急诊科十二个中医急症诊疗常规.doc

急诊科十二个中医急症诊疗常规
时间:2011年7月19日来源: 作者: 点击: 次 共有()评论,查看所有评论
一、中医中风病诊疗常规
【定义】
中风又名卒中。因本病起病急骤，症见多端，变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的一种疾病。
【诊断要点】
1、临床表现：重症具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好发于40岁以上年龄。发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状，常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
2、病机特点：中风之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚。与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。
【诊断分析步骤】
1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、脑栓塞、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。溶栓治疗对血压的要求是既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg;当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗。
近年西班牙对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、ESS、CT容积及死亡率进行的一项研究，与三个月后的结果做对照表明。发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。因而缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平，既往有高血压的缺血性卒中患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg；当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；
参考：2007年美国卒中指南的共识是除非收缩压＞220 mmHg 或平均血压＞120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。
【临床分型】
一、西医分型
1、超早期（3～6h内）；
2、急性期（1个月）；
3、恢复期（2～6个月）；
4、后遗症期（6个月以后）；
OCSP脑梗塞临床分型标准：完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循环梗死； 腔隙性梗死。
二、中医分型
1、中经络：有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。
2、中脏腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
【中医治疗】
中风的治疗原则：中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。
1、中经络：灯盏花细辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入0.9%NS250ml中静滴。
2、中脏腑闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴；清开灵40ml加入0.9%NS250ml中静滴； 60滴/分钟，每天一次。
中脏腑脱证：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴。
3、针灸治疗
(1)风火上扰清窍，痰热内闭清窍：百会、人中、足三里、太冲等。
(2)痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：百会、气海、足三里。
(3)以昏迷为主：人中、神聪、内关、涌泉、太冲。
(4)以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。
4、辨证论治
(1)中经络
①风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等症，舌苔薄白，脉浮数。
方剂：真方白丸子加减。常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天2剂。
②风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。
方剂：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等，水800ml煎煮，每天2剂。
③阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。
方剂：镇肝熄风汤。常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等，水800ml煎煮，每天2剂。
(2)中脏腑
闭证
①痰热腑实：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。
方剂：桃仁承气汤加减。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等，水800ml煎煮，每天2剂。
②痰火瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。
方剂：羚羊钩藤汤。常用药：羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、黄连、菖蒲等。
③痰浊瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。
方剂：涤痰汤。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等，水800ml煎煮，每天2剂。
脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
急用大剂参附汤合生脉散。常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等，水800ml煎煮，每天2剂。
（3）恢复期
①风痰瘀阻：口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
方剂：解语丹。常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等，水800ml煎煮，每天1剂。
②气虚络瘀：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
方剂：补阳还五汤。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等，水800ml煎煮，每天1剂。
③肝肾亏虚：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。
方剂：左归丸合地黄饮子。常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天1剂。
【西医治疗】
