉和或运动功能障碍，肛门括约肌松弛和反射消失。
4、 尿道狭窄：有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，尿道造影可以鉴别。
诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、血生化等术前常规检查。
2、择期行经尿道前列腺切除术。
2009-11-9 8：00
主任医师查房记录
病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。患者IPSS评分30分，生活质量评估5分。
查体：Bp:150/90mmHg。诊断眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。患者现留置导尿中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。
辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。
患者目前诊断：1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压。
诊断依据如下：1、进行性排尿困难n年，无法自主排尿3天病史。3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。4、辅助检查：超声检查回报：前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。
查房意见：前列腺增生症引起的下尿路症状多需与其他疾病如前列腺癌、膀胱颈挛缩、神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄等疾病鉴别。本例患者肛门指诊前列腺质未扪及结节，血PSA在正常范围，超声检查未见到低回声结节，可除外前列腺癌诊断。膀胱颈挛缩患者发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大，膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。该患者无明显的神经损害的病史和体征以及尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，故也除外神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄的诊断。
处置意见：1、患者目前留置导尿过程中，可应用生理盐水500ml每日二次膀胱冲洗，口服抗生素预防感染。2、患者目前有手术适应证：明确诊断前列腺增生症，伴有尿潴留，患者IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗，无全身严重疾病，可考虑行经尿道前列腺电切术。3、患者血压控制欠佳，应请心血管内科会诊协助降压治疗。
2009-11-9 8：20
请心血管内科会诊记录
患者，男，岁，目前诊断1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压病。患者目前口服波依定治疗高血压，血压控制不佳，波动在140-150/80-90mmHg之间，请贵科协助治疗。
2009-11-9 8：00
患者目前一般状态佳，无发热，留置导尿过程中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。患者血、尿常规及血生化等检查回报正常，心电图回报正常心电图，胸片未见异常。今日按心血管内科会诊意见加用科素亚10毫克日一次口服降压治疗，监测血压变化。
2009-11-10 8：00
患者目前一般患者目前一般状态佳，无发热，无头晕、头迷，留置导尿过程中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。今晨血压130、80mmHg。患者目前术前各项准备已完善，无手术禁忌。
2009-11-11 8：00
术前小结
姓名： 性别： 年龄：
术前诊断：前列腺增生症
尿潴留
高血压
诊断依据：1、进行性排尿困难n年，急性尿潴留并留置导尿病史。
2、高血压病史。
3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。
4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。
手术指证：1、诊断前列腺增生症，伴有尿潴留。
2、患者自觉症状明显， IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗。
3、血压控制正常，无心梗、无法控制的心衰、严重的心律失常等心脏疾病，近期无脑血管疾病，无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病，无肾功能不全，无全身出血性疾病，无严重糖尿病等严重全身性疾病。无急性严重泌尿生殖道感染，无严重尿道狭窄，不伴有巨大膀胱憩室，无髋关节强直可以摆截石体位。
拟施手术名称：经尿道前列腺电切术。
拟施麻醉：双阻滞麻醉。
术中可能发生的情况及对策：术中仔细检查膀胱内各壁情况，明确膀胱内有无肿瘤病变，注意输尿管口及精阜的位置，前列腺的大小及与膀胱颈及尿道外括约肌的关系。术中注意切割深度，避免穿孔或损伤直肠。处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。术中注意手术时间，观察病人血压、心率、神智等变化，避免发生TURP综合症。
2009-11-12 8：00
术前讨论记录
姓名： 性别： 年龄：
讨论时间：
参加讨论人员及专业技术职称：
术前诊断：前列腺增生症
尿潴留
高血压
诊断依据：1、进行性排尿困难n年病史。
2、高血压病史。
3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。
4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。
手术指证：1、诊断前列腺增生症，伴有尿潴留。
2、患者自觉症状明显， IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗。
3、血压控制正常，无心梗、无法控制的心衰、严重的心律失常等心脏疾病，近期无脑血管疾病，无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病，无肾功能不全，无全身出血性疾病，无严重糖尿病等严重全身性疾病。无急性严重泌尿生殖道感染，无严重尿道狭窄，不伴有巨大膀胱憩室，无髋关节强直可以摆截石体位。
拟施手术名称：经尿道前列腺电切术。
术前准备：术前禁食水、术区备皮、备血6单位、术前晚灌肠。
术中可能发生的情况及对策：术中注意切割深度，避免穿孔或损伤直肠。处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。术中注意手术时间，观察病人血压、心率、神智等变化，避免发生TURP综合症。
