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人工气道患者呼吸机相关性肺炎的预防及护理展望
天津市蓟县人民医院 苏晓梅
摘要：人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开。呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。
关键词 人工气道 呼吸机相关性肺炎 预防 护理
机械通气（MV）是重症监护病房（ICU）中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率（1）。
患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要。现就人工气道并发肺部感染的高危因素与护理进展综述如下。
1 人工气道概述
在临床上人工气道常经口、鼻气管插管或气管切开建立，通常情况下是将气管导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，用以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能和有效的清除气道内分泌物。
2 呼吸机相关性肺炎的感染因素
2.1 环境污染 人工气道的建立剥夺了正常情况下上呼吸道对肺部感染的自然防护能力，应用呼吸机时过多水分蒸发和消耗，又有可能使呼吸道黏膜变得十分干燥，严重妨碍了支气管黏膜中纤毛柱状上皮细胞的呼吸道清除功能。呼吸机通气使呼吸道上皮的表面纤维粘连蛋白下降，其吸附革兰氏阳性球菌及阻止革兰氏阴性细菌粘附上皮细胞的能力降低，这些均可使患者局部抵抗呼吸道感染的能力下降（2）。因此空气的污染、患者之间的交叉感染、较多的医疗设备、频繁的治疗操作、工作人员的流动性以及空间的相对狭窄，均可导致环境污染严重，这些均是造成和加重医院肺部感染的重要原因。
2.2 严重的基础疾病 由于患者病情危重，常伴有意识障碍，咳嗽反射下降，排痰无力，分泌物易坠积肺底，使肺部感染发生率升高。颅脑损伤患者昏迷程度越重，肺部感染率越高，提示两者之间的相关性（3）。
2.3 口咽部定植细菌下移 气管切开患者在机械通气中，因气管套囊压迫食管，常有食物反流及误吸现象发生，较容易引起肺部感染（4）。
2.4 消毒隔离制度与无菌操作不严格 雾化器、储水罐及呼吸机管路污染或消毒不彻底，带菌的雾粒可直接抵达终末细支气管及肺泡而引起感染，吸痰、气管湿化、气管切开及换药等操作的无菌原则执行不严格、医务人员的手卫生执行不彻底而导致的患者之间的交叉感染等原因，都可导致人工气道的患者肺部感染的发生率增加。
2.5 抗菌药物应用广泛 抗菌药物应用不基于对细菌病原学的检查，仅凭医师的经验和习惯应用，使用大量广谱高效的抗生素甚至多种抗菌药物联合应用均可导致耐药菌株的产生，发生二重感染甚至多重耐药菌株产生，这些细菌均可造成和加重医院肺部感染（5）。
2.6 细菌沿插入管管壁与气管间的间隙移行 皮肤表面寄生的细菌随住院时间延长及抗生素的应用不断发生演变，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿有利于细菌的粘附、定植及沿管壁下移，引起感染（6）。
3 护理
3.1 创造良好环境 患者最好能放置在单间病房，严格限制探视和陪伴，控制无关人员进入，减少室内人员流动，防止交叉感染。室内温度控制在60%~70%，温度22~24oC,并保持良好的通风和定时空气消毒，每天用含氯制剂进行地面和物体表面的消毒擦拭，开窗通风至少2次，每次30min，用紫外线每日进行空气消毒2次（7）。
3.2 加强人工气道管理
3.2.1 气管插管的护理 气管插管应妥善固定，避免随呼吸运动使管道上下滑动而损伤气管黏膜（8），或在挪动患者与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管，选用适当的牙垫，做好标记记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，并经常听诊双肺呼吸音情况，做到班班交接。
3.2.2 气管切开的护理 由于痰液分泌物的刺激，术后患者颈部切口易感染，需及时清洁、消毒切口周围的皮肤，定时更换气管切开周围的纱布2~4次/天，使之保持清洁干燥。倘若局部有活动性出血应及时处理，以免血液流入气管增加感染机会，若为金属导管，其内导管每日消毒4次，定期作痰培养和药敏试验，正确留取痰标本，以选择敏感抗生素（9）。