一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。
二、急性脑出血的内科治疗
1、一般治疗：（1）卧床休息（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。
2、调控血压：血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
3、降低颅内压：可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。
4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。
5、亚低温治疗。
二、中医胸痹（心绞痛）诊疗常规
【定义】
胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
【胸痹的诊断要点】
1、临床表现：心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。
2、病机特点：本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。
中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。
【诊断分析步骤】
1、是心绞痛还是其他疾病：心绞痛诊断的第一步是详细了解胸痛病史，所有胸痛患者均应行心电图检查。体格检查、胸片、实验室检查、超声心动图及核素心室造影等有助于诊断和鉴别诊断。稳定型心绞痛有典型的临床表现方式及缓解方式，同时注意通过实验室及物理检查排除气胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。
2、心绞痛的危险程度：各种负荷试验有助于诊断和危险分层。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左室功能以及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层，从而决定治疗方案。
【临床分型】
一、心绞痛分型
1、稳定型心绞痛：
2、不稳定型心绞痛：包括静息性心绞痛；初发性心绞痛；恶化型心绞痛。
二、加拿大心血管学会心绞痛分级表现
I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速成长时间用力才引起的心绞痛。
II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风是行走，情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。
III级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。
IV级：“不能进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。
【中医治疗】
胸痹的治疗原则：本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。
1、急性处理：加快心脏传导：心宝丸1－2丸，每天三次。
减慢心脏传导：活心丸1－2丸，每天三次。
             改善心肌缺血：田七口服液10－20ml，每天三次；复方丹参注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次；灯盏细辛花40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
             心阴不足：滋心阴口服液10ml ，每天三次；参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
             心阳不振：补心气口服液10ml，每天三次；参附注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
2、针灸治疗：常用穴：①心俞、内关；②厥阴俞、膻中。 备用穴：间使、足三里、神门。
3．胸痹的辨证论治：
(1)心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。
方剂：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等，每天二次。
(2)气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
方剂：柴胡疏肝散加减。常用药：枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次。
(3)痰浊闭阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
方剂：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等，每天二次。
(4)寒凝心脉：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。
方剂：栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等，每天二次。
(5)心肾阴虚：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。
方剂：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等，每天二次。
(6)气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。
方剂：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等，每天二次。
(7)心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。
方剂：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等，每天二次。
【西医治疗】
治疗目标：预防心肌梗塞和猝死，减轻临床症状和缺血发作，提高生活质量。
一、药物治疗：
1、阿司匹林：100mg/d。
2、他汀类降脂药：此类药的使用有两个层次：所有冠心病病人均应服用，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至2.60mmol/L；对极高危病人（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征病人）应强化他汀类药调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L以下。
3、β受体阻滞剂：剂量应个体化，从较少剂量开始，要求静息心律降至55～60次／分。
4、ACEI：对所有明确冠心病病人均可使用ACEI。
5、钙离子拮抗剂：当β受体阻断药作为初始治疗药物效果不满意或病人不能耐受时，使用长效钙拮抗药或β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药。
6、静脉硝酸甘油开始剂量为10ug／min持续滴注，每3-5min增加10ug／min，直到出现用药后症状或血压下降。如果20ug／min没有反应,则可以先增加10ug／min,然后增加20ug／min。尽管不能推荐出最大剂量，但是，一般常用最大剂量为200ug／min。
