急诊科诊疗常规(带目录).doc

急 诊 科 诊 疗 常 规

335
目 录
第一章 急诊症状鉴别常规 1
第一节 心脏骤停 1
第二节 休 克 5
第三节 胸 痛 13
第四节 意识障碍及昏迷 19
第五节 抽 搐 26
第六节 呼吸困难 32
第七节 急性腹痛 38
第八节 头 痛 46
第九节 眩 晕 51
第十节 腹 泻 54
第十一节 恶心与呕吐 58
第十二节 发 热 62
第二章 心及血管系统急诊 68
第一节 急性冠脉综合征 68
第二节 高血压危象 72
第三节 心肌病 76
第四节 心肌炎 80
第五节 急性左心衰竭 83
第六节 心源性休克 85
第七节 急性心律失常 88
第八节 创伤性主动脉破裂 91
第九节 腹主动脉瘤破裂 93
第十节 心包填塞 95
第三章 呼吸系统急诊 98
第一节 急性呼吸道梗阻 98
第二节 气道异物 100
第三节 急性呼吸衰竭 102
第四节 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 104
第五节 慢性阻塞性肺部疾病急性发作 106
第六节 重症支气管哮喘 109
第七节 咯 血 112
第八节 气胸与纵隔气肿 115
第四章 消化系统急诊 117
第一节 急腹症 117
第二节 消化道大出血 119
第三节 急性消化道穿孔 121
第四节 消化道异物 123
第五节 急性胆道感染与梗阻性黄疸 125
第六节 急性胆道蛔虫症 127
第七节 急性胰腺炎 129
第八节 急性腹膜炎 131
第九节 急性阑尾炎 133
第十节 急性肠梗阻 135
第五章 感染与传染性疾病急诊 137
第一节 麻 疹 137
第二节 狂犬病 139
第三节 菌 痢 141
第四节 细菌性食物中毒 143
第五节 结 核 145
第六节 破伤风 148
第七节 脑膜炎 150
第八节 感染性休克 152
第九节 脑 炎 154
第六章 泌尿生殖系统急诊 156
第一节 睾丸扭转 156
第二节 慢性肾衰并发症 158
第三节 尿潴留 162
第四节 泌尿系结石 164
第五节 上尿路感染 166
第六节 下尿路感染 168
第七章 神经系统急诊 170
第一节 短暂性脑缺血发作 170
第二节 急性脑出血 172
第三节 急性脑梗塞 174
第四节 癫痫／癫痫持续状态 176
第五节 偏头痛 178
第七节 三叉神经痛 179
第七节 偏 瘫 180
第八节 截 瘫 181
第八章 内分泌系统急诊 183
第一节 低血糖 183
第二节 糖尿病酮症酸中毒 185
第三节 非酮症性高渗性昏迷 187
第九章 水与电解质紊乱急诊 189
第一节 脱 水 189
第二节 高钾血症 192
第三节 低钾血症 195
第十章 急性中毒 197
第一节 急性中毒救治原则 197
第二节 酒精中毒 199
第三节 有机磷农药中毒 201
第四节 拟除虫菊酯类杀虫剂中毒 203
第五节 百草枯中毒 205
第六节 镇静催眠剂中毒 207
第七节 阿片类药物中毒 209
第八节 阿托品中毒 211
第九节 洋地黄中毒 213
第十节 亚硝酸盐中毒 215
第十一章 创伤急诊 217
第一节 创伤性休克 217
第二节 挤压综合征 220
第三节 急性骨筋膜室综合征 222
第四节 大面积皮肤撕脱伤 224
第五节 急性颅脑外伤 226
一、头皮损伤 226
1.头皮血肿 226
2.头皮裂伤 227
3.头皮撕脱伤 228
二、颅 骨 损 伤 228
1.颅盖骨折 228
2.颅底骨折 229
三、脑 损 伤 231
1.脑震荡 231
2.脑挫裂伤 232
3.弥漫性轴索损伤 233
四、硬膜外血肿 235
六、脑内血舯 238
七、颅脑损伤的处理原则 240
第六节 胸外伤 246
一、肋骨骨折 246
二、闭合性气胸 247
三、开放性气胸 248
四、张力性气胸 249
五、肺挫伤 250
六、创伤性窒息 251
七、胸腹联合伤 252
第七节 腹部创伤 254
实质性脏器破裂 256
A．肝损伤 256
B．脾脏损伤 258
第八节 脊柱和脊髓损伤 260
第九节 骨 折 262
一、骨盆骨折 263
二、肩关节脱位 265
三、肱骨髁上骨折 266
四、锁骨骨折 267
五、肱骨骨折 268
六、前臂骨折 270
七、手外伤 272
八、股骨颈骨折 274
九、股骨粗隆间骨折 276
十、股骨干骨折 277
十一、胫骨／腓骨骨折 278
十二、跟 骨 骨 折 280
第十二章 环境伤害急诊 282
第一节 狗咬伤 282
第二节 蜂蛰伤 284
第三节 中 暑 286
第四节 烧 伤 288
第五节 电烧伤与电击伤 290
第六节 溺 水 292
第七节 烟雾吸入 294
第十三章 儿科急诊 296
第一节 儿童哮喘 296
第二节 气管炎与细支气管炎 303
第三节 小儿肺炎 307
第四节 小儿腹泻 311
第十四章 急诊常用诊疗操作技术 319
第一节、气管插管术 319
第二节、氧气疗法 320
第三节、球囊面罩加压通气术 321
第四节、深静脉插管术 323
第五节、非同步电复律除颤术 326
第六节、胸腹腔穿刺术 327
第七节、套管针胸膜腔闭式引流术 328
第八节、腹腔穿刺术 328
第九节、胃肠减压术 329
第十节、洗胃术 331
第十一节、三腔二囊管压迫止血术 333
第十二节、导尿术 334

