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反复胸闷胸痛患者的鉴别诊断及治疗进展
    摘要：近年来，临床中关于反复胸闷胸痛患者的误诊率引起了广大医务工作者的重视；此类患者伴有的心理障碍往往被忽视，得不到合理的治疗，预后较差。本文主要讨论关于反复胸闷胸痛患者病因的鉴别、胸闷胸痛患者与心理障碍的关系、通过增强临床医生对“双心”医学的认识减少对胸闷胸痛患者的误诊率、漏诊率，改善其治疗效果。
    关键词：胸闷胸痛 心理障碍 “双心”医学
    胸闷胸痛是临床患者最常见的主诉之一，根据病因学可将胸闷胸痛分为：心源性和非心源性，其中非心源性胸闷胸痛患者给心内科医师的诊断及治疗带来了困扰和挑战，例如：因交感神经型颈椎病也可引起胸部的酷似冠心病样的胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、偏头痛、高血压等表现，中老年人当中尤为多见，往往被误诊为冠心病[ 1]；此外，研究表明由心理精神障碍引起的胸闷胸痛的病例并不少见，此类患者往往被误诊或漏诊，经心血管医学治疗后效果不佳，甚至影响其预后及生活质量。
    1.胸闷胸痛的原因
    1.1胸闷胸痛的发生机制为：（1）因炎症、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起疼痛。（2）当各种原因导致局部组织中 K+、H+、组织胺、5 － 羟色胺和缓激肽等浓度升高达一定水平时，引起局部感觉神经兴奋，机体即可感到疼痛。（3）有些部位由于与损伤的组织器官具有一定的解剖和生理关系，也可引起疼痛，即放射痛。
    1.2胸闷胸痛的病因：分为心源性和非心源性两大类
    心源性胸闷胸痛：冠心病心绞痛、冠心病急性心肌梗死、心肌肥厚等。有报道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到 61. 7％［2］。
    非心源性胸闷胸痛：胸壁疾患所致的胸痛、肺、胸膜疾患所致胸痛、食管疾患所致的胸痛、腹腔疾患所致的胸痛、功能性胸痛。此类胸闷胸痛相对于心源性危险性较低，但是，非心源性胸痛中仍存在严重威胁生命的疾病，例如：肺栓塞和气胸，其中，肺栓塞是常见而又易误诊的胸痛急症，其发病率、误诊率及病死率极高，误诊率达 20％，病死率高，发病 1h 内猝死率 11％，总病死率 32％，快速做出正确诊断十分重要［3］。
    其中，功能性胸痛患者是目前最易误诊的人群，也是医生极易忽视的病种，此类患者往往被忽视，得不到合理的治疗，造成患者的不良后果，功能性胸痛即无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状，如心脏神经症或心理障碍等。（1）心脏神经症:女性多见，临床症状不典型，系女性多有自主神经功能失调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。但有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据，且亦与心脏神经症并存，冠心病患者最为多见，故在必要时，行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。（2）心理障碍: 该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状［4-7］。
    2.胸闷胸痛与心理精神障碍
    近年来，随着对心理疾病的认识，大量反复胸闷胸痛伴有心理精神障碍症状的患者引起了大家的注意，胸闷胸痛也可以是焦虑、抑郁等情绪障碍的常见症状。国外有研究显示，在胸痛患者中，有近 60％ 患者为非心源性胸痛[ 8]， 在非心源性胸痛患者中，14％ 可以诊断为惊恐障碍，14％ 为躯体化障碍，5％ 为重度抑郁[ 9]。对于以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管疾病后，宜优先考虑是由焦虑和抑郁引起的躯体化症状。鉴于目前国内综合性医院对心理障碍的识别率不高，往往造成对此类患者的误诊和漏诊，因此，准确鉴别此类患者心理障碍就显得十分必要。另外，有报道：在冠状动脉造影阴性但有胸闷、胸痛症状的患者中，有相当部分患者存在焦虑抑郁情绪,此类患者往往会反复主诉其不适症状，多次就医；及时识别、诊断这些患者，并给予针对性的抗焦虑、抑郁治疗或心理治疗可能会有效的改善这些患者的症状和预后，并且通过对此类患者的早期识别可以大大降低CT或冠状动脉造影检查，节省了卫生资源，减少过度治疗[ 10]。
    2.1心理精神障碍的临床表现