7、连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者，或者是充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射硫酸码啡1-5mg。
8、抗凝：低分子肝素钙0.4ml 皮下注射。
二、血管重建治疗：血管重建治疗是冠心病重要的治疗方法，包括PCI(经皮冠状动脉腔内成行术)及CABG（冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术）。
三、厥脱证诊疗常规
【定义】
厥脱非单纯之厥证或脱证，是指邪毒内陷，或内伤脏气，或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。相当于现代医学中的休克。
【诊断要点】
1．临床表现特点神志淡漠，但欲寐，或烦躁不安，或神志不清，面色苍白或潮红或发绀，四肢厥冷，汗出不止，气息微弱，或气促息粗等症，脉沉细无力，或脉微细欲绝，或不能触及，血压下降，收缩压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，有高血压者，收缩压低于平时血压的l／3以上，或收缩压降低30mmHg，尿少(30ml／h)，指压再充盈时间长于3s。
2．发病特点发病急，变化快，迅即逆转。
3．病因病机特点因感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，发为厥病。
4．实验室检查根据不同病因可参考必要的特异性实验检查如血气分析、血流动力学及血液流变学等指标。
凡具备以上临床表现的1项，参考发病特点、病因病机特点、实验室检查等项，即可诊断。
【诊断分析步骤】
1、了解病因及加重因素：详细检查病人发生休克的主要原因是什么，加重休克的因素是什么，尤其不能忽视潜在的病因。
2、是哪一类型的休克：为了便于急诊抢救，按病因分类较为简单。按病因可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。
【临床分型】
1．轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端发凉，汗出过多，脉沉细(数)无力，血压下降；收缩压<80mmHg，脉压差<20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时血压的1／3以上，或收缩压降低30mmHg。
2．中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉微弱或虚大，收缩压在50mmHg以下，脉压差<20mmHg。
3．重度：意识朦胧，或神志不清，肢冷超过腕踝6cm以上，或全身发冷，冷汗如珠，脉微欲绝，或不能触及，收缩压在30mmHg以下。
【中医治疗】
厥脱的治疗原则：厥脱乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。
1、闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
2、脱证：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
3、针灸治疗：一般来讲，针灸治疗对于厥脱的抢救有着十分重要意义。如针刺人中、涌泉、十宣放血，手法要强。一般十宣放血三指即可收效。但此法适用于闭证。对于脱证则可用灸法，如百会、神阙、关元、足三里等。
4、辨证论治
(1)气厥：
①实证：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。
方剂：通关散合五磨饮子。常用药：细辛、皂角、乌药、槟榔、木香、丁香、藿香，每天二次。
②虚证：眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。
方剂：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。常用药：人参、附子、炮姜、甘草等，每天二次。
(2)血厥：
①实证：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。
方剂：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、青皮、香附等，每天二次。
②虚证：突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肤冷，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。
方剂：急用独参汤灌服，继用人参养营汤。常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、远志等，每天二次。
(3)痰厥：突然昏厥，喉中痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑。
方剂：导痰汤加减。常用药：陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、胆南星等，每天二次。
【西医治疗】
原则：休克治疗必先恢复组织灌注和有氧代谢，同时解释低血压的原因，确定用药方案并对治疗反应迅速作出评估。
一、紧急处理：积极处理休克的原发病，如外伤失血马上止血。采取头和躯干抬高200－300，下肢抬高150－200体位。
二、补充血容量：在监测动脉血压、尿量和CVP（中心静脉压）的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断血容量的效果。
三、纠正酸碱平衡失调：在改善组织灌注下，根据血气分析结果，适时适量给予碱性药物，以改善复苏的效果。
四、血管活性药物的应用：在充分容量复苏后应用血管活性药物，以维持脏器灌注。
1．血管收缩药：临床常用的血管收缩药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺素等。多巴胺常用剂量2－20ug/min?kg。多巴酚丁胺常用剂量2.5－10ug/min?kg。去甲肾上腺素常用剂量2－10ug/min。异丙基肾上腺素常用剂量0.1－0.2mg加到250ml0.9%NS250ml中静滴，维持收缩压90mmHg以上。
2．血管扩张药：分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。酚妥拉明0.1－0.5mg/kg加入0.9%NS250ml中静滴，本药作用时间短。抗胆碱能药常用有阿托品、山莨菪碱和东莨宕碱。如山莨菪碱10mg，每15分钟静推一次。
五、治疗DIC改善微循环：对已诊断明确的DIC，可使用肝素治疗，常用剂量为1mg/kg，每6小时一次。成人首次可使用10000U。（肝素1mg相当于125U）
六、皮质类固醇使用：对感染性休克及其他难治性休克，可使用皮质类固醇。主张大剂量，一次性使用。
四、中医急症胃痛诊疗常规
【定义】
胃痛，又称胃脘痛，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为症的病证。相当于西医胃十二指肠球部溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、胃粘膜脱垂、胃下垂等病症引起的急性疼痛。
【胃痛的诊断要点】
1、临床表现：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同性质。常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。
2、病机特点：胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理却有共同之处，即所谓“不通则痛”。有寒凝而痛，食积而痛，气滞而痛，火郁而痛，血瘀而痛，阳虚胃失温养而痛，阴虚胃失濡养而痛等。其因虽各不同，而其“不通则痛”则是一致的。