急诊科诊疗常规
第一章 急诊症状鉴别常规

第一节 心脏骤停
【临床表现】
(一)基本表现
1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。
2．意识突然丧失。
3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。
4．呼吸停止或抽搐样呼吸。
(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。
(2)听病人是否有呼吸声。
(3)看胸廓有无起伏。
5．瞳孔散大固定。
(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。
(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。
(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。
(4)不能作为早期诊断依据。
6．全身发绀
7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏
(二)问诊要点
1．不适宜花时间详细询问病史。
2．扼要询问目击者：
(1)发作到就诊时间。
(2)患者发作前症状，当时所处环境。
(3)有无外伤史。
(4)心脏病史。
(5)药物、化学品中毒史。
【院前处理】
1．就地心肺复苏：基础生命支持。
2．A(airway)：保持气道通畅。
3．B(breath)：建立人工呼吸。
4．c(circulation)：建立人工循环。
5．有条件场地使用体外自动除颤器。
6．及时呼救，转运至最近医院。
7．建立静脉通路。
8．心电图，心电监护。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
1．意识突然丧失。
2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。
3．心电图。
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。
(2)电机械分离。
(3)心室停搏。
4．根据前两项即可作出临床诊断
(二)鉴别诊断
急性意识障碍(有脉搏)：
(1)晕厥。
(2)虚脱。
(3)急性脑血管病。
(4)低血糖。
(5)急性气道阻塞。
(6)头部创伤。
【急诊治疗】
(一)基本处理
1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环
(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。
(2)A：保持气道通畅：
①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；
②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；
③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；
⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。
(3)B：人工呼吸：
①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；
②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；
③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；
④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。
(4)C：建立人工循环(胸外按压)：
①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。
②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。
③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。
④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。
⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。
⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。
2．建立静脉通路。
1）心室颤动
　　（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。
　　（2）.开放气道或气管插管。
　　（3）.便携式呼吸器人工呼吸。
　　（4）.标准胸外按压。
　　（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。
　　（6）.持续心电监护
　　（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。

