高血压分类.doc

二、高血压从医学上来说,高血压分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续性增高为主要表现的临床综合征。继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为暂时的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。
三、其他
肾性高血压，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点：一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。三是非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足。
1级高血压
收缩压 140～159或舒张压 90～99
2级高血压
收缩压 160～179或舒张压 100～109
3级高血压
收缩压≥180或舒张压≥110
Ⅰ 无其他危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ 1-2个危险因素 中危 中危 很高危
Ⅲ ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危高危 很高危
Ⅳ 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危
可分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压二种：
（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钢滞留。水钢潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠滞留可使血管子滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。
（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠储留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。
肾性高血压的治疗：
专家解释道：“治疗肾性高血压必须从两方面入手，一是控制好血压，二是尽快修复受损肾单位，阻断肾脏纤维化的发展。”微化中药渗透疗法活性物质既有很强的扩张血管的作用也能修复受损肾脏组织，从而使肾性高血压得以良好的控制。其作用主要通过以下三个方面来完成：
（1）通过激活体内前列环素的释放和缓激肽释放来扩张血管。
（2）通过激活血管内皮细胞合成一氧化氮来扩张血管。
（3）通过抑制体内血管紧张素Ⅱ的释放来扩张血管。
微化中药渗透疗法活性物质激活前列环素、一氧化氮的合成与释放，抑制了血管血管紧张素Ⅱ的释放，扩张了肾脏的各级动脉和全身周围血管，有效改善肾脏毛细血管缺血缺氧的状态，改善了全身的微循环，从而解除了血管收缩以及“三高状态”，从而减少了蛋白的漏出，使高危的血压逐渐下降至，缓解了高血压，肾脏和全身血液供应改善后，肾脏就会得到快速修复。此外，微化中药渗透疗法中含有大量人体必须的氨基酸、蛋白质等物质，在肾脏功能得到改善的前提下，及时补充人体需要的有用物质，促进肾脏的修复生新，达到最终的治疗目的。

低血压可使机体功能大大下降，主要包括：视力、听力下降，记忆减退，诱发或加重老年性痴呆，头晕、昏厥、跌倒，使骨折发生率大大增加。另外会导致乏力、精神疲惫、心情压抑、忧郁等情况的发生。
老年高血压系指年龄大于65岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥21.3kPa(160mmHg)和(或)舒张压≥12.6kPa(95mmHg)者。近年来，对老年高血压的研究有了较大进展，认为它主要有以下特点：
(1)收缩压与舒张压相差较大老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。
(2)血压波动大表现活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。在24小时以内，以及在一个较长时期都有较大波动，容易发生体位性低血压。这与老年人的压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。
(3)并发症与合并症多老年人由于生理机能减退，因此，患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全等，此时需特别注意，不要应用使同时患有的疾病加重的药物。
(4)恶性高血压罕见老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压极少。表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，常在体检中或并发脑血管病时才被发现。
老年高血压患病率很高，约占50%，其中多数为单纯收缩期高血压，常见原因有下列几种：
(1)老年人喜食含钠高的食品，因为老年人味觉功能减退。
(2)老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖容易发生高血压。
(3)老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症。
(4)老年人的交感神经活动性高，血中肾上腺素水平较高，但不易排出。
