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糖尿病神经病变的诊断与治疗
第二炮兵总医院内分泌科 胡晓强
神经系统是人体一个复杂而重要的系统之一，糖尿病神经病变也是比较复杂，比较困扰患者的疾病。那么什么是糖尿病神经病变呢？简而言之就是糖尿病所导致的神经病变，或者更确切的说法是在排除其他原因所导致的神经病变的情况下而患者有糖尿病，这时候才可以诊断糖尿病性神经病变。
糖尿病神经病变的分类大概可以分成这样几类：一是局部神经病变；二是弥漫性多神经病变；第三糖尿病性自主神经病变。其实在这个类别还可以再加上一条，再加一类叫做亚临床糖尿病神经病变。
糖尿病神经病变它以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展比较缓慢。糖尿病神经病变比较常见的一个就叫糖尿病性周围神经病变，也叫远端对称性多神经病变。它因为诊断标准不同，糖尿病神经病变的发生率的报道并一样。若以周围神经传导速度或者临床判断，糖尿病性多发神经病变几乎可以占到糖尿病患者的47%到91%。
糖尿病诊断后的十年内经常有明显的糖尿病神经病变的发生，它发生率和病程和检查手段都有关系。几乎有将近60%到90%的病人通常神经功能的详细检查，均有不同程度的神经病变，但是其中有40%到50%的病人的没有症状。吸烟、年龄大于或者等于40岁以及血糖控制差的糖尿病病人中神经病变的发生率更高。高血糖导致神经病变的机制比较复杂，但是有一点比较明确的是良好的血糖控制可以延缓本病的发生和进展。
糖尿病神经病变的病因是什么呢？目前在这方面有很多的研究，但是并没有完全搞清楚，认为是一个多因素所导致，目前认为是以下一些因素共同作用导致了糖尿病性神经病变，其中包括血管功能的障碍、代谢紊乱、氧化应激、神经营养因子缺乏等等。
糖尿病神经病变有什么特点呢？它有下述一些特点。它累及部位比较广泛，从中枢以至周围神经系统都可以累及。它是致残和生活质量下降的最常见原因。糖尿病神经病变可以和糖尿病同时发生，也可以为糖尿病的首发症状，或者在糖尿病控制良好的情况下出现。关于糖尿病的病程和糖尿病神经并发症的关系一直存在争议。对称性感觉运动性多发性周围神经病变是1型和2型糖尿病最常见的并发症和就诊的主要原因之一。糖尿病神经病变可导致反复的感染，难愈合的溃疡和足趾或者足的截肢，美国大概每平均10分钟就有一个人截肢，其截肢的重要原因之一就是糖尿病神经病变。
糖尿病性神经病变的病理改变如何呢？它比较常见的一个是节段性脱髓鞘，还有一个是轴突变性。这个节段性脱髓鞘是糖尿病神经病变的病理改变，它只是典型的病理表现。还有很多复杂的病理表现，在这里不详述了，其比较常见的就是表现为脱髓鞘。
下面我们一起讨论一下糖尿病神经病变的临床表现。先说局部神经病变，它又称为单神经炎，它一般起病比较突然，伴有疼痛，主要与营养神经的血管阻塞的有关。它可以累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视。如果累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可以出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失。如果累及单根迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛、胃痉挛、胃疼痛、胃蠕动等功能障碍。
如果导致动眼神经麻痹，患者可以出现单侧的眼睑下垂，比较常见于老年人。
如果累及面神经麻痹，可以出现口角的歪斜。
弥漫性多神经病变的表现如何呢？如果是远端对称性多神经病变有下述表现。可以是痛性神经病变，它疼痛剧烈，多见于下肢。除电生理检查可发现异常外，一般没有阳性的体征。周围感觉神经病变它表现为共济失调、走路不稳，像踩棉花一样，甚至远端可以有蚂蚁爬的感觉或者戴手套、袜套一样的感觉。如果是周围运动神经病变可以导致手指、足趾之间小肌群的萎缩无力。
如果是手肌萎缩可以表现为整个手的指骨间的肌肉萎缩。