手术名称：经尿道前列腺电切术。
拟施麻醉：双阻滞麻醉。
2009-11-13 15：00
术后记录
病人今日在双阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术，术中切除前列腺三叶增生腺体重约60克。术中出血约380ml，予输O型血2u。术中顺利，术后安返病房。P72次/分，BP135/85mmHg。
术后诊断：前列腺增生症、尿潴留
治疗计划：膀胱持续冲洗，抗炎对症治疗，观察冲洗液颜色。
2009-11-14 8：00
主治医师查房记录
患者现为经尿道前列腺电切术术后第一日，患者一般状态佳，处于心电监护、低流量吸氧过程中。昨日术后6小时已经进流食，现无腹胀。患者无发热，无头痛、无烦躁不安、无恶心呕吐，处于膀胱持续冲洗过程中，冲出液为白色。
查体：T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp 140/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白，球结膜无水肿。心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。下肢无水肿。
查房意见：1、经尿道前列腺电切术后患者近期应当注意观察有无出血、TURP综合症的并发症的发生。若发生TURP综合症，则应当立即给予吸氧，静脉推注地塞米松10毫克，以及速尿40毫克，急检血离子，依据低钠血症程度静脉滴注3-5%的高张氯化钠溶液100-500毫升，静脉滴注血浆提高血浆胶体渗透压。并注意检测心肺功能，检测血离子变化。2、经尿道前列腺电切术后视冲洗液颜色调节冲洗速度及冲洗时间，患者目前冲洗液清，可停膀胱冲洗，嘱咐患者多饮水。3、患者目前生命体征平稳，停心电监护及吸氧，嘱咐家属按摩患者腿部，避免下肢静脉血栓形成。
2009-11-15 8：00
患者现为经尿道前列腺电切术术后第二日，患者一般状态佳，无发热，尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，无血尿。患者进食后已排便。查体：T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp 140/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白，球结膜无水肿。心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。下肢无水肿。今日松解患者固定于腿部的尿管牵引，继续目前抗炎对症治疗，嘱咐患者保持大便通畅，适当床上活动。
2009-11-16 8：00
患者现为患者现为经尿道前列腺电切术术后第三日，患者一般状态佳，无发热，尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，无血尿，下肢无胀痛。查体：T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp 140/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白，球结膜无水肿。心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。下肢无肿胀。继续目前抗炎对症治疗，保持尿管通畅，嘱咐患者多饮水。2009-11-18 9：00
患者现为经尿道前列腺电切术术后第五日，患者一般状态佳，已经离床活动，无发热，尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，无血尿，下肢无胀痛。查体：T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp 140/90mmHg。神志清楚，问答正确。心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。下肢无肿胀。查房意见：继续目前抗炎对症治疗，今日拔出尿管，嘱咐患者多饮水，适当离床活动，注意观察排尿情况。
2009-11-19 8：00
主任医师查房
患者现为患者现为经尿道前列腺电切术术后第6日，患者一般状态佳，昨日拔出尿管后排尿通畅，无血尿，略尿急，排尿可控制无尿失禁。查体：T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp 140/90mmHg。神志清楚，问答正确。心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。病理回报：良性前列腺增生。患者目前术后回复良好，可以出院。
出院医嘱：继续口服抗生素三天，多饮水，1个月内避免剧烈运动防止远期出血，观察排尿情况，继续内科治疗高血压，定期复查PSA，一个月后门诊复查。

手术记录
姓名： 性别： 年龄： 住院号： 手术日期
术前诊断：
术后诊断：
手术术式：
手术时间：
术者： 助手： 护士：
麻醉方式： 麻醉医生：
手术标本：
手术过程：
1. 麻醉成功后病人取截石位，常规消毒后铺无菌手术巾。
2. 尿道内注入无菌尿道润滑剂，F24尿道探子扩张尿道。
3. Storz电切镜顺利置入膀胱，术中见：膀胱壁呈小房小梁及假性憩室样改变，膀胱粘膜光滑，未见肿瘤，双管口裂隙装，喷尿良。前列腺三叶均明显增大，中叶呈球形向膀胱内突出，两侧叶向中间突出挤压尿道，并突出精阜远侧约2cm。
4. 首先切除中叶及底部腺体，显露膀胱颈环状纤维，前列底部可见较多细小前列腺结石。分别切除两侧叶腺体至外科膜，可见外科膜网状纤维，然后切除前列腺顶部腺体，最后修整尖区，使尖区呈圆顶状，创面电凝止血，冲洗出膀胱内组织碎块。退镜，从精阜远侧可见膀胱内口，流出道通畅。
5. 尿道探条辅助下留置F22三腔气囊尿管，气囊内注水80ml，牵拉尿管兵固定于大腿内侧，尿管接膀胱持续冲洗，冲洗液淡红色。
6. 术中估计出血量约为380ml，予输 型血2u。切除前列腺体重约60克，送病理检查。

记录：主任医师：
附录：注意事项
1． 病史中应包含储尿期症状和排尿期症状，注意要有鉴别诊断内容。既往高血压、糖尿病史要写在现病史中，目前用药情况及控制情况。
2． 查体要全面，特别是专科查体
3． 要有前列腺症状评分和生活质量评分。
4． 辅助检查不仅要描述检查结果，还要有必要的描述，如前列腺大小、回声等情况。
5． 按照要求格式书写查房记录，包括病史、查体、辅助检查、查房意见及处置措施。
6． 术前纪录重点讨论手术指征及术中可能出现的并发症及处理措施。
7． 术后当天应密切观察生命体征，注意有无TUR综合症的发生，密切观察膀胱冲洗液的颜色，如有颜色过重应及时处理。
8． 术后第一天记录应注意患者生命体征，血色素及离子情况，冲洗液的颜色。如冲洗液颜色较重应给予调整牵拉尿管位置或张力，必要给予止血药对症处理。
9． 术后留置尿管5-6天，拔除尿管后如患者排尿通畅可预约出院。