(5)老年人血管弹性降低，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，此为老年人收缩期高血压的主要原因。
(6)老年人肾脏排钠能力降低。
妊娠高血压综合征可能引起的疾病有子痫(引起痉挛发作并伴有意识丧失)、胎盘早剥(在分娩前胎盘从子宫壁脱离)、肺水肿(水积存在肺中而影响呼吸)等等。由于妊娠高血压综合征引起的肾炎、肾病等与肾脏疾患的症状相同，故妊娠高血压综合征也叫妊娠肾，或叫“妊娠中毒症”。
妊娠高血压综合征发病的原因到目前为止尚不太清楚，通常以下人群发病可能性较大：年轻初孕妇及高龄初产妇；家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者；多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；营养不良、重度贫血者。此外，寒冷季节、气压升高时发病会增多。
轻度妊高征主要表现为血压轻度升高，可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。中度妊高征血压会进一步升高，尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。重度妊高征包括先兆子痫及子痫。血压超过160/110毫米汞柱，尿蛋白+～++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。
轻度妊高征可在门诊治疗，注意卧床休息，少吃脂肪类、高糖分和盐分的食物；中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。
对症调理方案
患有妊娠高血压综合征的孕妇在饮食上要注意以下各点：
1.摄取足够的优质蛋白质和必需的脂肪酸。由于蛋白尿的发生，从尿液中会损失一部分蛋白质。所以，除了并发严重的肾炎患者外，一般不要限制蛋白质的摄入。必需脂肪酸的缺乏，往往会加重妊娠高血压综合征的症状，故应适量吃些植物油。
2.限制水分的摄入。水分在体内的积蓄是引起水肿的重要原因。根据病状严重程度的不同，要采取不同的水、盐摄入量的限制。一般轻度的孕妇可以自己掌握尽量减少水分的摄入，中度和重度水肿者，则要定量控制。中度时每天水摄入量不超过1200毫升，重度者可按头一天尿量加上500毫升水计算摄入量。
3.限制盐的摄入。食盐中的钠具有贮留水分、加重水肿、收缩血管、升高血压的作用、应控制其摄入。轻度时，可不必过分限制食盐摄入，只要不吃过咸的食物就可以了；中度、重度者，要限制食盐的摄入，每天食盐摄入量分别不要超过5克或3克。另外，小苏打、发酵粉、味精也含有钠，要适当限制食用。
4.患妊娠高血压的孕妇宜多吃芹菜。芹菜有镇静降压、醒脑利尿、清热凉血、润肺止咳等功效。常吃对于妊娠高血压、妊娠水肿、缺铁性贫血及肝脏疾患的疗效比较显著。
5.患妊娠高血压的孕妇还宜多吃鱼。鱼富含优质蛋白质与优质脂肪，其富含的不饱和脂肪酸可降低血中的胆固醇和甘油三酯，抑制血小板凝集，从而有效地防止全身小动脉硬化及血栓的形成。所以，鱼是孕妇防治妊娠高血压综合征的理想食品。
急进性高血压是高血压急症之一，它是相对于缓进型高血压与高血压危象之间的一种特殊高血压临床类型。其特点是病情一开始即呈急剧发展，或者是历经数年的缓慢发展过程后突然迅速发展，血压持续在200/130毫米汞柱之上，并且伴有重度视网膜病变和肾功能衰竭的一类高血压，也有人称为恶性高血压。它的发生机理是某种诱因使小动脉暂时性的剧烈收缩，使血压急剧升高，出现一系列症状。患者可以出现精神异常兴奋，发热口干，汗出，手足发抖震颤，头痛剧烈，眩晕，耳鸣，恶心呕吐，视物不清或暂时失明。如病人原有心脏疾患，还可出现心慌，胸闷，胸痛，气短，呼吸困难，喘息咳嗽等；如病人有脑血管病，可出现脑血管病加重情况。
本病最明显的特点，就是血压急剧升高，且不易波动，可以伴随一系列不适症状，如头痛呕吐，胸闷心慌，面红兴奋等。如果发生这种情况应立即检测血压，血压若上升较快，需马上诊治，防止病情进一步加重。
高血压分为原发性和继发性两种。继发性高血压是指由某些明确疾病如急慢性肾炎等引起的，只占高血压的少数（约５～１０％）。而我们平常所说的高血压是指原发性高血压，占高血压患者的９０％以上。其病因尚未完全明确，一般认为与遗传、不良生活习惯等许多因素有关。根据对心、脑、肾的损害程度还可将高血压分为三期：
Ⅰ期：无心脑肾损害；
Ⅱ期有心脑肾损害，但功能还在代偿状态；
Ⅲ期有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等。
4．难治性高血压：
定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
难治性高血压的原因：
可能的原因包括未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。
假性难治性高血压包括单纯性诊所（白大衣）高血压和假性高血压。
一些病人的诊所血压始终较高，而日间或24小时血压正常，这种情况通常称为"白大衣高血压"，但"单纯性诊所高血压"可能更准确。若病人多次诊所血压均≥140/90mmHg且24小时动态血压<125/80mmHg，即可诊断为单纯性诊所高血压。单纯性诊所高血压并非少见（在一般人群中为10%），在诊断为高血压的人群中占有不可忽视的比例。应检查病人有无代谢危险因素和靶器官损害。若有靶器官损害或心血管高危证据存在，应给与药物治疗。对不需要药物治疗的单纯性诊所高血压病人，应建议其改善生活方式并须密切随诊。
