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下肢深静脉血栓的防治
写在课前的话
下肢深静脉血栓形成是比较常见的周围血管疾病之一。其发病率约占周围血管疾病的40%，并呈逐年上升的趋势。据报道，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72%。深静脉血栓形成的复发率很高，一次性深静脉血栓形成后5年内累积肺栓塞死亡率为2.6%。通过此课件的学习，使学员充分掌握下肢深静脉血栓的预防和治疗。
一、下肢深静脉血栓的概述
下肢深静脉血栓形成（DeepVein Thrombosis of Lower Extremity，DVT）是血管外科常见疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深静脉血栓形成后容易脱落发生肺栓塞威胁生命。DVT后遗症可致残，影响工作和生活。单纯DVT的年发生率高达145/100,000，肺栓塞伴有或不伴 DVT的年发生率高达69/100,000。十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。下肢深静脉血栓常见的发病部位如图所示。
目前，国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。其危险因素包括原发性和继发性因素。

DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。DVT的危险因素见表1。
二、下肢DVT的临床表现和辅助检查
下肢DVT可分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成两大类，髂股静脉血栓形成又可分为：原发性髂股静脉血栓形成、继发性髂股静脉血栓形成、混合型、股青肿四类。
（一）小腿肌肉静脉丛血栓形成的临床特点
因为小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿血液回流，所以临床表现较隐匿，往往被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homan征阳性。病情进展，可累及小腿主干静脉。
（二）原发性髂股静脉血栓形成的临床特点
血栓形成位于髂股静脉，此病临床症状明显，起病骤急。有疼痛和压痛，血栓在髂股静脉内激发炎症反应，可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股三角区，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀常很明显，一般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可扩展至下腔静脉,或向下蔓延肢形成混合型。
（三）继发性髂股静脉血栓形成的临床特点
又称为混合型深静脉血栓形成，血栓起源于小腿肌肉静脉丛，上行蔓延，累及髂股静脉。此病具有下列临床特点：起病方式大都隐匿。症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型症状，因此实际病变期比症状期长。足靴区营养性变化。
（四）股青肿的临床特点
最严重的类型，无论是原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，即形成股青肿。起病骤急，全身反应严重，体温多超过39℃，典型症状在患肢表现为广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色，可伴有水泡，检查发现患肢皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动减弱。

下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。请问不同类型的下肢DVT其临床特点有何不同？

（五）并发症和后遗症
下肢深静脉血栓形成后，如果栓子脱落，随血液到达肺动脉，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起医疗纠纷。深静脉血栓形成容易遗留后遗症，严重影响患者生活和工作。
（六）辅助检查
下肢DVT可采用的辅助检查方法有：彩色超声和多普勒、CTV 和 MRV、静脉造影、放射性核素检查、体积描记法检查、静脉测压等。超声多普勒适用于对患者的筛选、监测，方便快捷。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。
（七）DVT的临床分期
1. 急性期：指发病后7天以内；
2. 亚急性期：指发病第8天至30天（一个月）；
3. 慢性期：发病30天以后。
三、下肢DVT的预防
（一）血栓预防方法
1. 个体预防：对个体血栓栓塞危险性进行评估，根据危险性制定血栓预防方案。
2. 分组预防：依据患者特点分入不同组别，对各组患者进行血栓预防。
（二）发生血栓的危险度分级
危险水平
DVT，％
 PE，％
腓肠肌 
近端
临床
致死性
低度危险
<40岁、无危险因素的小手术患者
2
0.4
0.2
<0.01
中度危险
年龄40～60岁、无危险因素的手术患者、有其它危险因素的小手术患者
10～20
2～4
1～2
0.1～0.4
高度危险
>60岁，或40～60岁但合并危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者
20～40
4～8
2～4
0.4～1.0
极度高危险
有多重危险因素的外科手术患者（>40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，髋部骨折， 严重创伤，脊柱损伤
40～80
10～20
4～10
0.2～5
（三）预防措施
预防包括非药物预防和药物预防两大类。非药物预防的措施有术后早期活动、间断充气腿部压迫法（IPC）、穿弹力治疗袜等。预防下肢DVT可采用的药物有低剂量肝素（LDH）、调整剂量的肝素（ADH)、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂如华法令（VKA）等。
1. 不同危险度患者的预防措施
（1）低危患者：包括内科无活动障碍、住院时间短的患者，以及外科手术时间< 30 min，可以活动，无其他危险因素的患者。对于这样的患者，无需特殊预防治疗，多下床活动即可。
（2）中危患者：包括内科卧床或病重的患者，以及外科大型普外手术、泌尿及妇科手术的患者，可供选择的抗凝药物有LDH和LMWH，也可采用I PC (高出血危险性)，治疗开始越快越好。
（3）高危患者：包括接受大型骨科手术的患者，如THR、TKA、HFS等手术，可供选择的抗凝药物有LMWH和OVKA (INR 2-3)，术后即可治疗开始，抗凝时间应大于10 天 (2～4 周)。
2. 癌症患者的血栓预防
包括外科手术的癌症病人，以及因急性疾病卧床的癌症住院患者，对于这些患者应评估其血栓形成危险性，根据评估结果选择预防方法。对于长期深静脉置管的癌症病人无需常规预防。
3. 内科患者的血栓预防
包括住院的急性重症患者、有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病的患者，以及卧床且伴有一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病等），可供选择的预防用药有低剂量UHF和LMWH。
4. 长途旅行DVT预防
飞行时间超过6小时，无论有无DVT危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH。不建议应用阿司匹林作为旅行相关DVT的预防。
过程测试：关于长途旅行的DVT预防，以下说法错误的是哪一项？
窗体顶端
A. 飞行时间超过6小时，无论有无DVT危险，应该采取预防措施
B. 有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH
C. 建议应用阿司匹林作为旅行相关DVT的预防
窗体底端
A. 飞行时间超过6小时，无论有无DVT危险，应该采取预防措施