2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏
　　1.开放气道或气管插管。
　　2.便携式呼吸器人工呼吸。
　　3.标准胸外按压。
　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
　　5.持续心电监测。
　　注意点
　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
3．心电监护
【住院指征】
1．自主循环恢复。
2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。
【出院指征】
不考虑从急诊室出院

第二节 休 克
【临床表现】
(一)基本表现
1．低血压
(1)成人肱动脉收缩压低于90mmHg。
(2)或较基础血压降低30mmHg以上。
(3)脉压减小。
2．生命体征性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。
(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。
(3)收缩压下降超过10～20mmHg。
(4)伴脉搏增加超过15次／分。
(5)患者感头昏不适。
3．组织灌注不足表现
(1)肢端湿冷。
(2)皮肤苍白或发绀。
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。
(4)烦躁不安，易激惹。
(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。
(6)尿量减少或无尿。
4交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。
(2)过度换气。
(3)大汗。
（二)各类休克临床表现
1．心源性休克
(1)心前区疼痛。
(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。
(3)呼吸困难及急促。
(4)颈静脉怒张。
(5)肺部啰音。
(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。
(7)恶心、呕吐。
2．感染性休克
(1)发热或低体温。
(2)呼吸浅速。
(3)心动过速或心动过缓。
(4)感染病灶表现。
3．出血性休克
（1）血容量丢失
1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。
2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。
3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。
(2)出血表现
1)呕血，便血。
2)咯血。
3)诊断性腹穿见不凝血。
4）后穹窿穿剌见不凝血。
5)产后出血。
6)大血管穿透性损伤。
4．过敏性休克
(1)有接触过敏原病史。
(2)突然发病。
(3)皮肤红斑和瘙痒。
(4)胸闷，气短。
(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。
(6)恶心、呕吐，腹泻。
(7)二便失禁。
(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。
(9)面色苍白，四肢厥冷。
(10)脉搏细弱，血压下降。
(11)烦躁不安。
（三)休克合并症
1．急性呼吸窘迫综合征。
2．急性肾功能衰竭。
3．弥漫性血管内凝血。
4．急性肝功能衰竭。
5．应激性溃疡。
6．急性心力衰竭。
(四)问诊要点
1．起病情况，可能诱因。
2．现病史。
(1)平时血压。
(2)心脏病症状。
(3)近期感染性疾病史。
(4)昆虫叮咬史。
(5)目前用药情况。
3．既往史
(1)心脏病。
(2)高血压病。
(3)糖尿病。
(4)手术外伤史。
(5)吸毒史。
(6)既往过敏史。
4．女性月经史。
【院前处理】
1．心电、血压及血氧监测。
2．给高浓度氧。
3．建立大口径静脉通路。
4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。
5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。
6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。
7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。
8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。
【急诊检查】
(一)基本检查
1．血、尿常规。
2．电解质，肝肾功能，血糖。
3．心肌损伤标志物。
4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。
5．凝血功能(PT，APTT)。
6．．ABO血型，Rh因子。
7．心电图。
8．胸部x线检查(床旁)。
9．导尿，记录每小时尿量。
【诊断和鉴别诊断】
(一)休克诊断要点
1．有典型的临床表现。
2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。
3．或较基础血压下降30mmHg以上。
4．微循环和组织灌注不足表现。
(二)各型休克的诊断要点(表1—1)
（三）鉴别诊断
1．低血压
(1)慢性低血压。
(2)急性低血压
1)休克；
2)晕厥；
3)急性运动性血管麻痹。
(3)体位性低血压
1)特发性直立性低血压；
2)继发性直立性低血压；
3)平卧位低血压综合征。
(4)晕厥，晕针。
(5)昏迷。
(6)虚脱(短暂的循环衰竭)
1)使用解热镇痛药物。
2)崩漏。
3)晕堂。
4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。
(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。

