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不同影像检查在宫颈癌诊疗中的应用

涂 波
核工业416医院放射科
摘要 在宫颈癌诊断中，不同的影像学检查方法可以评价肿瘤转移、侵犯范围和程度。超声检查方便经济，CT优势在于评价较晚期的宫颈癌，成像速度快，MRI软组织分辨率高，是目前显示宫颈病变最佳的影像学方法，PET及PET-CT能够同时提供肿瘤的解剖结构和代谢图像,对宫颈癌患者淋巴结和远处转移的检查效果优于传统的影像学检查,并且有助于早期发现复发肿瘤, 新型高场磁共振的“类PET”及PET-MR对宫颈癌的早期转移和复发提供了新的检查方法，临床工作中合理选择影像学检查方法，以指导临床决策并用于疗效评价。

关键词: 宫颈癌 影像学特点 超声 CT MRI PET DWI “类PET” PET-MR

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位[1]。我国宫颈癌患者发病高峰年龄为40～50岁，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。宫颈癌诊断的金标准是活体组织病理学检查，影像学检查作为一类重要的辅助检查，在宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解。目前广泛应用于宫颈癌临床诊断的影像学检查有超声、CT、MRI、PET等，新型高场磁共振的“类PET”及PET-MR目前也逐渐运用于临床，对宫颈癌的早期转移和复发提供了新的检查方法。不同影像学检查在宫颈癌的诊断中各有优点和缺点，临床工作中正确选择不同的影像学检查方法， 制订治疗方案提供客观的依据。本文就不同影像学检查方法在宫颈癌诊疗中的应用及不同的影像学特点进行综述。

1 超声
包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。超声作为一种常规的检查方法和妇科恶性肿瘤术后常规的随访手段，主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。
1.1宫颈癌的声像表现特征为:(1)宫颈呈均匀性或非均匀性增大,部分病例宫颈大于宫体,甚至是宫体的2～3倍;(2)宫颈黏膜线弯曲、中断或消失;(3)宫体或宫旁组织受侵;(4)宫腔积液;(5)宫颈回声不均质改变;(6)宫颈肿块内显示动脉血流信号。以上几种表现以宫颈不规则增大及黏膜线中断或消失较有诊断价值[2]。
1.2优点：能够对病灶和正常组织器官进行动态扫描，无电离辐射所产生的损害，也不产生热损伤，简单经济，因此作为一种无创的辅助检查广泛应用于临床。
1.3缺点：早期宫颈癌行超声检查不易发现病灶[3]，一部分病例仅发现宫颈肥大。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。对肿瘤大小和肿瘤空间的位置关系判断较差。

