第二章 门(急)诊病历书写要求及格式.doc

第二章 门（急）诊病历书写要求及格式
第一节 门（急）诊病历书写要求及格式
一、门（急）诊病历书写要求
1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4．门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。
②科别：就诊时间后面注明具体科室名称。
③主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间，一般不超过20个字。
④现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、体征的特点及病情演变、伴随症状、诊治经过及疗效等）。
⑤既往史：简要记录与本次疾病有关的病史（女性注意月经史）。
⑥体格检查：重点记录中西医检查阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征及舌象、脉象，急危重患者必须记录生命体征。
⑦辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
⑧诊断或初步诊断：包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”。
⑨治疗意见：包括进一步检查措施或建议；辅助检查结果；中医治疗（包括中医治法、方药、用法等）；西医治疗（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
⑩医师签名：要求签能够辨认的全名。
（2）复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
①就诊时间及科别：同初诊病历记录。
②主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及治疗效果，有无药物反应，是否新的症状出现等。
③中医四诊情况：重点记录中医检查的症状、体征的变化情况以及目前的舌象、脉象。
④体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。
⑤辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
⑥诊断：无变化者可写“同前”或不写，有改变者应重新书写诊断。
⑦治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。
4．患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
5．法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、门（急）诊病历格式
（一）门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]格式
姓名 性别 出生 年 月 日
民族 职业 婚姻
工作单位或住址
药物过敏史
（二）门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间 科别
主诉
现病史
既往史
体格检查：阳性体征、必要的阴性体征及舌象、脉象。
辅助检查结果
诊断：中医诊断；西医诊断
诊疗意见：
医师签名
（三）门（急）诊复诊病历记录格式
就诊时间 科别
主诉
病史
体格检查：阳性体征、必要的阴性体征及舌象、脉象
辅助检查结果
诊断：中医诊断；西医诊断
诊疗意见：
医师签名
三、门（急）诊病历示例
（一）门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]示例
姓名：张×× 性别：男 出生：1954年 11月 6日
民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚
工作单位或住址：湖州市黄岩西路7号
药物过敏史：无
（二）门（急）诊初诊病历记录示例
2010-10-07，15：30 肺病科
反复咳嗽、气喘3年，加重伴发热1周。
三年前因受凉后开始出现咳嗽，咳吐白色粘痰，量少，较难咳出，并稍有呼吸急促、喘憋感，曾于当地医院按“气管炎”治疗，效果不理想，其后每逢秋冬寒凉季节反复发作咳嗽、气喘，症状逐年加重。一周前又因感受风寒后开始咳嗽，咳吐黄白相间粘痰，痰量较多，并胸闷气喘，伴发热，体温最高达38℃，曾于当地卫生室静脉点滴“青霉素”治疗5天，症状未见缓解，遂来我院就诊进一步治疗。现仍发热、咳嗽、气喘，咳痰粘稠，色黄量多，饮食、睡眠可，大便干，小便黄。
既往无其他病史可查。
T37.9℃，P82次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。呼吸急促，口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，平卧位无颈静脉怒张，胸廓对称，双肺散在鼾音及小水泡音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脏肋下未触及。双下肢无水肿。舌质暗红，苔黄腻，脉象弦滑。
辅助检查：血常规：WBC13.5×109/L,RBC5.8×1012/L,HGB160g/L,NEUT85%,LY11%。