老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压，称"假性高血压"。下列情况应当高度怀疑假性高血压：1）显著的高血压而无靶器官损害；2）抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕、疲倦）；3）X线显示肱动脉钙化征；4）上肢动脉血压比下肢血压更高；5）严重的和单纯收缩期高血压。临床上可以将气囊施加压力超过所测得的收缩压值，仍可触摸到桡动脉者为假性高血压。测量方法不当（病人上臂较粗时未使用较大的袖带）也可造成假性难治性高血压。
处理原则：找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至高血压专科进行治疗。在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。
5．高血压危象
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症[1]
高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、肾上腺素能危象（嗜铬细胞瘤高血压危象）、子痫等。
高血压次急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害，可在24-48小时内使血压逐渐下降。
高血压危象的处理：
高血压急症：这类病人应进入重症监护室，持续监测血压和尽快应用合适的降压药。首选静脉降压药，降压目标是1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2~6小时内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中--没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。
急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、菲诺多泮、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。
高血压次急症及有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。
6．单纯动态高血压
与单纯性诊所高血压相反，还有一种比较少见的现象，即诊所血压正常（<140/90mmHg）而动态血压升高（称为"单纯性动态高血压"）。这种病人的靶器官损害发生率高于正常人群。

（一）利尿剂：
1、噻嗪类利尿剂——以双氢克尿塞为代表（25mg/#）
药效特点：小剂量（6.25~12.5mg2/d）可降低脑卒中和冠心病的发生率，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。但不适宜大剂量使用。
2、新型利尿降压剂——引达帕胺（寿比山2.5mg1/d）
药效特点：强效、长效，具利尿、钙拮抗与心脏保护作用，对糖、脂代谢无影响。长期使用监测血钾。
（二）β-受体阻滞剂：
1、药效特点——以倍他乐克为代表，在平稳降压的同时，有减慢心率、降低心肌耗氧、保护缺血心肌、缩小梗塞范围、减少冠心病事件发生率，对心肌梗死有二级预防作用。
2、最佳适应症——合并冠心病、心绞痛、或心肌梗死的高血压患者；与心率偏快的BP患者。
3注意事项——心率不低于50次/分/，窦缓、房室传导阻滞忌用；
可诱发或加重支气管痉挛，慢支、哮喘、肺气肿慎用；
可掩盖低血糖症状，糖尿病慎用；严重心功能不全慎用。
（三）钙离子拮抗剂（CCB）：
1、药效特点——降压疗效确切，可逆转或延缓左室肥厚，对糖、脂代谢无不良影响。常见副作用为：头痛头晕、心动过速，浮肿等。
2、常用制剂：如硝苯地平控释片、氨氯地平、拉西地平、非洛地平缓释片、尼福达等。
（四）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（普利类）：
1药效特点——作用强、能逆转血管壁与心脏的不良重构，保护耙器官；提高心衰患者的射血指数，治疗高血压伴心功能不全；对肾脏有保护作用，治疗高血压、糖尿病伴轻、中度肾功能不全；对糖、脂代谢无不良影响，无水钠潴留、心率增快、停药反跳等。
2、注意事项——可有首次剂量低血压，开始应小剂量应用；另外引起引起干咳的副作用较常见。
3、常用制剂：如依那普利、贝那普利、培哚普利等。
（五）血管紧张素Ⅱ（A2）受体拮抗剂（沙坦类）：
直接拮抗A2受体而降压，疗效同ACEI，但无干咳付作用，用于ACEI不能耐受的患者。如缬沙坦胶囊（代文），伊贝沙坦、（安搏维）、替米沙坦、坎地沙坦等。
（六）α1受体阻滞剂：
1、药效特点——选择性阻滞α1受体，使血管平滑肌松弛、血管扩张而降压。且能降低血脂、改善胰岛素抵抗、改善排尿困难症状。
适用于高血压并高血脂、糖尿病、或前列腺肥大病人。与β阻滞剂或小剂量利尿剂合用效果更好。
2、常用制剂：如特拉唑嗪（高特灵）、多沙唑嗪控释片、阿夫唑嗪（桑塔）等。
副作用有：鼻塞、直立性低血压等。

晨起高血压的特点是：晨起后血压升高幅度较大，其收缩压常超过血压低谷时35毫米汞柱，或在晨起活动后的血压增高值超过上午8时后的血压增高值。
晨起高血压的发生可能与患者交感神经系统活性异常增高有关，使肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，引起全身小血管持续收缩、心排血量增加，从而造成周围血管阻力增大而使血压异常增高。临床资料显示，晨起血压增高对高血压患者来说意味着心血管风险增大，可使心绞痛、心肌梗塞、中风等心脑血管疾病发病率增高。