2 螺旋CT
平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是分期较早的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。通过后期进行图像的三维重建和多平面重建（multipaner reconstruction，MPR），更精确地显示肿瘤部位、大小和上下浸润范围等。通过最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现技术（volume rendering，VR）等图像后处理功能了解肿瘤的血供。
2.1正常子宫颈CT表现为:阴道上方的CT层面略呈圆形，横径约3cm，CT值约为40～80HU，密度均匀，外缘光滑，与阴道周围脂肪分界锐利[4]。
2.2宫颈癌的CT表现[5]:
（1）肿瘤局限于子宫颈:子宫颈增大，直径超过3.5cm，边缘光滑，增强扫描有强化，但密度低于正常子宫颈组织，若有坏死则其内见不强化区;肿瘤阻塞子宫颈管可导致宫腔积液;子宫颈旁未见异常软组织肿块;输尿管远端脂肪间隙清晰。应注意子宫阔韧带、骶子宫韧带，不要误认为肿瘤的外侵。
（2）宫颈癌宫旁组织浸润:肿瘤侵犯超过子宫颈范围，子宫颈间质环断裂，子宫颈外侧缘不整或模糊;子宫旁见软组织肿块或不规则增粗条索影，但与盆壁间的脂肪间隙存在，且厚度>3～4mm;输尿管下端周围脂肪间隙模糊，应高度怀疑输尿管下端受侵。
（3）宫颈癌侵犯盆壁:肿瘤与盆壁肌肉间有粗条索相连，其间的脂肪间隙<3mm;肿瘤与盆壁肌肉直接融合;盆壁块状软组织影，增强扫描轻度强化，与周围肌肉对比清。
（4）宫颈癌侵犯膀胱或直肠:直肠、膀胱壁不规则增厚呈锯齿状、结节状向直肠或膀胱内突出;直肠或膀胱周围脂肪间隙消失或两侧壁不对称增厚。
（5）宫颈癌淋巴结转移:盆腔淋巴结>1.5cm，腹主动脉旁淋巴结>1.0cm，提示有淋巴结转移。若淋巴结边缘不光滑，中央有更低密度区则可作为诊断转移淋巴结的可靠证据。
（6）宫颈癌治疗后的复发与未控:复发，指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。手术后未控，指根治手术切除范围内大体肿瘤持续存在，或首次手术后1年内局部再次出现肿瘤;放疗后未控，指宫颈癌放疗后3个月内原发肿瘤或部分肿瘤持续存在，或盆腔内出现新病灶。表现为形态不规则的盆腔软组织肿块，直径>3cm，密度不均匀，肿瘤可向盆壁延伸或侵犯盆壁。增强扫描可见不均匀强化，中央出现不规则无强化区为诊断复发的更可靠征象。
2.3优点：具有较高的空间分辨力和密度分辨力，成像速度快，无肠管蠕动伪影，能显示宫颈和宫体的不同强化时相，辨别宫颈结构，对晚期病变的分期准确度达到92%[6]。检查禁忌较少，图像质量高，通过后期进行图像的三维重建和多平面重建（multipaner reconstruction，MPR），更精确地显示肿瘤部位、大小和上下浸润范围等。通过最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现技术（volume rendering，VR）等图像后处理功能了解肿瘤的血供。还可以引导盆腔肿块穿刺以及放疗定位扫描。
2.4缺点：50％的Ⅰb期宫颈癌在CT上表现为等密度影像，增强扫描后病灶可以表现为低密度或等密度，当病灶表现为等密度时，很难与正常宫颈组织相区别。CT在诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的灵敏度不高。无法准确判断肿瘤在宫颈内的侵润深度，难以将残瘤与放疗引起的炎症和纤维化或复发区[7]。有电离辐射，不宜多次进行，育龄期妇女也应尽量避免接触射线，用于临床随访受一定限制。