初步诊断：中医诊断：喘证
痰热蕴肺
西医诊断：慢性支气管炎（急性发作期）
诊疗意见：
1、胸部正侧位片。
2、血生化。
3、头孢夫辛3.0＋0.9%氯化钠液250ml，静脉注射，q12h×3天（头孢唑啉钠皮试阴性后注射）。
4、中药治以清热化痰平喘，方选清气化痰汤加减，处方如下：
桑白皮30g 黄芩12g 姜半夏9g 全瓜蒌30g
炒杏仁9g 茯苓30g 栀子9g 胆南星6g
赤芍15g 郁金12g 桔梗12g 生大黄6g
3剂 每日1剂 水煎300ml
分早晚2次餐后半小时温服
5、建议住院治疗（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
6、3日后复诊。
李××
（三）门（急）诊复诊病历记录示例
2010-10-10，08：30 肺病科
病史同前。
经上述治疗后，咳嗽、气喘明显减轻，咳痰量少，色白，稍粘稠，二便正常。
一般情况同前，T37.4℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在少量细小水泡音。舌质红，苔薄黄微腻，脉滑。
胸片提示：慢性支气管炎并感染改变。
诊断同前。
诊疗意见：
1、头孢夫辛3.0＋0.9%氯化钠液250ml，静脉注射，q12h×3天。
2、中药原方去桔梗、生大黄，处方如下：
桑白皮30g 黄芩12g 姜半夏9g 全瓜蒌30g
炒杏仁9g 茯苓30g 栀子9g 胆南星6g
赤芍15g 郁金12g
3剂 每日1剂 水煎300ml
分早晚2次餐后半小时温服
3、3日后复诊。
张××
第二节 急诊留观记录
一、急诊留观记录书写要求
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
二、急诊留观记录示例
急 诊 留 观 记 录
姓名：王×× 性别：男 年龄：32岁
民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚
药物过敏史：无 住址：凉州市文化路107号
就诊时间：2010年10月9日9:00
记录时间：2010年10月9日9:20
主诉：咳嗽、发热伴咽痛3天，加重2小时。
现病史：三天前因受凉后开始出现咳嗽、咽痛，咳嗽较剧烈，无痰，呈刺激性干咳，并发热，自测体温最高达38℃，曾自服“维C银翘片”治疗，效果不理想，咽痛咳嗽较前加重，并于2小时前寒战、高热，遂急来我院就诊。现患者仍高热、咽痛、咳嗽，无胸闷、气喘，微有出汗，大便正常，小便色黄量少。
既往体健，无家族遗传病史，无传染病史，无药物过敏史。
体格检查：T39.9℃，P96次/分，R19次/分，BP120/85mmHg。神志清，精神稍差，咽部充血明显，双侧扁桃体IIº肿大，充血，表面少量脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脏肋下未触及。双下肢无水肿。舌红，苔黄、燥，脉滑数。
辅助检查：血常规：WBC14.5×109/L,RBC5.4×1012/L ,HGB120g/L, NEUT83%,LY12%.
初步诊断：中医诊断：咳嗽
风热袭肺
西医诊断：急性化脓性扁桃体炎
诊疗意见：
1、复方氨林巴比妥2ml im.st.
2、阿奇霉素0.5＋5%葡萄糖液250ml，静脉注射，qd×3天。
3、中药治以清热解毒，利烟止咳，方选银翘散加减，处方如下：
双花20g 连翘15g 淡竹叶12g 荆芥15g
牛子12g 桔梗9g 薄荷9g 芦根20g
黄芩12g 栀子12g 生甘草6g 石膏30g（先煎）
1剂 水煎400ml
分早、晚2次餐后半小时温服
李××
2010-10-10，08:30
经治疗后，患者咳嗽、咽痛较前明显减轻，仍有发热，口干，饮水较多，体温37.9℃，精神较好，双侧扁桃体IIº肿大，咽部及扁桃体充血减轻，表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率79次/分，心律齐。舌红，苔黄，脉滑。今日继前应用阿奇霉素抗感染治疗，中药调方如下：
双花20g 连翘15g 淡竹叶12g 荆芥15g
牛子12g 桑叶9g 薄荷9g 芦根20g
黄芩12g 栀子12g 生甘草6g 生地20g
1剂 水煎300ml
分早、晚2次餐后半小时温服
李××
2010-10-11，09:00
患者偶有咳嗽、无痰，无明显咽痛，未再发热，口干减轻，体温36.9℃，精神好，双侧扁桃体Iº肿大，咽部及扁桃体充血明显减轻，表面无脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及罗音。舌红，苔薄黄，脉滑。今日继前应用阿奇霉素抗感染治疗，中药继服前方1剂。
李××
2010-10-11，09:30
患者已无咳嗽，不发热，无咽痛，少觉咽干不适，体温36.6 oC，精神好，双侧扁桃体Iº肿大，咽部及扁桃体无明显充血，表面无脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及罗音。舌淡红，苔薄微黄，脉滑。今日停用阿奇霉素，出院，回家后注意避风寒，适劳逸，继续服用中药以巩固疗效，2天后复查。中药调方如下：
双花20g 连翘12g 淡竹叶12g 荆芥12g
牛子12g 桑叶15g 薄荷9g 芦根15g
菊花15g 栀子9g 生甘草6g 生地15g
1剂 水煎300ml
分早、晚2次餐后半小时温服
李××