3.2.3 气囊的护理 气囊压力是决定气囊是否压迫损伤气道黏膜的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，目前临床上多采用高容量低压气囊，充气后气囊内压力不超过25cmH2O，也可利用电子气囊测压器、气囊压力表等对气囊进行精确的压力监测。大多数学者认为为防止气囊长时间压迫气管黏膜导致损伤，气囊应常规定时放气、充气，具体方法是每4~6h放气1次，每次3~5min，每次放气前后给予吸入纯氧1~2min（10），也有学者指出气囊在一般情况下不需要常规放气，以避免因气囊放气而造成通气量减少（11），但在临床护理中非常规性的放气和充气后，气囊压力调整仍然十分重要且必要，气囊放气前应先吸尽口鼻腔内分泌物，避免气囊拔除后分泌物流入气道引起肺部感染。
3.3 促进气道分泌物清除
3.3.1 掌握吸痰的指征和时机 肺部感染的危险随吸痰次数的增加而增加，因此适时吸痰能减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械刺激。临床常用的吸痰指征为：使用呼吸机的患者呼吸机管道内压力升高，患者呼吸时与呼吸机有对抗，听诊肺部有痰鸣音，痰液堵塞，SpO2下降（12）。吸痰前注意观察肺部体征和临床症状，不应以痰的性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰时间。
3.3.2 掌握正确的吸痰方法 机械通气者取平卧位，吸痰时应尽量从侧口插入吸痰管，如需脱开呼吸机吸痰，应先将呼吸机呼吸回路连接处消毒脱开再吸痰。患者口腔、咽部分泌物和气囊上滞留物中含有100多种细菌，气囊充气时可用大量盐水冲洗口腔、鼻腔，在气囊放气前和决定拔管前要充分清除气囊上的滞留物（13），清除方法是将简易呼吸器，同时将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间腔隙由下向上冲出，将积聚于气囊上方的滞留物吸至咽部，立即充盈防止逆流，同时迅速用吸痰管将滞留物吸出（14）。
3.4 气体的温化和湿化 适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，防止气道痉挛，气道湿化能够有效清除呼吸道炎症，稀释痰液，促进痰液排出，减少气道痰栓结痂导致肺部感染的机会。近年来临床使用的加热导线型热水器，可以调节吸入管道气体的温度，使之保持32~36oC，从而达到温化作用，避免气体在管道内形成冷凝液，降低了呼吸机相关肺炎的发生率（15）。用机械通气者，最好使用有恒温湿化装置的呼吸机。目前临床上常用微量注射泵持续滴入、人工鼻湿化法等代替传统的气道间断滴注湿化法取得良好效果（16）。呼吸道湿化液的量取决于室温、空气温度、通气量大小、患者体温和出入量以及痰液的量和性质等因素，间断气道湿化因湿化方法不同湿化液量有所差异。持续气道湿化一般调节速度为5~10ml/h，每日湿化液总量控制在200~250ml，在临床可得到较好效果（16）。
3.5 选用敏感抗菌药物 人工气道患者应及时留取痰液做痰培养，并根据药敏试验结果选择有效抗菌药物。合理安排输液顺序，根据药物半衰期调整输液速度，使药液均匀进入体内，维持有效浓度，及时准确地记录药物疗效及副作用。
3.6 减少口腔细菌的定植 为减少实施人工气道尤其是昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者因误吸所致的吸入性肺炎的发生率，鼻饲前应予充分吸痰，同时需格外加强口腔护理，减少口腔溃疡和感染的发生，避免口咽部定植细菌下移至下呼吸道引发的肺部感染。
3.7切断外源性传播途径
3.7.1 加强呼吸机管道管理 有关研究表面（17），机械通气数小时后，呼吸机管道系统即被污染，其细菌主要来自患者的口咽部，呼吸机储水瓶应放在呼吸环路的最低位置，定时清除倒弃冷凝液，有明显分泌物污染时应及时更换呼吸机螺纹管。严格掌握吸痰无菌冲洗罐和清洁冲洗罐的使用方法，避免混用。
3.7.2 医务人员无菌操作要严格 要严格执行手卫生规范和侵袭性操作的无菌观念，所以医疗器械和物品如呼吸机回路、雾化器及其管道。吸引器储液瓶等应定期严格消毒，防止交叉感染。
4 小结
现代技术的发展，临床上提倡持续均匀泵入营养液。因此必须重视机械通气患者对呼吸机相关性肺炎的影响，通过精心护理制定切实可行的护理措施，提高机械通气患者抢救的成功率，减少住院天数，降低住院费用。
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