3 MRI
MRI软组织分辨率高，是目前显示宫颈病变最佳的影像学方法，MR可行多方位、多序列成像的优势，具有直观显示盆腔内各器官的解剖结构、各组织间的层次及肿瘤与正常组织的差异，MRI对肿瘤浸润的深度、淋巴结转移及宫旁受侵的显示亦具有特殊价值[8]。矢状位能清晰显示子宫的位置结构、特点，直观显示宫颈与阴道、宫体、膀胱及直肠等相关组织、器官的解剖关系。矢状位T2WI对子宫颈内的组织结构层次有清晰的信号差异显示。轴位成像能清楚显示宫旁组织、盆壁结构及宫颈前方的膀胱、后方的直肠，盆腔各区域的淋巴结等。冠状位成像能清晰显示子宫颈、子宫侧壁、阴道穹隆，以及宫颈与盆隔的解剖关系。随着高场机和新的扫描序列的应用，如GE的LAVA技术[9]，可以进行多期动态增强。
3.1宫颈癌的MRI特征及分期：原位癌及绝大部分早期镜下浸润癌[IA]MRI可无阳性发现，当肿瘤发展到I B期以后MRI显示T2加权像上异常信号肿物将宫颈管扩大或破坏了低信号的宫颈基质。T2WI横断面宫颈基质低信号环充整与否是宫颈癌I期与I I期的分界标志，如低信号基质环被高信号肿瘤破坏，出现中断甚至突破，提示肿瘤侵犯宫旁组织，属II期。肿瘤侵犯阴道的上2/3以内即是IIA期，MRI表现为正常低信号的阴道壁为异常高信号所占据，形态异常。宫旁侵润(II B期)表现为除宫颈的正常低信号消失外，在宫旁区内见到弥漫或区灶的异常信号。当阴道下1/3的正常低信号阴道壁被子高信号肿物侵犯时即可诊断为III A期。如果肿瘤再向外侵犯盆壁结构，III B期诊断或成立。IV A期系指膀胱、直肠受侵，肿瘤侵润时使其低信号的壁断续、不完整，有时肿瘤甚至可突入到膀胱或直肠内。
3.2优点：软组织分辨力高，可以直接多方位成像，准确显示肿瘤侵犯范围，可直接计算肿瘤大小、延伸范围，能准确显示肿瘤侵犯范围[10]，对II期、III期肿瘤侵犯阴道的范围及有无宫旁或盆壁的浸润方面准确性较高，对宫颈癌分期的准确率达81%-92%[11]。可以更好发现有无淋巴结转移。术后随访中能很好鉴别术后和术后补充放疗的瘢痕和复发。
3.3缺点：扫描时间长，图像质量依赖患者依从性，如果患者装有心脏起搏器或颅内有血管夹则绝对禁忌检查，由于成像序列及参数繁多，对操作人员及诊断医师的水平要求高。
3.4随着磁共振高场机的推广应用，DWI作为一种功能成像技术已被广泛应用于脑部疾病诊断中，由于它能提供独特的水分子运动信息，近年来它在体部的应用也开始增多。 DWI检查作为常规MRI检查的有益补充，能够提供一些功能方面信息，反映肿瘤内部水分子的运动状态，从分子水平诊断病变性质。其量化指标ADC值，可以定量反应水分子扩散运动能力大小，借助ADC值能很好地区别宫颈癌与正常宫颈组织，为宫颈癌的诊断提供有利帮助[12]。
3.5WBDWI是最新的磁共振成像技术之一，全身扩散成像的研究中最具潜力的是背景信号抑制的全身扩散成像方法，简称DWIBS（Diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression）。DWIBS在传统DWI序列的基础上，添加翻转恢复脉冲（IR）以抑制背景，通过分段扫描和拼接组合，再经图像黑白反转得到大范围的“类PET”效果。原理：DWIBS在对人体信号如脂肪、肌肉、自由水等进行抑制的同时，保留了可疑病灶的信号，从而能对全身的可疑病灶进行筛选，肿瘤组织由于失去接触抑制[13]，致使细胞间隙变窄，水分子弥散受限，ADC值下降，在DWI上出现异常高信号。
类PET成像的临床应用价值：能够检测到细胞级的病变，对恶性肿瘤具有非常高的敏感性，假阳性只有神经组织和细胞水肿，故特异性较高，空间分辨率也明显高于PET，可以与MRI的常规图像融合，易于病变定位，全身转移灶筛查、寻找原发灶、治疗效果观察，常规体检应用。
优点：方便快捷，价格低廉，可及性好，无需对比剂，无电离辐射，可重复检查。
缺点：神经组织和细胞水肿会导致假阳性。

4 PET
正电子发射断层显像(positron emission tomography,PET)
PET，即正电子发射计算机断层显像。是目前国际上最尖端的医学影像诊断设备之一，也是目前在细胞分子水平上进行人体功能代谢显像最先进的医学影像技术，成为诊断和指导治疗各种恶性肿瘤、冠心病和脑部疾病的最佳方法。PET的临床应用是当今发达国家高科技医疗诊断技术的主要标志之一。PET在临床医学的应用主要集中于恶性肿瘤、神经系统、心血管系统三大领域。PET扫描仪利用γ光子对的直线性和同时性两个特性来进行符合探测，当成对γ光子被2个互成180°的探测器在符合时间窗宽（10~20ns）内同时被探测到，便得到1个符合电脉冲（计算机记录为1次湮没辐射事件），计算机对这些符合电脉冲进行甄别、分析，然后通过图像重建处理，得到人体断层图像。由于探测器密度低， PET图像的质量远远不如CT和MRI，对原发灶的显示差，主要用于评价有无淋巴结转移和远处转移[14]。
4.1优点：在发现转移灶时明显优于CT和MRI。
4.2缺点：所有葡萄糖代谢旺盛的组织（如心肌、神经、肾脏和膀胱）都会有显像剂浓聚，因而特异性较低。由于探测器密度低，PET空间分辨率要远低于CT和MR，需要图像融合才能对病变进行定位。费用高，由于PET显像剂使用的是短半衰期核素，其成本非常高，加之PET扫描仪价格不菲，PET检查费用每例近万元。

