恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版).doc

恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）

一、概述
恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为５/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。
二、淋巴瘤的诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。
（一）临床表现
淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
（二）体格检查
应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查
应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、β２ 微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/Ｔ细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
（四）影像学检查
常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging ,MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超声和内窥镜等。
１．CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。
２．MRI： 对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI 检查，尤其对于不宜行CT 增强者，或者作为CT 发现可疑病变后的进一步检查。
３．PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT 对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。
４．超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT 和MRI 的补充，尤其是不能行增强CT 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。
（五）病理诊断
病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和
腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。
1.形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。
2.免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病
理亚型的鉴别诊断。
3.荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）：可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如 Burkitt淋巴瘤相关的ｔ（8;14）易位、滤泡性淋巴瘤相关的ｔ（14;18）易位以及套细胞淋巴瘤相关的ｔ（11;14）易位等。
4.淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。
5.原位杂交：如EB病毒编码小RNA （EB virus encoded small RNA, EBER）检测等。
三、淋巴瘤的分期
Ann-Arbor （ Cotswolds会议修订）是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma, NHL）的分期系统，更适用于HL 和原发淋巴结的NHL，而对于某些原发淋巴结外的NHL，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤Ｔ 细胞淋巴瘤和原发胃、中枢神经系统淋巴瘤等则难以适用。这些特殊结外器官和部位原发的NHL，通常有其专属的分期系统。
四、常见淋巴瘤病理类型的临床特点、诊断与治疗
（一）HL
HL 是淋巴系统中一种独特的恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.3:1～1.4:1。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄则多在30～40岁之间，呈单峰分布。