还有一类重要的糖尿病神经病变就是糖尿病性自主神经病变，它起病比较潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发现。因累及多个系统，故临床表现可以多种多样。它可以累及心血管系统，表现为心血管系统的自主神经病变，还有消化系统的自主神经病变，或者泌尿生殖系统的自主神经病变，还有汗腺和周围血管，还有瞳孔，另外还影响代谢。
概述一下临床表现，就可以分为三条。一，感觉神经损伤引起的障碍；运动神经损伤引起的障碍；还有一个自主神经损伤引起的障碍。
先说这个感觉神经损伤引起的障碍。感觉神经损伤导致感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维的大小有关。细纤维受累为主就是以疼痛和感觉异常为主要症状，疼痛异常表现为钝痛或者烧灼痛或者刺痛或者刀割样痛或者撕裂痛或者压缩痛或者痉挛性疼痛，多在晚间加剧，经常影响患者入睡。感觉异常表现为什么呢？寒冷、发麻、发木、肿胀感，好像穿小鞋子的紧缩感以及烧灼感。如果是粗纤维受累为主呢主要影响足位置觉与振动觉。表现为走路与站立不稳，特别是在光线不佳的环境条件下，或者闭目时更为明显，也称为感觉性共济失调。踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时候用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体，如钱币的大小也有困难。细纤维受损较粗大纤维受损更常见，但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现。
运动神经损伤引起的障碍可以表现为四肢远端的肌力减退以及肌肉萎缩，症状取决于哪根神经或者哪些神经受累。如果是控制眼球的神经损伤，患者不能将眼睛运动到那条纤维那条神经所在的那侧。控制面部的神经受累呢，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力和听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影。糖尿病性肌萎缩，又称为近端运动神经病。以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征，没有感觉障碍，脑脊液中蛋白增高。
糖尿病自主神经损伤引起的障碍比较典型的心血管系统自主神经病变，可以表现为体位性低血压，从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测一次血压，如果站立位收缩压较平卧位收缩压降低30毫米汞柱以上，则属于体位性低血压。静息时心动过速，静息时心率90到100次，而且不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响。无痛性心肌梗死，没有疼痛的心肌梗死较有疼痛的典型的心肌梗死更容易被忽视，因而更危险。
自主神经损伤如果是损伤消化系统的可以表现为食管运动失调，如吞咽困难、锁骨后不适感等。还有胃动力瘫痪，胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胀痛、胀气。如果是幽门痉挛呢，就表现为间歇性的恶心与呕吐。还可以出现糖尿病性腹泻，它间歇出现，每日最多的可以有20到30次，表现为大量的水泻，一般没有疼痛。便秘这主要是由于大肠的动力降低引起的或者便秘与腹泻交替出现。
自主神经损伤还可以累及泌尿生殖系统，表现为膀胱排尿异常，首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿路感染。而后呢，膀胱又不能收缩，出现神经源性膀胱。还可以有性功能障碍，大约50%的男性糖尿病患者会出现阳痿。大于30%的女性糖尿病患者会出现因阴道干涩发生困难。