B. 有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH

C. 建议应用阿司匹林作为旅行相关DVT的预防

正确答案：C
解析：考虑到明显的副作用和缺乏明显的有利证据确定风险，不建议乘客仅仅为了预防旅行性DVT而使用阿司匹林
四、下肢DVT的治疗
（一）一般处理
将患肢抬高；绝对卧床，防止栓子脱落；注意病人肺部症状和体征，警惕肺栓塞的发生；保持大便通畅，避免用力排便；对焦虑、惊恐、胸痛、发热、咳嗽等予以对症处理。
（二）缓解下肢静脉高压
可采用的药物有消脱止、迈之灵、威力坦等。
（三）抗凝疗法
抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验证已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生和病死率。高度怀疑DVT患者，在等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗。
抗凝治疗常用药物有低分子肝素、普通肝素、华法令等，低分子肝素（1～2次/天，皮下注射）优于普通肝素，治疗第一天开始联合应用华法令，INR达到2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的监测指标有PT、CT、APTT、ACT等，低分子肝素无需常规监测。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。
口服华法令的抗凝强度应维持INR在2.0～3.0（ACCP），对于60岁以上老年人群INR在2.0～2.5(国内的研究结果)。随机临床对照试验结果：合适强度的华法令可使INR维持在2.0～3.0；低强度的华法令（INR 1.5～1.9）疗效低于标准强度抗凝，并不降低出血并发症的发生；高强度抗凝(INR大于3.0)并没有更好的预防效果，反而有较高临床明显的出血（20%）。
对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月；对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗；对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。严重肾功能不全患者静脉普通肝素优于低分子肝素。
抗凝疗法注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；注意抗凝禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

下肢深静脉血栓形成可采用多种治疗方法，其中抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗，请问抗凝治疗常用药物有哪些？使用不同药物时分别应注意什么？

（四）溶栓疗法
急性深静脉血栓形成患者，不常规使用静脉溶栓药物。对于某些患者，如较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用静脉溶栓药。急性深静脉血栓形成的患者, 不常规应用导管溶栓。导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如有肢体坏疽危险时需要肢体救治者。导管溶栓与局部和全身出血有关系，对效益/风险比进行仔细的评估后，方可适用于救治肢体的个别患者。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。
（五）手术治疗（静脉取栓）
对于绝大多数患者不建议静脉取栓。只对于选择性的股青肿患者考虑应用。手术静脉取栓建议用于近端DVT，年龄小于40岁的创伤后、手术后、产后血栓形成的患者。手术取栓通常的并发症是血栓复发。较高比例的患者需要再次扩张和或再次处理和长期的抗凝。
五、肺栓塞
大面积栓塞 (>50% 的肺循环)患者可出现严重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；有症状的非大面积栓塞患者可出现呼吸衰竭；无症状PE可有肺动脉高压。PE的常见来源包括：下肢近端 DVT、孤立的腓肠肌静脉血栓形成、盆腔血栓形成、肾脏/下腔静脉血栓形成、中心静脉导管。约50%的下肢近端DVT病人患有无症状PE。约70%确诊的有症状PE病人伴有深静脉血栓形成 (多数为无症状)。
（一）肺栓塞诊断
1. 症状：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、烦躁不安、惊恐、濒死感、晕厥。
2. 体征：呼吸急促、心动过速、血压变化, 严重时甚至休克、紫绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和细湿罗音，偶可闻及血管杂音、胸腔积液。
3. 实验室检查：D－dimmer、动脉血气分析。
4. 辅助检查：胸片、心电图、肺灌注扫描、MRPA、CTPA、DSA。
（二）肺栓塞的预防
大多数深静脉血栓患者，抗凝治疗时不建议常规应用腔静脉滤器。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。
（三）肺栓塞的治疗
1. 一般处理
严密监护生命体征；绝对卧床，防止栓子再脱落；通便，避免用力；对焦虑、惊恐、胸痛、发热、咳嗽等予以对症处理。
2. 呼吸循环支持
包括吸氧、机械通气、扩张肺动脉，降低肺动脉压力，增强心肌收缩力。
3. 溶栓治疗
适应症：主要是用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图有右室功能减退或临床出现右室功能不全表现的病例，若无禁忌，也可溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐溶栓。
禁忌症：有活动性内出血；近期自发性颅内出血；２周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血的血管穿刺；２个月内的缺血性中风；１0天内的胃肠道出血；1５天内的严重创伤；１个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的高血压；近期曾行心肺复苏等。
4. 抗凝治疗
可有效防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法令。应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，注意抗凝禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PT病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。口服华法令6个月以上，INR控制在2.0～3.0。
5. 肺动脉血栓摘除术
适用于积极保守治疗无效的紧急情况，患者应符合以下标准：大面积PE，肺动脉主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺动脉高压；有溶栓禁忌证者；经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
6. 经导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分之大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓和其他积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。

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