食管癌规范化诊治指南.doc

食管癌规范化诊治指南
（试行）
一、范围
本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
二、术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
（一）食管癌 esophageal cancer。
从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
1．食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2．食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
（二）早期食管癌 early stage esophageal cancer。
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
（三）Barrett食管 Barrett esophagus。
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
（四）食管的癌前疾病和癌前病变。
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
三、规范化诊治流程

图1 食管癌规范化诊疗流程

四、诊断依据
（一）高危因素。
食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
（二）症状。
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。
（三）体征。
1．大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
2．临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
（四）辅助检查。
1．血液生化检查
对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
2．影像学检查
（1）食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
（2）CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。
（3）超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
（4）MRI和PET-CT：均不作为常规应用,需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
3．其他检查
内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。
五、食管癌的分段、分类和分期
（一）食管癌的分段。
采用国际抗癌联盟食管分段标准：颈段自环状软骨到胸腔入口（下界胸骨上切迹）。胸内分三段：胸上段从胸腔入口到气管分叉（上界距门齿24cm）;胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距门齿32cm）；胸下段为上述二等分之下半部（下界据门齿40cm）。
（二）食管癌的分类。
1．食管癌的大体分型
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
2．WHO食管癌组织学分类

WHO食管癌组织学分类（2000）

上皮性肿瘤 Epithelial tumours
鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma
上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia
鳞状上皮 Squamous
腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)
癌 Carcinoma
鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma
疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma
基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma
梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma
腺癌 Adenocarcinoma
腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma
粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma
腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma
小细胞癌 Small cell carcinoma
未分化癌 Undifferentiated carcinoma
其他 Others
类癌 Carcinoid tumor
非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors
平滑肌瘤 Leiomyoma
脂肪瘤 Lipoma
颗粒细胞瘤 Granular cell tumor
胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor
良性 benign
不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential
恶性 malignant
平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma
横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma
Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma
恶性黑色素瘤 Malignant melanoma
其他 others
继发性肿瘤

8052/0

8070/3
8051/3
8083/3
8074/3
8140/3
8560/3
8430/3
8200/3
8041/3
8020/3

8240/3

8890/0
8850/0
9580/0
8936/1 
8936/0
8936/1
8936/3
8890/3
8900/3
0140/3

（三）食管癌的分期。
1．治疗前分期：目前主要应用CT和EUS进行分期，具体见食管癌的影像检查。
2．治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年食管癌国际分期：
食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002）
1）原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能评估
—— T0 没有原发肿瘤的证据。
—— Tis 原位癌。
—— T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
—— T2 肿瘤侵及肌层
—— T3肿瘤侵及食管纤维膜
—— T4肿瘤侵及邻近结构
2）区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能评估
—— N0 无区域淋巴结转移
—— N1 区域淋巴结转移
3）远处转移（M）
MX 远处转移不能评估
—— M0 无远处转移
—— M1 有远处转移
对于食管胸下段肿瘤
M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其他远隔转移
对于食管胸上段肿瘤
M1a 颈部淋巴结转移
M1b 其他远隔转移
对于食管胸中段肿瘤
M1a 未明确
M1b 非区域淋巴结或远隔转移

食管癌的国际TNM分期（UICC 2002）
表5 食管癌国际TNM分期
分期
TNM
0
I
IIA

IIB

III

IVA
IVB
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
T4, 任何N0, M0
任何T,任何 N, M1a
任何T,任何 N, M1b

六、诊断
（一）临床诊断。
根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断
1．吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
2．吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。
（二）病理诊断。
根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。
1．纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
2．临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。
七、鉴别诊断
（一）食管良性狭窄。
食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
（二）贲门痉挛。
主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。
（三）食管憩室。
食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。
（四）食管结核。
少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。
（五）食管其他肿瘤。
以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。
（六）其他
如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。
八、治疗
（一）治疗原则。
临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。
食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。
（二）手术治疗。
1．手术治疗原则
在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。
胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。
食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。
2．下列情况可行手术治疗（手术适应证）：
（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期（T3N1M0和部分T4N1M0）食管癌。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3．下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）：
（1）诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）。
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
1．原则
（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
（3）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
（4）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
（5）同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。
2．治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。
3．防护
采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录C）。
4．三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。
（四）化学治疗。
食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
1．原则
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
2．治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。
3．常用方案
对于食管鳞癌：
DDP+5-Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：
DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）
DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）
Oxaliplatin+5-Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）
对于食管腺癌，常用的方案是：
ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）
（五）食管癌分期治疗模式。
1．Ⅰ期（T1N0M0）
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。
2．Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
3．Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0）
对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。
对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
4．Ⅳ期（任何T，任何 N，M1a、任何T，任何 N，M1b）
以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
化疗方案参见化学治疗部分。
九、随访
对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。
附录A
病人状况评分
Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见下表：
表1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60

50
40
30
20
10
0
正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常活动，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作
需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
死亡

Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
评分见下表
表2 Zubrod-ECOG-WHO
0
1
2

3

4
5
正常活动
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
病重卧床不起
死亡
附录B
放射治疗及化学治疗疗效判定标准
(1)WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
—— 完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。
—— 部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。
—— 病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。
—— 病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。

(2)RECIST疗效评价标准(2000)：
靶病灶的评价
—— 完全缓解（CR），所有靶病灶消失。
—— 部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。
—— 病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。
—— 病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。
非靶病灶的评价
—— 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
—— 未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。
—— 病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。
最佳总疗效的评价
最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。

附录C
急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准
急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
—— 0级：无变化。
—— 1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
—— 2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。
—— 3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。
—— 4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。
—— 5级：致命性。
急性食管炎诊断RTOG标准
—— 0级：无变化。
—— 1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。
—— 2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。
—— 3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要管饲饮食。
—— 4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。
—— 5级：致命性。
附录D
食管癌基本情况
1．食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。预计2008年，食管癌是美国第七癌症死因。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。尽管近年来不论是城市还是农村，食管癌的死亡率均有下降，但是中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。
2．流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。
3．食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
4．食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。

附 录 E
食管癌标本大体检查常规描述记录

切除食管总长 厘米，可（未）见食管贲门交界部，附贲门粘膜长 厘米。在距上切缘 厘米，距下切缘 厘米处见 型（早期和进展期）肿物(包括外观描写)：大小--×--×--厘米，切面性状 ；浸润深度至 ；累及/未累及贲门。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。瘤旁和食管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。贲门旁淋巴结 枚,直径 至 厘米 。临床单独送检淋巴结。

附 录 F
食管癌病理诊断报告内容
1 肿瘤
（1） 组织分型
（2） 组织分级
（3） 浸润深度
（4） 胃浸润（如果切取胃）
（5） 脉管浸润
2 切缘
（1） 近端
（2） 远端
3 其他病理所见（如鳞化，肠化，治疗相关改变等）
4 区域淋巴结（包括瘤旁，食管旁及单独送检淋巴结）
（1） 总数
（2） 受累的数目
5 远处转移
6 其他组织/器官
7 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
8 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）