如果自主神经累及汗腺呢就可以出现泌腺，泌汗功能的障碍。83%到94%的糖尿病神经病变患者有出汗障碍，作为对称的四肢远端的无汗症状。由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的。还有瞳孔异常，瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失而调节反应正常。还可以影响代谢，对低血糖感知减退或者无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长，增加了患者的死亡率。
糖尿病周围神经病变的诊断主要依靠下述几个方面。第一，糖尿病病史；第二，周围神经病变的症状和体征；第三，临床检查；第四，神经电生理检查结果；第五，神经活检。
检查比如说可以具体有以下几个方面。比如说针刺的痛觉，温度觉，音叉振动觉或者10克单丝压力觉，踝反射，感觉定量检查或者肌电图，神经电生理检查，B超测膀胱残余尿量等等，这都是一些糖尿病神经病变的检测方法。
比较常用的一个是10克的尼龙丝来检查足底感觉是否丧失，可以来预测糖尿病足的风险，以及时加强对患者的教育。还有另外一个比较常用的就是音叉振动觉，检测足部对于音叉振动感觉如何。
治疗，糖尿病神经病变的治疗目的是为了缓解症状以及预防神经病变的进展与恶化。它包括几个方面：一，严格控制血糖；第二，扩张血管改善微循环；第三，改善代谢紊乱；第四，抗氧化剂；第五，补充神经营养；第六，修复损伤的神经；第七就要谈一谈是疼痛性神经病变的治疗。
第一，先说严格控制血糖。早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经病变的关键，注意一定要早期。无论是UKPDS，还有DCCT均证实良好的控制血糖可以减少糖尿病神经病变的发生，防止糖尿病神经病变的进一步进展。
扩张血管也是糖尿病神经病变治疗的一个重要办法。扩张血管可以改善循环，比如说己酮可可碱或者前列地尔，前列地尔可以扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集，还可以降低血栓素A2和免疫复合物的形成。钙离子拮抗剂、肾上腺素 α 受体阻滞剂都可以扩张血管，改善微循环。
第三方面要改善代谢紊乱，比较典型的就是醛糖还原酶抑制剂，它是多元醇代谢通路中的一个关键限速酶，使用醛糖还原酶抑制剂可以抑制AR，也就是醛糖还原酶的活性，从而降低细胞内山梨醇和果糖的浓度，恢复细胞内肌醇的浓度，增加钠钾三磷酸腺苷酶的活性，从而改善神经血供，加快神经传导速度，使糖尿病神经病变的组织结构得以恢复。这一类药还有索比尼尔、托瑞司他、泊那司他、唑泊司他、折那司他等。
抗氧化剂在糖尿病神经病变的治疗中也体现了一定的效果，比较代表性的就是 α 硫辛酸，它是体内的正常代谢成分之一。它可以清除体内多种自由基，还原、再生细胞内主要的抗氧化剂，如谷光苷肽、维生素C、维生素E、辅酶Q等。还可以清除鳌合铁、铜等金属离子，降低自由基的产生。
第五补充神经营养。比如说神经生长因子，神经节苷脂。人们曾经对补充神经营养抱以比较大的希望，但是临床试验的结果不尽如人意。但是目前对C肽，对于C肽在糖尿病神经病变的治疗中大家抱有不小的希望。
第六修复损伤的神经。这个比较常见的叫弥可保，还有其他的名字叫泛敏补、怡神宝、曲力等等，对于修复损伤的神经有一定的作用。
痛性神经病变的治疗。疼痛性神经病变的治疗主要是应用三环类抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉与止痛剂等。苯妥因及卡马西平通过阻断钠离子通道而稳定神经细胞膜，也可以缓解疼痛，也有一定的疗效。
07年美国糖尿病学会在糖尿病的诊断标准中专门有一个章节来讨论预防与处理糖尿病并发症，重点就是糖尿病神经病变的筛查与治疗。
糖尿病神经病变的筛查与治疗，他大概提了有七点意见。
我们具体一条一条来学习一下。第一点在所有的病人在被诊断糖尿病时必须利用简单的临床试验来筛查远端对称性多神经病变，而且从那以后就要每年筛查一次。下一点就是说除非病人的临床表现不典型，而需要神经电生理检查，其他的情形一般不太需要这种检查。还有一点，一旦糖尿病神经病变诊断成立，对于无感觉足的特殊足部护理十分必要，可以降低截肢的危险。