各型休克的诊断要点（表1-1）

休克类型
常见基础疾病
诊断要点
心源性休克
心肌梗死、心肌病及心律失常等
低血压伴外周阻力增加临床征象（如脉搏细弱、皮肤湿冷），器官灌注不足（尿量、意识改变）
低血容量性休克
大量出血；严重脱水（烧伤、腹膜炎或肠梗阻等）
血容量大量丢失临床病因，休克表现，中心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很快改善即可诊断
阻塞性休克
心包填塞
心动过速、血压下降、反常脉、Kussmauls征，查胸部X线、超声心动图确诊
大面积肺梗塞
诊断困难，可表现为猝死，核素扫描、肺血管造影有重要诊断价值
分布性休克
感染性休克
休克的同时具有系统性炎症反应综合征，局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染
过敏性休克
除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意思障碍，甚至猝死
神经源性休克
类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫

【急诊治疗】
（一)基本治疗
1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。
2．心电、血压、血氧监测。
3．建立大口径静脉通路。
4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。
5，保持气道通畅，吸高浓度氧。
6．气管插管指征
(1)意识障碍。
(2)呼吸停止。
(3)呼吸道不通畅。
(4)高流量法不能充分氧合。
(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。
(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。
7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。
8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。
9．置人尿管，计每小时尿量。
10．根据休克基础病因各专科会诊。
（二)各类休克急诊处理
1．心源性休克
(1)急性心肌梗死
1)有效镇痛；
2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)；
3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；
4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)；
5)心脏外科手术。
(2)急性心力衰竭
1)吗啡；
2)速尿；
3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)
4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；
5)正性肌力药物不作为一线用药。
2．感染性休克
(1)补充晶体液和胶体液。
(2)抗感染治疗。
(3)脓肿切开引流。
(4)必要时手术治疗
1)化脓性梗阻性胆管炎；
2)急性弥漫性腹膜炎；
3)脓胸；
4)坏死性肠炎。
(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。
(6)明确并控制感染源。
3．出血性休克
(1)建立两条大口径静脉通路。
(2)交叉配血，尽早输血。
(3)生命垂危患者输入。型血。
(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。
(5)血小板低或功能障碍者输血小板。
(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。
(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。
(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。
4．过敏性休克
(1)停用和清除过敏原。
(2)保持呼吸道通畅防窒息。
(3)静脉补充等渗液。
(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。
(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。
(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。
(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。
(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。
5．药物或化学品中毒
(1)如有指征给予洗胃、括性炭。
(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。
(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。
(4)钙离子拮抗剂：补钙。
【留观察指征】
所有患者均直接送人急诊抢救室。
【住院指征】
1.过敏性休克患者
(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。
(2)高龄身体虚弱患者。
(3)心脏病患者。
2．其他各型休克患者。
3．有条件者收人加强医疗科或CCU
【出院指征】
1．一般休克患者不应离院。
2．过敏性休克者满足下列条件者可出院
(1)年轻无心脏病患者。
(2)观察24h以上。
(3)初步治疗很快见效。
(4)生命体征平稳。
3．出院后变态反应专科门诊就诊。
4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。

第三节 胸 痛
【临床表现】
（一)基本表现
1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。
(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。
(二)可能伴随症状
1．心慌、心悸。
2．呼吸困难和紫绀。
3．晕厥。
4．大汗。
5．恶心、呕吐。
（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1-2)
危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。
（四)体格检查要点
1．生命体征 比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2．一般情况 确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3．皮肤黏膜 是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4．颈部气管 是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。
5．胸部 有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。
6．心脏 听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
7．腹部检查 有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。
8．神经系统 注意寻找局灶神经系统体征。