1.临床表现：90% 的HL 以淋巴结肿大为首诊症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，此后可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20％～30％的患者可伴有B症状，此外还可以有瘙痒、乏力等症状。
2.病理分类及诊断：根据2008年版世界卫生组织（World Health Organization， WHO）关于淋巴造血组织肿瘤的分类，HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型HL 两大类型，其中结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的５％；经典型HL 可分为４种组织学亚型，即富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。HL的形态特征为正常组织结构破坏，在炎症细胞背景中散在异型大细胞。HL 是起源于生发中心的B淋巴细胞肿瘤，R-S 细胞及变异型R-S细胞被认为是HL的肿瘤细胞。典型R-S 细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL 中的肿瘤细胞为LP（Lymphocyte predominant） 细胞，过去称为淋巴细胞和组织细胞（Lymphocytic-histocytic cell, L-H细胞），细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL 应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3 和EBV⁃EBER 。经典HL 常表现为CD15（＋）或（－）、CD30（＋）、PAX5 弱（＋）、CD45（－）、CD20（－）或弱（＋）、CD3（－），以及多数病例EBV⁃EBER （＋）。结节性淋巴细胞为主型HL 为CD20（＋）、CD79a（＋）、BCL６（＋）、CD45（＋）、CD3（－）、CD15（－）、CD30（－），以及EBV⁃EBER （－）。在进行鉴别诊断时，如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别，则增加相应的标记物即可。
3.治疗原则
（１）结节性淋巴细胞为主型HL： ①ⅠＡ和ⅡＡ期：受累野放疗（根据Ann Arbor 分期系统确定的淋巴区域进行照射）或受累区域淋巴结放疗（根据PET-CT 合理延伸２～５ｃｍ 的淋巴引流区域确定的放射治疗区域），照射剂量为２０～３６Gy。②ⅠB和ⅡB期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。③ⅢＡ和ⅣＡ期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。④ⅢB和ⅣB期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ABVD方案（阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺）、CHOP 方案（环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松）、CVP方案（环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松）、EPOCH 方案（足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋ 阿霉素＋泼尼松）等±利妥昔单抗治疗。
（２）经典型HL：①Ⅰ和Ⅱ期：ABVD 方案化疗４～６个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期HL，首选综合治疗，ABVD 方案化疗４～６个周期，然后行局部放疗２０～３０Gy；未达完全缓解（complete response，CR）的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL 首选综合治疗，ABVD 方案化疗４～６个周期，然后行局部放疗３０～３６Gy；未达CR 的患者可适当提高照射剂量。②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ABVD 方案化疗６～８个周期，残存肿瘤可局部放疗３０～３６Gy。③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗６～８个周期±大肿块部位局部放疗３０～３６Gy。