还有一条重要的建议就是每3到6个月必须对于患足进行一次简单的检查，对任何一个异常都需要给予适当的处理。比如说特殊的鞋，或者让预防专家或者足医进行会诊。还有对于自主神经病的筛查应开始于诊断2型糖尿病的同时，或者诊断1型糖尿病5年之后。自主神经病变同样很少需要神经电生理的检查，同时对自主神经病变的治疗结果也没有特别多的影响。
自我的足部护理的教育和穿着专用的鞋子是整体治疗的重要组成部分。因为可以改善病人的生活质量，所以很多种能缓解自主神经病变相关特殊症状的治疗方法都可以推荐患者来使用。
糖尿病神经病变的临床表现多种多样，他们可能是局部的，也可能是弥漫的。最常见的糖尿病神经病变是慢性远端对称性感觉运动性多神经病变和自主神经病变。对于潜在的神经损伤目前除了良好的控制血糖外，没有其他有特效的方法可以有效治疗。对于远端对称性多神经病变和自主神经病变采用有效的对症治疗，还是一条切实可行的办法。
在糖尿病神经病变的诊断方面，糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉，使用128赫兹的音叉或者是10克的尼龙丝，压力觉以及踝反射。联合应用多余一项以上的临床检查方法对于诊断远端对称性多神经病变的敏感性大于87%。
比较常用的一个10克尼龙丝，他压力觉的丧失，还有音叉振动觉的降低，预示着足部溃疡的发生。每年必须最少使用一项临床检查来检测神经病变，如果使用两项则可以提高诊断率。局灶性的和多灶性神经病变的判定需要神经系统症状相关区域的检查，从而实现定位诊断。
糖尿病性自主神经病变。糖尿病性自主神经病变它常见的临床表现包括静息时的心动过速、运动不耐受、便秘、胃轻瘫、勃起功能障碍、泌汗功能障碍、神经血管功能受损， “ 脆性糖尿病 ” 、低血糖性自主神经功能衰竭。如果静息时心动过速大于100次，静息状态，指站立时收缩压，静息状态站立时收缩压下降超过20毫米汞柱以上或者其他一些自主神经功能的紊乱，包括皮肤、瞳孔、胃肠、泌尿生殖系统等都可能提示心脏自主神经病变的存在。
胃肠道功能紊乱，比如胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁，最常见的，同时胃肠道的任何部位都有受累的可能。血糖控制不稳定的病人首先应怀疑胃轻瘫的可能。糖尿病自主神经病变同样也可伴随泌尿生殖系统功能的紊乱，包括膀胱功能和性功能的障碍。在男性，糖尿病自主神经病变可能引起勃起功能障碍和逆行射精。
治疗糖尿病患者远端对称性多神经病变的第一步是稳定和理想的稳定的控制血糖，即减少血糖的波动和高血糖。对于疼痛的症状，绝大多数的患者都需要药物治疗，目前发表的随机控制试验证实许多治疗方法都是有效的。
比如说阿米替林、去甲替林、丙米嗪、加巴喷丁、卡马西平、普加巴林等等，都具有一定的，都在糖尿病痛性神经病变的治疗中具有一定的作用。
有各种各样的方法或者药物被用于治疗糖尿病自主神经病变的症状，包括甲氧氯普氨治疗胃轻瘫、多种药物治疗膀胱和勃起功能障碍。上面这些方法都可以经常被用来改善病人的症状。即使这些治疗不能改变潜在的病理变化和疾病的自然进程，但是由于这些治疗能改善患者的生活质量，一般还是可以推荐使用。
我们小结一下。糖尿病神经病变的筛查非常重要，在诊断糖尿病时以及以后至少每年筛查一次。筛查的常用方法有针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉，使用128赫兹的音叉、10克的尼龙丝压力觉以及踝反射。强调自主神经病变的各种各样的表现，提高医务保健人员的注意以防止对于糖尿病神经病变的漏诊。治疗糖尿病神经病变的第一步，也是很重要的一步就是首先要稳定，而且理想的控制血糖。目前糖尿病神经病变的发病机制尚未明确，学术只认同是多种因素的结果，所以对因治疗是非常困难的。像醛糖还原酶抑制剂、 α 硫辛酸等病因治疗的药物有一定的疗效，但是还是十分不尽如人意。最后凡是能改善病人生活质量的各种治疗方法都可以，而且应该推荐使用。