5 PET-CT（positron emission tomographycomputed tomography）
PET-CT是结合了PET和CT两者的优点，能够同时提供肿瘤的解剖结构和代谢图像,不受局部解剖位置改变的影响,具有较高的特异度,并且能够通过18-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)标准摄取值辅助评估肿瘤转移的可能性,因此其在宫颈癌中，PET-CT不仅可以很好地显示宫颈病变和宫旁有无浸润，对淋巴结有无转移，特别是有无远处转移的检查效果优于传统的影像学检查,并且有助于早期发现复发肿瘤、评估预后和制定治疗方案[15]。
5.1优点：PET-CT在术后随访中也能较早、全面的发现复发、转移病灶。宫颈癌淋巴结转移灶<5 mm时，PET-CT较PET更精确。
5.2缺点：价格昂贵，资源的人均占有率低，不适合用于宫颈癌的常规检查和普查。

6 PET-MR
PET-MR[16]，正电子发射计算机断层显像仪PET和核磁共振成像术MR两强结合一体化组合成的大型功能代谢与分子影像诊断设备，同时具有PET和MR的检查功能，达到最大意义上的优势互补，PET-MR检查大幅度减低了放射对人体的损伤，因为MR对人体无任何放射损伤。因此，PET-MR是最佳的体检和诊断设备。PET-MR一次检查便可发现全身是否存在危险的微小病灶。早期诊断可以使患者能真正地得到早期治疗并为彻底治愈创造了条件，在国外，PET被视为健康体检的最佳手段质疑，定期的PET-MR健康检查可发现一些无症状的早期患者。PET-MR检查与目前其他手段相比，它的灵敏度高、准确性好，对许多疾病尤其是肿瘤和心脑疾病具有早期发现、早期诊断和准确评估的价值。
6.1PET-MR技术检查的优势：没有传统放射学相关检查X线平片、CT等带来的X线辐射伤害。同时具有PET和MR的检查功能，可以用于宫颈癌的早期筛查、原位癌的发现、肿瘤分期及早期发现转移灶或复发等各个临床阶段。可以完全放心应用于健康人群体检，使检查真正做到了健康安全无创。
6.2缺点：设备价格高昂，检查费用高，短期内无法普及。

小 结

影像学检查作为一类重要的辅助检查，可以为临床医师提供宫颈癌浸润范围，有无转移等重要的临床信息。超声检查方便经济，CT优势在于评价较晚期的宫颈癌，成像速度快，MRI软组织分辨率高，是目前显示宫颈病变最佳的影像学方法，能够对宫颈癌的分期提供确切依据，PET及PET-CT能够同时提供肿瘤的解剖结构和代谢图像,对宫颈癌患者淋巴结和远处转移的检查效果优于传统的影像学检查,并且有助于早期发现复发肿瘤, 新型高场磁共振的“类PET”及PET-MR对宫颈癌的早期转移和复发提供了新的检查方法，各种影像学检查在宫颈癌的诊疗中各有优点和缺点，临床工作中合理选择检查的方法和联合检查的安排对宫颈癌的早期诊断和治疗、疗效评价尤为重要。
最后，影像学检查设备和方法的发展为疾病的早期诊断带来曙光，例如PET-MR最吸引人之处是其结合了PET和MRI图像，这将为开发新的诊断方法提供潜力，其融合了PET和MRI的数据，使病变组织随着时间的推移在分子水平增殖分化的过程实现可视化，这将有助于疾病的早期预警，真正达到早诊断早治疗。

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