【诊断分析步骤】
1、是胃痛还是其他疾病：胃痛当与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别，从发病部位分析，可以进行鉴别。
2、是否急腹症：是胃炎还是急腹症，根据起病方式、是否有腹肌紧张、压痛、反跳痛等临床表现及实验室影像检查来确诊。
【临床分型】
1、轻度胃痛：胃腕痛较轻，可以忍受，无痛苦表情。
2、中度胃痛：胃腕痛较轻，可以忍受，有痛苦表情，但无坐卧不安
3、重度胃痛：胃腕疼痛，剧痛难忍，捧腹呻吟，坐卧不安。
【中医治疗】
胃痛的治疗原则：以理气和胃止痛为主，再审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。
1、中成药使用：
和胃汤或和胃消痞合剂50毫升，每天3次
寒湿证：藿香正气丸1支，每天三次。
湿热证：三九胃泰胶囊2－4粒，每天三次。
气滞证：胃苏颗粒1包，每天三次，木香元胡胶囊3粒，每天三次。
食滞证：保和丸6克，每天三次。
瘀血证：田七元胡胶囊3粒，每天三次。
2、针灸治疗：
主穴：内关、中脘、足三里，胃俞。配合下脘、关元、气海、天枢（双）、腹泻穴使用。虚证用补法，实证用泻法，每天2次。
3、辨证论治
(1)寒邪客胃：胃脘疼痛，病势急暴，得温熨则减，口不渴、喜热饮，
脉弦紧，苔白。
方剂：轻症可用局部炒盐包温熨，或服生姜红糖汤即可止痛。较重者可用良附丸加味。方剂：高良姜、香附。可加吴茱萸、乌药、陈皮等。
(2)饮食停滞：胃脘胀痛，嗳腐，厌食或呕吐，吐后痛减，舌苔厚腻，脉滑实。
方剂：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮，连翘等。
 (3)肝气犯胃：胃脘胀满，痛引两胁，嗳气频繁，嗳气或失气后疼痛稍减，舌苔薄白，脉沉弦。
方剂：柴胡疏肝散为主方。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、枳壳、甘草等。
 (4)瘀血停滞：胃脘剧痛，如针刺刀割，痛有定处而拒按，如伤及胃
络，可见突然呕血或黑便，脉涩，舌质紫暗。
方剂：实证用失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、檀香、丹参、砂仁等。
(5)胃阴亏虚：胃脘灼痛，嘈杂似饥，口燥咽干，大便秘结，舌红少津或剥脱无苔，脉细数。
方剂：一贯煎合芍药甘草汤。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。
(6)脾胃虚寒：隐隐作痛，喜暧喜按，空腹痛甚，得食痛减，遇寒发作或疼痛加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢欠温，大便溏薄，舌苔淡白，脉细数或沉迟。
方剂：黄芪建中汤为主方。常用药：饴糖  桂枝  芍药  生姜  大枣  黄芪  炙甘草。
【西医治疗】
1、药物性急性胃炎：对无出血者：（１）停药；（２）抑酸药（H2RA或PPI）或前列腺素类似药单用，如咪索前列醇等；有出血者：（１）停药；（２）补充血容量、抗休克；（３）药物喷洒止血法：常用的药物有去甲肾上腺素，冰盐水孟氏液或凝血酶；（４）内镜下止血：对镜下小的点片状出血，在药物喷洒治疗的同时，采用电凝和微波止血，效果较好；（５）抑酸药（H2RA或PPI）出血不大单用，药物用法：西咪替丁0.4g，bid或0.8g每晚１次，或雷尼替丁150mg，每１２小时１次或奥美拉唑20mg，qd或米素前列醇200ug每４～６小时１次。
2、应激性急性胃炎：消除诱因，关键在于预防措施：（１）控制胃酸，一般认为将胃酸的PH控制在3.5～5.0之间，有条件的可在胃镜下进行胃液PH的监测，同时可观察胃内出血情况。控制酸方法是用H2RA或PPI。（２）保护胃粘膜，如：硫糖铝（1g口服，每4～６小时１次），麦滋林Ｓ颗粒（１包口服，每日３～４次），疼痛明显者可用阿托品类解痉药镇痛。
3、食物中毒性急性胃炎：祛除病因，清淡饮食。如：脱水明显，可行补液；呕吐为主者，可选用吗丁啉、胃复安、西沙必利、VitB6；感染严重可用青霉素、甲硝唑、静脉滴注或口服黄连素、痢特灵等消炎药；疼痛明显可用阿托品类解痉药止痛。
五、中医腹痛症（急性胰腺炎）诊疗常规
【定义】
腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生的疼痛而言。在临床上极为常见，可出现于多种疾病中。
【诊断要点】
1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。
2、注意腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵及前阴，小便淋漓，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
3、根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何腑受病，明确病理性质。
4、病机特点：基本病机为脏腑气机郁滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则通”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。
5、实验室检查：血清淀粉酶超过500U/dl（正常值40－180 U/dl，Somogyi法）。
6、CT发现胰腺病变，进行分级。
【诊断分析步骤】
1、辨腹痛或是胃痛：以上腹部胃脘近心窝处疼痛者为胃痛；以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位疼痛者为腹痛。而胃痛多出现脘腹胀闷，纳差，或得食痛减，或食后痛增，或吐苦泛酸，或呃逆嗳气等症。这些症状，在腹痛是少见的，两者亦不难鉴别。
2、内科腹痛与外科腹痛的鉴别：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不明显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。
【临床分型】
一、西医分型：
1轻症胰腺炎(MAP): 具备 AP 的临床表现和生化改变 , 而无器官功能障碍或局部并发症 , 对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 <3, 或 APACHE II 评分 <8, 或 CT 分级为 A、B、C。
2、重症胰腺炎(SAP): 具备 AP 的临床表现和生化改变 , 且具下列之一者 : 局部并发症 ( 胰腺坏死 , 假性囊肿,胰腺脓肿 )；器官衰竭；Ranson 评分≥ 3；APACHE II 评分≥ 8；CT 分级为D、E。
二、中医分型：按中医辨证论治。
【中医治疗】
腹痛治疗原则治疗腹痛，多以“通”字立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。如《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”
辩证论治：可以通过胃管鼻饲或灌肠中药。
1肠胃积热：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。
方剂：清胰汤合大承气汤加减。常用药：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，黄连6g，白芍12g，木香6g，银花30g，玄胡12g，生大黄(后下)10g，芒硝(冲服)10g，厚朴12g。每天1－2服。