初治患者的一线化疗方案可采用ABVD 方案Stanford V方案（阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱＋博来霉素＋足叶乙甙＋泼尼松）或BEACOPP方案（足叶乙甙＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋博来霉素＋泼尼松＋甲基苄肼）方案，其中StanfordＶ方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案，在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用DHAP方案（地塞米松＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂）、DICE方案（地塞米松＋异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙）、ESHAP方案（足叶乙甙＋甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂）、GDP方案（吉西他滨＋顺铂＋地塞米松）、GVD方案（吉西他滨＋长春瑞滨＋脂质体阿霉素）、ICE方案（异环磷酰胺＋卡铂＋足叶乙甙）、IGVE（异环磷酰胺＋吉西他滨＋ 长春瑞滨）、miniBEAM方案（卡氮芥＋足叶乙甙＋阿糖胞苷＋米尔法兰）和MINE方案（美司那＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙）等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者，可以尝试新药。
随着现代化疗和放疗的应用，HL获得了较高的治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。但大量长期生存患者的随诊结果显示，其15年死亡率较普通人群高31％，死亡原因除了原发病复发外，第二肿瘤占11％～38％（包括实体瘤和急性髓细胞白血病），急性心肌梗死占13％ ,肺纤维化占1％～6％。此外，化放疗还可引起不育及畸形等，而HL的中位发病年龄约为30岁，多数患者患病时处于生育年龄。因此，在根治HL的同时，保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。
4.PET-CT 在HL早期疗效评价中的意义：近期的研究结果显示，初治HL 患者２～３个周期化疗后采用PET-CT 进行疗效评价，有助于预判治疗的有效性和患者的无进展生存率，可作为选择较少治疗周期或较低治疗强度的依据。
5.HL 预后因素
（１）初治早期HL的不良预后因素：不同的研究组关于早期HL的不良预后因素略有不同，见表１。
　　注：NCCN：美国国立综合癌症网络； GHSG：德国HL研究组； EORTC： 欧洲癌症研究与治疗组织；NCIC：加拿大国家癌症研究所
（２） 晚期HL国际预后评分（International Prognostic Score，IPS） 的不良预后因素：①白蛋白＜40 g/L；②血红蛋白＜105 g/L ；③男性；④年龄≥45 岁；⑤Ⅳ期病变；⑥白细胞≥15×10９/L；⑦淋巴细胞占白细胞比例＜８％和（或）计数＜0.6 ×1０９/L 。
（二）NHL
NHL是一组异质性的淋巴细胞增殖性疾病，起源于B淋巴细胞、Ｔ淋巴细胞或NＫ细胞。以下介绍几种主要的NHL 病理类型。
1.弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)：为NHL 中最常见的类型，在西方占成人NHL 的30％～40％，我国约占35％～50％。DLBCL中位发病年龄为50～70岁，男性略高于女性。
（１）临床表现：DLBCL 临床表现多样，根据原发部位和病变程度有所不同，初起时多表现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比例可达40％～60％，可以原发于任何淋巴结外组织器官。病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约1／3的患者出现B症状，50％以上患者LDH升高。