危及生命的胸痛临床特点（表1-2）
病因
胸痛特点
诱发因素或缓解因素
危险因素
伴随症状
心绞痛
胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续3~15min
运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发，休息、使用硝酸甘油后缓解
男性＞35岁，女性＞45岁，绝经后妇女，高胆固醇血症、高血压、糖尿病史、吸烟及家族史
焦虑、气短、心动过速或过缓、恶心、呕吐、大汗
心肌梗死
胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间＞15min
休息、硝酸甘油不能缓解疼痛
同上
同上
主动脉夹层
突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，持续性
——
高血压、结蹄组织疾病、妊娠、主动脉缩窄、高龄、瓣膜疾病及家族史
恶心、呼吸困难、大汗，相关神经病学改变
肺梗塞
胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性
呼吸时加剧
癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄
焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥
气胸
患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性
呼吸时疼痛
慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史
气短、唇发绀
食管破裂
胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性
颈部弯曲时疼痛加剧
剧烈呕吐、食管的机械操作后
恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难

（五）问诊要点
1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。
2．胸痛的特点：
(1)发病缓急；
(2)疼痛性质和部位；
(3)放射痛特点；
(4)持续时间和病程；
(5)诱发因素和缓解因素；
(6)与体位和呼吸关系；
(7)危险因素；
(8)既往史和伴随症状。
3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。
4．心脏和肺部疾病史。
5．高血压病史。
6．用药史和药物过敏史。
7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。
8．类似本病史和家族史。
病因
1．潜在致命性疾病
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。
(6)食管破裂。
2．心源性
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。
(2)急性心肌梗死。
(3)心包炎。
(4)二尖瓣脱垂。
(5)主动脉瓣膜狭窄。
(6)主动脉夹层。
3．非心源性
(1)肺部疾病：自发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。
(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。
(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。
【院前处理】
1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。
2．12导联心电图和心电监护。
3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。
5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。
【诊断和鉴别诊断】
胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。
胸部创伤病史？
见相应处理
开始给氧，5L/min
监测心电活动、生命体征
检查有无休克、肺水肿及静脉压
有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿）？
急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？
扼要查体、询问病史
建立和维持静脉通路
动脉血气分析
仔细查体询问病史
ECG、动脉血气分析
患者症状缓解后，详细询问病史和查体
置入大口径静脉导管，导尿管、动脉血气、血电解质、肝肾功能试验、心电图、胸部X线检查
有低血压或休克，但无容量负荷过重证据
诊断：
主动脉夹层主动脉瘤
容量负荷过重伴低血压或休克
诊断：
张力性气胸
心包填塞
容量负荷过重，血压正常或升高
诊断：
急性心衰
按相应诊断处理
收住入ICU或CCU
胸骨后疼痛
胸膜性疼痛
胸痛伴腹部和后背痛
局部有触痛
查体和实验室结果阴性，发作前叹息
急性心梗
心绞痛
心包炎
胸膜炎
心包炎
气胸
纵膈疾病
胰腺炎
胆囊炎
消化性溃疡
食管疾病
肌肉或骨骼性疾病
心脏神经官能症
主诉：胸痛
是
否
无
有
无
有
①
②
③
（图1-3）

【急诊处理】
（一）基本治疗
1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。
2．建立静脉通路。
3．充分给氧。
4．心电图血氧及血氧监测。
5．会诊。
（二）支持治疗
1.控制疼痛
（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。
（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
2.控制血压和减轻心脏负荷
（1）心得安、美托洛尔。
（2）硝普钠。
（三）病因治疗
1．急性心肌梗死 溶栓或介入治疗。
2. 肺栓塞 溶栓治疗
3. 张力性气胸 胸腔闭式引流。
4. 主动脉夹层或食管破裂 外科手术。
【出院指征】
1．急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。
2．进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。
3．患心肺疾病危险性高的患者。
4．拟诊为心包炎、气胸患者。
5．具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。
6．怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。
不稳定心绞痛。
急性心肌梗死。
主动脉夹层。
张力性气胸。
食管破裂。
【出院指征】
1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。
2．明确为非致命性胸痛
(1)少量气胸。
(2)胸膜炎。
(3)骨骼肌肉疾病。
(4)带状疱疹。
(5)消化性溃疡。
3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。