2肝胆湿热：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。
方剂：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草15g，茵陈30g，生山栀15g，柴胡15g，黄芩12g，胡黄连10g，白芍12g，木香6g，生大黄(后下)10g，金钱草30g，苡仁30g，苍术10g，焦三仙各10g。每天1－2服。
3脾虚食滞：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。
方剂：清胰汤合枳实化滞丸加减。常用药：焦白术20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳实10g，银花30g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻20g，陈皮10g，苡仁30g，木香6g。每天1－2服。　
4瘀血内结：痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。
方剂：少腹逐瘀汤加减。常用药：香附10g，元胡15g，没药10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄15g，五灵脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黄芩10g，丹参30g。每天1－2服。　　
针灸治疗：
主穴：内关、中脘、足三里，配合下脘、关元、气海、天枢（双）、腹泻穴。虚证用补法，实证用泻法。
【西医治疗】
1发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。2补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。
3镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶 ( 杜冷丁 )。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗，如阿托品，654-2 等，因前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物防肠道衰竭具有重要意义。
奥曲肽可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌。
5血管活性物质的应用：由于微循环障碍在 AP、尤其 SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。
6抗生素应用：对于非胆源性 MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性 MAP，或 SAP 应常规使用抗生素。
7营养支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP 患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。
8预防和治疗肠道衰竭：对于 SAP 患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。
                    六、中医毒蛇咬伤诊疗常规
【定义】
毒蛇咬伤是指被有毒蛇咬伤，毒汁经创口侵入营血，内犯脏腑所致，以伤处红肿麻木作痛，全身出现寒热、呕恶、头痛、眩晕，甚至出血、神昏抽搐等为主要表现的中毒类疾病。 
【诊断要点】                      
(1)临床表现：有毒蛇咬伤史；被咬伤部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2～3日后最为严重；咬伤处有牙痕，典型病例有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、瘀斑；可有发热，头昏，嗜睡，复视。严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血。
(2)实验室检查：血常规、肝肾功能、血电解质、血气分析、出凝血时间、心肌酶谱、心电图等检查对病情判断有重要意义。
(3)病机特点：蛇毒系风、火二毒，风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多火化；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则毒邪鸱张，必内客营血或内陷厥阴。
【诊断分析步骤】
1、是否为蛇咬伤：必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。
2、是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。
3、是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。眼镜蛇伤口周围常淤黑肿胀，青竹蛇伤口常淤青肿胀；银环蛇咬伤病人瞳孔常常扩大，眼帘下垂；蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视等。
【临床分型】
(1)风毒(神经毒)：一般局部不红，不肿，不出血，疼痛轻微，感觉麻木，眼睑下垂，复视，表情肌麻痹，张口困难，言语不清，口角流涎，呼吸急促。脉沉伏迟弱。
(2)火毒(血循毒)：伤口疼痛剧烈，出血，皮肤有血疱瘀斑，伤肢水肿明显。内脏、五官出血，发热，少尿无尿，心悸头晕。脉象细数或结代。
(3)风火毒(混合毒)：同时具有以上两种症状。  
【中医治疗】
毒蛇咬伤的治疗原则：
风毒证，活血祛风解毒；
火毒证，清热解毒，凉血止血。
毒蛇咬伤主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用。
1、蛇药片：可使用本院制剂复方三角草片5片，每天3次。也可选用季得胜蛇药片，广州蛇药片。
2、外敷：蛇黄散20g或复方蛇磷草膏20g，每天1次。
3、辨证论治：
（1）风毒证：活血祛风解毒汤加减（广州中医药大学方：川芎、白芷、桂枝、竹沥各10克、细辛3、吴茱萸6、威灵仙、青木香各12克、半边莲30、七星剑、徐长卿、两面针各15克），每天1服。
（2）火毒证：五味消毒饮合犀角地黄汤（金银花10，野菊花10、蒲公英30、紫花地丁10、紫背天葵子10  犀角[水牛角代] 60  生地黄15  芍药15   丹皮10）。每天1服。
（3）风火毒证：清瘟败毒饮煎汤，每天2服。加服安宫牛黄丸，每天2服。
（4）蛇伤DIC：使用清瘟败毒饮煎汤口服（生石膏60  水牛角30，栀子10、桔梗10、黄芩15、知母10、赤芍15、玄参15、连翘10、竹叶10、甘草10、丹皮10），每天1服。
（5）蛇伤溃疡：蛇伤溃疡：四黄液、蛇伤溃疡方外敷，每天1次。
【西医治疗】
(一)现场减少毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。
1、绑扎法：在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧5－10公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次1－2分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3－4小时后，才能解除绑带。
2.切开排毒：现场有条件马上用利器切开伤口皮层－肌层之间挤压排血，让蛇毒外泄，效果很好。
3.火烧法：蛇毒对高温耐受性差，现场可用火烤烧伤口周围，持续1－2秒/