（２）病理诊断及分类：DLBCL的主要病理特征是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴结结构基本被破坏。DLBCL 包括多种变异型、亚组和亚型（参考2008版WHO血液和淋巴组织肿瘤分类）。诊断DLBCL 应常规检测的免疫组化标记物包括CD19、CD20、CD79a 或PAX5、CD3ε、Ki-67，通常为CD20（＋）、CD79a（＋）或PAX5（＋）、CD3ε（－）。大B细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤细胞起源，可以选择Han模型（CD10、Bcl-6、MUM-1）或Choi模型（GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1），也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK 等进行鉴别。年龄＞50岁者，建议增加EBV⁃EBER 检测。最近,对于DLBCL 预后不良因素的研究更加关注双重打击和三重打击学说，所以应增加BCL-2、BCL-6、c-myc的检测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强且广泛，最好再增加FISH检测。
（３）预后指标： 国际预后指数（International Prognostic Index, IPI）是目前国际上常用的DLBCL预后判断系统。此系统依据５个独立的不良预后因素，即年龄＞60岁、Ⅲ～Ⅳ期、结外累及部位数目＞１个、美国东部肿瘤协作组（Eastern cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态评分≥２ 分、血清LDH水平＞正常上限，每一个不良预后因素为１分。IPI 评分０～１分，属于低危组；IPI 评分２分，属于低中危组；IPI 评分３分，属于高中危组；IPI 评分４～５分，属于高危组。
（４）治疗原则： DLBCL 的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI 评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）携带或感染患者，应密切监测外周血HBV⁃DNA 滴度，并选择适当的抗病毒治疗。
①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL 的初始治疗：对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP 方案化疗６个周期±局部放疗30～ 36 Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R⁃CHOP 方案６～８个周期±局部放疗30 ～40 Gy 。
②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：采用R-CHOP 方案化疗６～８个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT 检查，根据其结果制订和调整治疗方案。
③解救治疗：可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案（吉西他滨＋奥沙利铂）、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。对适合AHSCT 的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。
（５）特殊原发部位的DLBCL
１）原发中枢神经系统DLBCL：为DLBCL 的亚型之一，是指原发于脑内或眼内的DLBCL，而不包括硬脑膜淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤继发中枢神经系统受侵，以及免疫缺陷相关淋巴瘤。此型淋巴瘤在所有NHL 中不足１％，在所有脑肿瘤中约占2％ ～ 3％。中位发病年龄约为60岁，男性略多于女性。
① 临床表现：50％ ～ 80％的患者出现局灶性症状，常伴有精神和反应水平的改变。由于颅内压升高，可引起恶心、呕吐和头痛等症状。软脑膜病变可导致头痛和非对称性颅神经功能异常。眼内淋巴瘤表现为视野模糊、视野缺损等。
② 诊断：影像学上表现为中枢神经系统的结节或肿物。MRI 是首选的检查方法，可见病灶在Ｔ1加权像呈低信号或等信号，Ｔ2加权像呈高信号，常伴有水肿。病理学检查仍为确诊本病所必需，可通过立体定向活检或开颅活检取得。在无法取得肿瘤组织活检时，脑脊液细胞学检查阳性也可接受。脑脊液流式细胞分析可作为辅助性诊断手段。需与本病鉴别的疾病包括脱髓鞘疾病、亚急性梗死、感染所致的占位性病变、胶质瘤和转移瘤。尤其应注意鉴别影像学表现与本病相似和激素治疗有效的疾病，如多发性硬化和神经系统结节病。原发中枢神经系统DLBCL 的血管周围浸润更为明显，肿瘤细胞形态多类似生发中心母细胞，基本上起源于非生发中心B细胞，Ki-67 阳性细胞比例常超过90％。免疫组化抗体选择与DLBCL 相同。