第四节 意识障碍及昏迷
【临床表现】
(一)基本表现
1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。
分类
表现特征
Ⅰ嗜睡
患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，尚能唤醒，并能用言语或运动作出反应
Ⅱ昏睡
较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马山又进入睡眠状态
Ⅲ浅昏迷
对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射等均存在
Ⅳ深昏迷
对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺激的躲避放射也消失，各种生理反射消失，病理放射出现，生命体征常有改变
2．昏迷是最严重的意识障碍
(1)意识障碍，随意运动丧失。
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。
（二）伴随症状
1. 剧烈头痛 要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。
2. 低热 要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。
3．高热 要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。
4．精神症状 脑炎和颞叶癫痫可能。
（三)体格检查要点
1．重点观察
(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红 见于感染性疾病及酒精中毒。
（4）呼出气体的气味如何
1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官 有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无啰音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统
(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射
1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓反张)。
(四)问诊要点
1.起病形式
（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。
（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。
（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。
（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。
（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。
2. 注意询问创作史。
3. 系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）
4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。
5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。
【病因和主要病理生理改变】
(一)病因
1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍
(1)小脑幕上局灶性损害
(2)小脑幕下局灶性损害
1)脑干挤压性损伤。
2)大脑出血或梗死。
3)大脑脓肿或肿瘤。
4)基底动脉瘤。
5)脑桥出血。
6)脑干梗死或脱髓鞘。
7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。
2．弥漫性损伤和代谢障碍
(1)内源性损伤
1)脑炎。
2)蛛网膜下腔出血。
3)脑震荡、脑挫裂伤。
4)癫痫发作后状态。
(2)外源性损伤或代谢障碍
1)高温中暑、触电、淹溺。
2)严重感染。
3)贫血。
4)低血糖。
5)营养不良。
6)肝性脑病。
7)肺性脑病。
8)急性心肌梗死、严重心律失常。
9)尿毒症。
10)急性中毒。
11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。
12)体温调节障碍。
13)内分泌失调。
在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。
【院前处理】
1. 保持气道通畅，给氧。
2. 无呕吐和呛咳反射者气管插管。
3. 测血压、血糖。
4. 神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。
5. 记录标准12导联心电图。
6. 建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。
【急诊检查】
1．指测血糖 快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。
2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。
3．血生化 血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。
4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。
5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。
6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。
【诊断和鉴别诊断】
（一）病因分析和处理思路
1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。
（二）鉴别诊断
1．心因性无反应 常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。
2．紧张性木僵 常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈刺激也无反应。
3．闭锁综合征 患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受损所致。
4．持续植物状态 临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。
5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。
意识丧失患者
保证气道通畅和有效通气
脉搏搏动情况
开始CPR
做呕吐反射和呛咳反射消失？
气管插管
监测生命体征 抽血化验：血气、电
建立静脉通路 解质、肝肾功能、血
扼要询问病史查体 氮等
心电图、胸部X线 50%葡萄糖40ml，IV
必要时做毒物分析 纳洛酮0.8~2mg，IV
患者很快清醒(2~3min)？
低血糖
阿片中毒
有无全身性或局部癫痫发作？
癫痫状态处理
动脉血气：PaCO2＞mmHg，
PaO2 ＜mmHg？
呼吸衰竭处理
给氧通气支持
体温＞41℃或＜31℃？
治疗低体温或中暑
脑膜刺激征证据?
脑膜炎
蛛网膜下腔出血
针尖样瞳孔
1、病史：创伤史、疾病史、药物/毒物史、起病症状
2、查体：外伤、病理征、脑膜刺激征、瞳孔大小和反应、眼球运动、疼痛反应
如无禁忌症（如球结膜水肿等）立即行腰穿，否则急诊做头颅CT
重复使用纳洛酮