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直肠癌化疗临床路径

一、直肠癌化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：
1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。
2.新辅助化疗。
3.晚期/转移性直肠癌患者。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；
（2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）选择化疗方案。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。
（四）临床路径标准住院日为8－12天
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1直肠癌疾病编码。
2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备需 3-5天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规及便潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125）。
（3）心电图、病理检查。
2.根据情况可选择的检查项目：
（1）直、结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。
（2）经直肠腔内超声。
（3）B超检查：了解患者有无复发转移。
（4）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI检查。
（5）直肠癌分期、评价肝转移病灶的及怀疑腹膜以及肝被膜下病灶时首选MRI检查。
（6）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。
3.签署化疗及其他相关同意书。
（七）化疗方案。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》，结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数。
1.mFOLFOX6方案。
药物
剂量mg/m2及途径
时间(天)
奥沙利铂
85 IV drip
d1 Q14d
醛氢叶酸
400 IV drip
d1 Q14d
氟尿嘧啶
400 IV bolus
d1 Q14d
氟尿嘧啶
1200 CIV
d1-2 Q14d
2.FOLFIRI方案。
药物
剂量mg/m2及途径
时间(天)
伊立替康
180 IV drip
d1 Q14d
醛氢叶酸
400 IV drip
d1 Q14d
氟尿嘧啶
400 IV bolus
d1 Q14d
氟尿嘧啶
1200 CIV
d1-2 Q14d
3.CapeOX方案。
药物
剂量mg/m2及途径
时间(天)
奥沙利铂
130 IV drip
d1 Q21d
卡培他滨
850-1000 PO Bid
d1-14 Q21d
4.卡培他滨方案。
药物
剂量mg/m2及途径
时间(天)
卡培他滨
1000-1250 PO Bid
d1-14 Q21d
5.简化的双周静脉用5-Fu/LV方案。
药物
剂量mg/m2及途径
时间(天)
醛氢叶酸
400 IV drip
d1 Q14d
氟尿嘧啶
400　　 IV bolus
d1 Q14d
氟尿嘧啶
1200 CIV
d1-2 Q14d

6.FOLFOXIRI方案。
药物
剂量mg/m2及途径
时间(天)
奥沙利铂
85 IV drip
d1 Q14d
伊立替康
165 IV drip
d1 Q14d
醛氢叶酸
400 IV drip
d1 Q14d
氟尿嘧啶
1600 CIV
d1-2 Q14d

（八）化疗后必须复查的检查项目。
1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.监测CEA等肿瘤标志物。
3.脏器功能评估。
（九）化疗中及化疗后治疗。
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF支持等。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
3.70岁以上的结肠癌患者根据个体化情况具体实施。
4.治疗晚期或转移性直肠癌可能使用靶向药物等，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者），导致费用增加。
5.医师认可的变异原因分析。
6.其他患者方面的原因等。
（十二）参考费用标准。
每周期1000-20000元，针对不同治疗方案。

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二、直肠癌化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12 天
日期
住院第1-2天
住院第2-4天
住院第3-6天（化疗日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 交待病情
□ 书写病历
□ 开具化验单

□ 上级医师查房
□ 完成化疗前准备
□ 根据体检、结肠镜、CT检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
□ 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待化疗注意 事项
□ 上级医师查房与评估
□ 初步确定化疗方案
□ 化疗
□ 住院医师完成病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及化疗后注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科2级护理常规
□ 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规及便潜血
□ 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物
□ 心电图、病理检查
□ 必要时胸、腹、盆CT

长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
n 防治尿酸肾病（别嘌呤醇）
n 抗菌药物（必要时）
n 补液治疗（水化、碱化）
n 止泻药（必要时）
n 其他医嘱（化疗期间一级护理）
临时医嘱：
□ 化疗
□ 重要脏器保护
□ 止吐
□ 其它特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 指导患者进行相关辅助检查
□ 化疗前准备
□ 宣教
□ 心理护理
□ 观察患者病情变化
□ 定时巡视病房
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7-11天
住院第12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 上级医师进行评估，决定出院日期
□ 向患者及家属交代病情
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写
□ 向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 3级护理
□ 普通饮食
临时医嘱：
□ 定期复查血常规
□ 监测CEA等肿瘤标志物
□ 脏器功能评估
出院医嘱：
□ 出院带药

主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 定时巡视病房
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导，重点出院后用药方法
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名