③ 治疗原则：本病的治疗以内科治疗为主。皮质激素类药物可以迅速缓解症状，但若未经化疗或放疗，肿瘤多在短期内复发。在活检前，不推荐使用皮质激素类药物，但颅内高压危及生命时除外。化疗是最主要的治疗，选用药物的原则是能透过血脑屏障。首选的化疗方案为含高剂量甲氨蝶呤的方案，可有效延长患者的生存时间。其他备选的化疗药物包括高剂量阿糖胞苷、亚硝脲类、甲基苄肼、拓扑替康和替莫唑胺等。利妥昔单抗、脑室内化疗和AHSCT 在本病治疗中的地位尚待研究。全脑放疗可有效缩小肿瘤，缓解症状，与单纯支持治疗比较，可延长患者的生存时间。但单纯放疗复发率高，且可造成一定神经毒性，因此仅限于不能接受有效化疗的患者。对于化疗后获得完全缓解的老年患者（ ＞60岁），目前倾向于在化疗后不给予巩固性放疗，而将放疗留至复发时使用。手术在本病中的作用仅限于活检，完整切除肿瘤并无益处。
④ 预后：本病恶性程度较高，支持治疗的中位生存时间仅为２～３个月，单纯手术为３～５个月，单纯放疗约为12 ～16 个月，经含高剂量甲氨蝶呤方案化疗后为25 ～84个月。最重要的预后影响因素为年龄和行为状态。
２） 原发睾丸DLBCL： 原发睾丸DLBCL 占睾丸肿瘤的3％ ～ 9％，占NHL 的1％ ～ 2％。DLBCL 是原发睾丸淋巴瘤最常见的病理类型，占80％ ～ 90％。本病是60 岁以上男性最常见的睾丸恶性肿瘤，中位发病年龄约65 岁。
① 临床表现：多表现为睾丸无痛性肿物或肿胀，少数表现为阴囊疼痛。诊断时双侧睾丸同时受累者约占20％，多达35％ 的患者在病程中对侧睾丸受侵。腹膜后淋巴结肿大者可表现为腹痛和腹腔积液。B症状通常只见于晚期患者。本病易于出现结外器官受累，包括中枢神经系统、皮肤、皮下组织、韦氏环、肺和胸膜等。
② 治疗原则：原发睾丸DLBCL 应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。患者应接受睾丸切除加高位精索结扎术，术后应行免疫化疗，并配合中枢神经系统预防和对侧睾丸预防性放疗。Ⅱ期患者还可接受区域淋巴结照射，以预防淋巴结复发或治疗区域性淋巴结侵及。
③ 预后： 既往原发睾丸DLBCL 的预后较结内DLBCL 差，但采用多学科综合治疗后，其预后已有显著改善。本病在初始治疗后10 ～14 年仍可能出现复发。不良预后因素包括高龄、晚期、LDH升高、B症状、IPI 评分高和未经手术或放疗。
2.滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）： 为欧美地区最常见的惰性淋巴瘤，约占NHL 发生率的20％ ～30％，包括我国在内的亚洲地区发病率较低，发病率不足NHL 的10％。中位发病年龄约60 岁。
（１）临床表现：主要表现为多发淋巴结肿大，亦可累及骨髓、外周血、脾脏、韦氏环、胃肠道和软组织等，原发结外者少见。晚期病变多见，约占70％ 左右。
（２） 病理诊断：形态学上表现为滤泡中心细胞和中心母细胞的增生，多为滤泡样生长方式。根据母细胞数量（包括滤泡母、生发中心母及免疫母细胞），将FL 分为３级：1级为光学显微镜下每个高倍镜视野可见０～５个中心母细胞；２ 级为６～ 15 个中心母细胞；３ 级为＞15 个中心母细胞，FL３ 级可以进一步分为３ａ 级和３b级，其中３b级表现为中心母细胞呈片状分布且缺乏中心细胞（以标准物镜为准）。诊断FL 应常规检测的免疫组化标记包括CD19、CD20、CD79a 或PAX5、CD3ε、CD10、Bcl-2、Bcl-6、CD23 和Ki-67，也包括鉴别诊断所需的标记物，如鉴别慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphoma leukemia, CLL）或小淋巴细胞淋巴瘤（ small lymphocytic lymphoma，SLL）和套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）的CD5、cyclin D1。FL常存在ｔ（14；18）易位及所致的Bcl-2 蛋白过表达，但随着级别的升高有不同程度的丢失，为确诊带来困难，必要时可以进行FISH检测。
（３）治疗：３ 级FL 特别是３b级FL 的治疗等同于DLBCL。１～２ 级的FL 属于惰性淋巴瘤，治疗策略如下。
① 早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择观察等待、免疫化疗或局部放疗。根据患者临床表现和治疗意愿，结合医师的经验作出选择。Ⅱ期有大肿块的患者，应按照晚期FL治疗。
