双胎妊娠.doc

双胎妊娠引起你的重视了吗？
随着辅助生殖技术的发展，临床上双胎及双胎以上妊娠日益增多。双胎妊娠围生期的死亡率是单胎妊娠的３～６倍。双胎妊娠围生期合并症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关。如何区别及处理不同类型的双胎妊娠是临床工作者需要掌握的基本功，什么是单卵双胎及双卵双胎？什么是绒毛膜性？双胎的孕期监测有何不同？双胎有何风险？
一、单卵双胎的类型
单卵双胎根据受精卵分裂的时期不同，会发展出几种不同的类型：
１．如在１～３天的时候分裂，这时受精卵还处于桑椹胚阶段，桑椹胚完全分裂成两个，会发展出两个独立的胎盘。同时，根据受精卵着床的位置，可以是两个胎盘融合或两个胎盘完全分开，但都是属于双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ）。
２．如在４～８天的时候分裂，这时受精卵处于胚泡阶段，内细胞群完全分裂成两组，会发展出两个卵黄囊，但共用一个胎盘，这就是单卵双胎最常见的单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ）。
３．如在８～１３天的时候分裂，这时卵黄囊、羊膜腔和胚盘已经出现，胚盘完全分裂成两组，发展为两个独立的胎儿共用一个羊膜腔和一个胎盘，这就是单卵双胎比较罕见的单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ）。
４．如＞１３天后分裂，这时胚盘进一步发育，胚盘不完全分裂，会发展为部分相连的两个胎儿，这就是联体双胎。
双卵双胎就比较简单了，看受精卵着床的位置，两个胎盘可以是融合的，也可以是分开的。在临床中，单绒毛膜双胎较双绒毛膜双胎具有更高的围生期发病率及和病死率，易发生双胎输血综合征、双胎反向动脉灌注等严重并发症。因此明确双胎的绒毛膜性对于产前咨询及临床干预有重要的指导作用。
二、超声诊断绒毛膜性
孕囊是超声首先观察到的妊娠标志，即早期的绒毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黄囊小，以后超过卵黄囊，所以，≤７孕周可通过孕囊记数的方法判断绒毛膜性，此时的羊膜囊还显示不清。声像图上，越早期的孕囊越能清楚显示出分开的两个孕囊。即使两者种植部位较靠近，但仍能见到两个孕囊，但难以确定羊膜囊性。
８～１０孕周，羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔（亦称绒毛膜腔）能清楚显示，此时可通过记数的方法来判断绒毛膜性和羊膜囊性。声像图上两个孕囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ），见下图；

一个孕囊其内有两个分开的羊膜囊，分开的羊膜囊内分别可见胚芽，为单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ），见下图；

一个孕囊内仅有一个羊膜囊，囊内含有二个胚芽，则为单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ），见下图。

随着孕周的增加，羊膜囊渐渐增大，渐渐与绒毛膜靠近并融合，绒毛膜腔消失，这一过程一直延续到妊娠１４周，羊膜和绒毛膜融合，此时，不能通过羊膜囊和绒毛膜腔记数的方法来判断绒毛膜性。此时，临床常用双胎峰征判断绒毛膜性。如果两个孕囊种植部位较靠近，两个胎盘可以相互融合成一个，但在两胎盘的连接处，见一个“Ａ”结构向羊膜腔方向突起，形成双胎峰征，分隔膜包含两层羊膜和两层绒毛膜，是双绒毛膜双羊膜囊双胎ＤＣＤＡ的特征。双胎峰由两层绒毛膜、两层羊膜及胎盘组织构成。见下图。

双胎峰不存在，分隔膜与胎盘连接处显示为“Ｔ”字形（“Ｔ”字征），分隔菲薄，仅由两层羊膜构成，则为单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ），见下图；

双胎峰征和Ｔ字征都不存在，未见分隔羊膜，则为单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ）。随着孕周的增加，胎儿占据宫腔的比例加大，观察分隔羊膜插入胎盘处的连接点越来越困难，双胎峰征判断绒毛膜性的准确性也随之降低，尤其在晚孕期，无双胎峰征也不能排除双绒毛膜性的可能。所以，6～１０
孕周和１１～１４孕周是产前超声诊断双胎绒毛膜性的最佳时期，诊断符合率可达１００％；１４～２８孕周产前超声诊断双胎绒毛膜性的准确性降低，但仍然有价值；晚孕期产前超声诊断双胎绒毛膜性，只能作为一种参考。
三、双胎妊娠指南摘要
1.早中孕期（6-14周）超声发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，保存相关的超声图像。
2.不建议单独使用生化血清方法对双胎妊娠进行唐氏综合症发生风险的筛查。
3.建议在18-24周进行双胎的超声结构筛查，双胎容易因胎儿体位关系影响结构筛查的质量，可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。
4. 双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。双胎妊娠的有创性产前诊断应转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行。
5.双绒毛膜性双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测，需要有经验的医生对此种高危妊娠进行孕期的管理。建议在中孕期每月至少一次产前检查。晚孕期适当增加孕前检查次数，至少每月一次超声检查，评估胎儿生长发育和脐血流情况。
6.单绒毛膜性双胎的孕期监护需要产科医生和超声医生的密切合作，发现异常建议及早转诊至区域性产前诊断中心。单绒毛膜性双胎临床推荐孕16周开始，每2周一次B超检查。大多数并发症发生在孕18-24周之间。妊娠中期B超发现一个羊水多，一个羊水少，要高度注意。
7.既往早产史与双胎妊娠早产的发生密切相关，细菌性阴道病与早产的发生无明确的相关性。
8.18-24周经阴道测量宫颈长度小于25mm是预测早产较好的指标。
9.没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局。
10.孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局。
11.对早产风险较高的双胎妊娠可按照单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗。
12.与单胎类似，双胎妊娠中宫缩抑制剂的应用可以在短期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。
13.对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，38周分娩是合适的。对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠37周分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多为32-34周。