② 晚期FL：以现有的治疗手段，晚期FL仍被认为是不可治愈的疾病。多项研究结果显示，对于晚期和低肿瘤负荷的FL患者，诊断后即刻治疗与先观察等待、待出现治疗指征时再进行治疗，患者的总生存时间并无差异。FL 的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗。联合化疗方案可有多种选择，无任何一种方案经证实可以显著延长患者的总生存时间（overall survival ，OS）。可选择的联合化疗方案包括CHOP方案或CVP 方案等。对于老年和体弱的患者，还可以选择单药利妥昔单抗，或单药烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺）± 利妥昔单抗。初治、高肿瘤负荷的患者，在诱导化疗后达到CR 或部分缓解（partial response，PR），可采用利妥昔单抗维持治疗。晚期FL 的治疗指征为：可以参加临床试验、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展。
③ 复发、难治FL 的治疗： 对于复发的FL，仍可首选观察等待，当出现治疗指征时再开始解救治疗。如复发或进展距末次应用利妥昔单抗６个月以上，
还可联合利妥昔单抗治疗。根据一线治疗后复发或进展发生的时间，可选择的二线解救化疗方案包括一线化疗方案、含氟达拉滨的联合方案以及所有DLBCL 的二线解救治疗方案。对于快速进展的FL，应首先排除是否发生组织学类型的转化。可疑发生转化的临床表现包括LDH升高、某一受累区域不对称性快速生长、出现结外病变或新出现的B症状等。如PET-CT 检查显示某一受侵部位标准摄取值（standard uptake value，SUV）显著增高，应警惕发生组织学类型的转化，对可疑发生转化的部位需进行组织活检证实。复发或进展时发生转化的FL 预后较差，对部分诱导化疗后缓解的患者，可以考虑进行自体或异基因造血干细胞移植治疗。
（４）预后：FL 国际预后指数（Follicular lymphoma International Prognostic Index，FLIPI） 有FLIPI1 和FLIPI2 两个评分模型，分别包含５个独立的预后不良因素，均将患者分为３个风险组，０～１分为低危组，２ 分为中危组，≥３分为高危组。FLIPI１为应用利妥昔单抗治疗前，经回顾性研究分析得出５个不良预后因素，分别为年龄≥60 岁、＞４个淋巴结区域受累、Ⅲ ～ Ⅳ期、LDH升高和血红蛋白＜120 g/L；低危、中危和高危组患者的10 年生存率分别为71％、51％和36％。FLIPI２为应用利妥昔单抗治疗后，经前瞻性研究分析得出５ 个不良预后因素，分别为年龄≥60 岁、淋巴结最长径＞ ６cm、骨髓侵犯、β２ 微球蛋白升高和血红蛋白＜ 120 g/L；低危、中危和高危患者的５ 年生存率分别为98％、88％ 和77％，5 年无进展生存率分别为79％、51％和20％。
3.边缘区淋巴瘤（ marginal zone lymphoma，MZL）：MZL是起源于边缘带区的B细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分为３种亚型，即结外MZL ［也称为黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤］、淋巴结MZL 和脾边缘区MZL。其中MALT 淋巴瘤最常见，也是我国最常见的惰性淋巴瘤。MALT 淋巴瘤的预后优于淋巴结MZL 和脾MZL。MZL 的病因与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关。如胃MALT 淋巴瘤与幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp ） 的慢性感染有关， 小肠MALT 淋巴瘤与空肠弯曲菌感染有关，甲状腺MALT淋巴瘤与桥本氏甲状腺炎有关，腮腺MALT 淋巴瘤与干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）有关，丙型肝炎病毒感染与淋巴结和脾MZL 有关。
MZL 的病理诊断更多的是一种排除法，形态上具备的特点如淋巴结和脾脏的生发中心缩小、边缘区的增宽及免疫标记物无特点，在除外了其他类型的小B细胞淋巴瘤方可诊断。
（１） MALT 淋巴瘤：MALT 淋巴瘤最常见的原发部位是胃肠道，其中胃原发者占约80％ ～85％。约２/３ 的患者为局限期，１/３ 的患者为广泛期，骨髓受侵的比例约为10％ ～15％。
１）原发胃MALT 淋巴瘤
① 临床特点： 症状可以包括消化不良、反酸、腹痛和体重减轻等，B症状不常见，胃出血比例约为20％ ～30％，穿孔比例约为５％ ～ 10％。Ⅰ和Ⅱ期患者可占80％ ～90％，90％ 的患者Hp 阳性。胃镜下可表现为胃黏膜红斑、糜烂和溃疡等。
② 病理诊断：胃MALT 淋巴瘤需要胃镜活检明确，常规进行Hp 染色。MALT 淋巴瘤的典型形态是小的、比较成熟的淋巴细胞、密集浸润，破坏黏膜，形成淋巴上皮病变。免疫表型是B细胞特点，在除外了FL、CLL／SLL 和MCL后，结合形态及B细胞表型可以诊断。原发胃MALT 的发生与Hp 感染有关，为了判定诊断时是否具有Hp 依赖性，可以通过FISH或PCR 法检测ｔ（11；18）易位，以了解抗生素治疗的耐药情况。免疫组化抗体选择包括CD3ε、CD5、CD10、CD19、CD20、PAX5 或CD79a。
③ 治疗原则：Ⅰ和Ⅱ期：Hp 阳性患者首选抗Hp治疗；对于抗Hp 治疗无效或Hp 阴性患者，首选局部放疗；不适合接受放疗的患者，可考虑单药利妥昔单抗治疗。Ⅲ和Ⅳ期：无治疗指征者可选择观察等待，有治疗指征的患者可参考晚期FL 的治疗原则，手术治疗仅限于大出血和穿孔等特殊情况。
２） 非胃原发MALT 淋巴瘤
① 临床特点：非胃MALT 淋巴瘤呈现惰性进程，远期预后与原发胃MALT 淋巴瘤近似。常见非胃部位包括唾液腺、肺、头颈部、眼附属器、皮肤、甲状腺和乳腺等。
② 治疗原则：Ⅰ和Ⅱ期首选局部放疗或手术，因治疗可能产生严重并发症者也可观察等待或单药利妥昔单抗治疗； Ⅲ和Ⅳ期参考晚期FL 的治疗。
（２）淋巴结MZL
① 临床特点：占所有淋巴瘤的1.5％ ～1.8％，中位发病年龄60 岁，男女比例相仿，晚期病变多见。主要累及淋巴结，偶可累及骨髓和外周血。大部分患者表现为无痛性多发淋巴结肿大，需注意除外MALT 淋巴瘤或脾MZL 合并淋巴结受累的患者。
② 病理诊断：结构特点与脾MZL 相近，免疫表型无特异性，与其他MZL 亚型近似。
③ 治疗原则：参考FL 的治疗原则。
④ 预后因素：５ 年生存率为60％ ～ 80％，预后判断可参考FLIPI。
（３）脾MZL
① 临床特点：占淋巴瘤的２％，中位发病年龄50 岁，男女比例相当。常累及脾、脾门淋巴结，也常累及骨髓、外周血和肝脏。主要表现为脾大，可伴有自身免疫性血小板减少、贫血，外周血中可见毛细胞。实验室检查必须包括丙型肝炎病毒的检测。
② 病理诊断：组织结构与淋巴结MZL 相似，免疫表型无特异性。可通过骨髓或外周血中出现的异常小淋巴细胞，且同时伴有脾大的临床表现，排除了CLL／SLL、MCL、FL 等而诊断。
③ 治疗原则：对于无症状、无进行性血细胞减少、无脾肿大的患者可先观察等待。对伴有脾肿大且丙型肝炎病毒阳性的患者，如不存在丙肝治疗禁忌证，可给予抗丙肝治疗。对伴有脾肿大、丙型肝炎病毒阴性患者，如无症状也可先观察等待；对有症状的患者，首选单纯脾切除或单药利妥昔单抗治疗。对于以上治疗后进展的患者，可参考晚期FL 的治疗方案。
④ 预后因素：伴有大肿块及一般状况差者预后差。
4.CLL／SLL：属于惰性B细胞淋巴瘤，CLL 和SLL 是同一种疾病的不同表现，SLL 通常无白血病样表现，CLL 则以骨髓和外周血受累为主。国际慢性淋巴细胞白血病工作组（International Workshop on Chronic Lymphoma Leukemia，IWCLL）对SLL 的定义为：有淋巴结肿大，无因骨髓受侵导致的血细胞减少和外周血B细胞数＜5 × 10９ /L 。CLL／SLL 在欧美国家约占NHL 的７％ ～ 10％，是西方国家最常见的白血病类型，而亚洲及我国则发病率较低，约占NHL 的１％ ～ ３％。中位发病年龄65岁，男女比例1.5 ～2:1。
（１） 临床表现：病变通常累及外周血、骨髓、淋巴结和肝脾。临床表现多样，大部分患者可无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾和淋巴结肿大。
（２）病理诊断：典型的CLL／SLL 细胞为单一性，弥漫性浸润，细胞核染色质颗粒状是其特点。免疫组化表型：CD5（＋）、CD23（＋）、CD43（＋）或（－）、CD10（－）、CD19（＋）、CD20 弱（＋）、sIg弱（＋）。需要鉴别诊断时可以针对性增加其他标记物，如cyclin D1和Bcl-6 等。增殖灶的出现易导致误诊为反应性增生。
（３）分期：SLL 参考Ann⁃Arbor 分期系统，CLL参考Rai 和Binet 分期系统。
（４）治疗
① SLL：按照Ann Arbor 分期，Ⅰ期患者采用局部放疗；Ⅱ ～ Ⅳ期患者，如无治疗指征，可以观察等待，有治疗指征，参考CLL 的治疗原则。
② CLL：Rai ０～Ⅱ期患者，如无治疗指征，可以观察等待；有治疗指征，按照患者一般状态、合并症情况，选择相应化疗方案。Ⅲ ～ Ⅳ期的治疗按照患者一般状态、合并症情况，选择相应化疗方案。应注意CLL 的支持治疗：如肿瘤溶解综合征、感染和自身免疫性血细胞减少的处理，并参照相应指南执行。
③ 治疗指征：适合参加临床试验；出现明显的疾病相关症状，如严重乏力、盗汗、体重下降和非感染性发热；威胁器官功能；持续增大的大肿块（脾大超过左肋缘下６cm，淋巴结直径＞ 10 cm）；进行性贫血和进行性血小板下降。
④ 初治患者治疗方案的选择： 年龄＜ 70 岁或≥70 岁无严重合并疾病患者，可选择FCR 方案（氟达拉滨＋环磷酰胺＋利妥昔单抗）和FR 方案（氟达拉滨＋利妥昔单抗）等治疗；年龄≥70岁或＜70岁有合并疾病患者，可选择苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、环磷酰胺＋泼尼松±利妥昔单抗、氟达拉滨± 利妥昔单抗、单药利妥昔单抗和来那度胺等方案治疗；体弱伴严重合并疾病者不能耐受嘌呤类药物，可选择苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、单药利妥昔单抗和皮质醇激素冲击治疗；存在del（17ｐ）基因改变的患者，对以上化疗方案疗效均欠佳，建议参加临床试验。
⑤ 复发耐药患者治疗方案的选择：如治疗后缓解时间长，可继续使用前一治疗方案； 如治疗后缓解期短，可根据患者年龄及合并疾病情况，选择前一线治疗方案中未曾应用的药物组合。
⑥ 异基因造血干细胞移植： 对于年轻、一般状态良好、无严重伴随疾病的难治患者，如存在del（17ｐ）改变或初治后缓解期短的患者，可考虑异基因造血干细胞移植作为巩固治疗。
（５） 预后因素： SLL／CLL 患者的生存时间为２ ～ 15年，与预后差有关的因素包括分期晚、存在del（11ｑ）和del（17ｐ）改变、流式细胞学检测CD38阳性肿瘤细胞比例≥30％ 或ZAP70 阳性细胞比例≥20％或免疫球蛋白重链可变区（IGHV） 突变率≤２％等。
5.MCL：MCL 约占NHL 的５％ ～ 10％，男女之比为２:１ ～３:１，中位发病年龄约65 岁。自然病程可以表现为侵袭性和惰性。对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，目前属不可治愈疾病，多药联合化疗的生存时间约为3 ～５ 年。
（１） 临床特点：最常累及淋巴结、骨髓、消化道、脾脏和韦氏环，７０％为Ⅳ 期，骨髓受侵率可达50％ ～ 100％，下消化道受侵率为80 ％ ～ 90％，上消化道受侵率约为40％，消化道受侵在内镜下常表现为多发性息肉样。
（２） 病理诊断：MCL 的肿瘤细胞为形态一致的小至中等淋巴细胞，生长方式有多种，包括套带性、结节性和弥漫性。需要与CLL／SLL、FL 和MZL鉴别。由于其预后差，所以鉴别诊断非常重要。除了在高质量的HE 切片细胞核表面略不规则的特点外，大多数患者免疫表型有CD5 （＋）、Cyclin D1 （＋）的表达，而在Cyclin D1（－）时确诊困难，需要寻找其他证据，如可以采用FISH方法分析ｔ（11；14）易位，这对诊断MCL 的敏感性和特异性都很高。免疫组化抗体选择包括CD20、PAX5 或CD79a、CD3ε、CD10、CD23、MUM-1 和CD138。
（３）治疗：对MCL 患者应进行全面检查，准确分期，发生母细胞改变或有中枢神经系统症状者应进行脑脊液检查，对于拟诊为Ⅰ ～ Ⅱ期的患者，应进行内镜检查除外胃肠道侵犯。
① 治疗策略：Ⅰ ～ Ⅱ期患者采用化疗＋利妥昔单抗＋放疗，或单纯放疗；Ⅱｘ、Ⅲ ～ Ⅳ期患者采用化疗＋利妥昔单抗治疗；部分进展缓慢，呈明显惰性特征的患者，可观察等待。
② 初治患者的化疗方案：尚无标准治疗方案，推荐患者参加临床试验。对于肿瘤负荷低，进展慢，耐受性差的患者，可以采用低强度化疗作为初始治疗，推荐方案包括COP方案、CHOP 方案、R-CHOP方案、剂量调整的Ｒ⁃EPOCH 方案和降低剂量的R-HyperCVAD方案等。对于年轻患者可以采用高强度化疗方案，推荐方案包括R-Hyper-CVAD／高剂量 交替方案、R-CHOP／R-ICE交替方案、R-CHOP／R-DHAP交替方案等。可以选择AHSCT 作为一线巩固治疗或利妥昔单抗维持治疗２年。
（４）预后因素：MCL 的中位生存时间为３ ～ ５年。IPI 可以作为MCL 的预后指标，另外ＭIPI 也是MCL 的预后评分系统。其他不良预后因素包括Ki-67阳性细胞数高和细胞向母细胞形态转化等。
６．伯基特淋巴瘤（burkitt lymphoma，BL）： BL属于高度侵袭性NHL，可分为地方流行性、散发性和免疫缺陷相关性等３个变异型。BL 约占NHL 的3％ ～5％，占儿童NHL 的40％。
（１）临床特点：流行型BL 主要发生于非洲赤道地区和巴西东北部，高峰发病年龄在4 ～ 7 岁，男女之比为２∶１，多累及颌骨，EBV 阳性率＞95％。散发型BL 散布于世界各地，主要发生在儿童和青年，男女之比为２：1～ 3：1，腹部受累多见，EBV 阳性率＜30％。免疫缺陷相关型BL 多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。BL 是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。BL 结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统等是其最常受累及的部位。
（２）病理诊断：经典型BL 呈现弥漫浸润的、较单一的、中等大小的肿瘤性B细胞，细胞核分裂象及凋亡都很明显，常见星空现象。其形态上酷似B