    据统计，随着社会节奏的加快、工作及各种生活压力也随之加重，疾病的引起不仅仅局限于身体，来源于精神心理障碍的临床症状不得不引起整个医疗系统的重视，有研究关于综合医院全科医疗门诊中精神心理障碍的患病率及诊疗情况的调查结果显示[ 11-12]：心理精神障碍初诊患者的前 10 位就诊原因依次为: 乏力、睡眠障碍、腹痛、胸闷、头晕、胸痛、头痛、感觉焦虑、感觉抑郁、咳嗽，分别占精神心理障碍初诊患者所有诊断原因的 9. 4％、9. 0％、5. 6％、4. 7％、4. 3％、3. 8％、3. 4％ 、3. 0％ 、3. 0％ 、2. 6％ 。精神心理障碍患者的前 10 位诊断依次为: 抑郁症、焦虑症 / 焦虑状态、睡眠障碍、烟草滥用、躯体化障碍、强迫症、双相抑郁、急性应激反应、成人生活阶段问题、儿童行为的症状; 其中抑郁症是最常见的诊断，占全部精神心理障碍诊断的 27. 7％; 前10位诊断累计占全部精神心理障碍诊断的 90. 4％。这个调查结果显示：在所有精神心理障碍印的临床症状中意胸痛为主诉的患者位于第四位，这些患者的出现给心内科医生带来不可忽视的混淆，大大增加了胸闷胸痛症状诊断的误诊率，降低了治愈率。
    精神问题在我国的地位及治疗率  2008 年世界卫生组织发表的 《全球疾病负担》报告显示，神经精神疾病是造成全球疾病负担最主要的原因，占 15 岁以上人群中所有导致失能的原因的三分之一。在全球范围内，因丧失能力造成生命荒废 ( 即伤残损失健康生命年，years lost due to disability，YLD) 的前 10 位原因中有 4 个是精神心理障碍［13］。2009 年中国疾病预防控制中心数据显示，目前我国各类精神疾病患者超过 1 亿人，神经精神障碍在我国疾病总负担中排名首位，约占中国疾病总负担的20％ ，预计到 2020 年，这个比例将上升至 25％ 。然而，由于社会、经济、卫生事业发展等多方面的原因，80％ 以上的精神、心理障碍患者未被识别并得到有效治疗［14］。
    心内科患者常见的心理精神障碍包括：各式各样的焦虑症、躯体形式障碍、抑郁障碍。这些心理障碍极易引起胸闷胸痛症状，了解这些精神心理症状后指导对胸闷胸痛症状的原因的分析和治疗。
    2.1.1焦虑性障碍：正常人在应激下会产生焦虑情绪，当焦虑的程度及持续时间超过一定范围是成为焦虑障碍。焦虑性障碍包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、恐怖障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍和急性应激反应。焦虑性障碍的临床表现分为急性焦虑和慢性焦虑。
    急性焦虑：即惊恐发作。是一种突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至。Guillaume Folds-Busque2012年在general hospital psychiatry中关于难以解释的胸痛伴惊恐患者在急诊室的自杀调查研究显示：这些患者中有42％的患者之前有惊恐发作，这些中的45％曾诊断过既往由于惊恐障碍[15]惊恐发作伴严重的自主神经功能失调，主要有三个方面：（1）心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；（2）呼吸系统症状：呼吸困难，严重时窒息感。（3）神经系统症状：头疼、头晕、眩晕、晕厥、感觉异常。
    慢性焦虑：即广泛性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感到紧张和不安。
    2.1.2抑郁障碍：抑郁障碍与躯体疾病共存于慢性疾病中, 并具有较高的发病率、致残率和致死率。抑郁障碍影响着心血管疾病的发生、发展及预后,而心血管疾病可以诱发或加重抑郁障碍[16]。大部分抑郁障碍患者可表现为以下情况中的部分症状：兴趣丧失、无愉快感；活力减退、疲劳；自责、内疚；思维能力减退；迟钝或易激惹；有自杀倾向；睡眠障碍；性功能减退。而抑郁障碍患者大部分以躯体不适就诊，最常见的主诉为胸闷、胸痛、心慌[17]，这部分患者给心内科医师的诊断带来巨大挑战。
    2.1.3躯体形式障碍：躯体形式障碍常见于综合医院，它包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。临床变现为反复的陈述躯体症状，心内科常见躯体化障碍的表现为不明原因的胸闷胸痛，此类患者常误诊为躯体疾病。躯体形式障碍根据不同的亚型临床上有不同的表现，常见的有：胃肠道症状、呼吸系统症状、部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感等，也有患者过分关注自己的身体，担心患有重病。
    2.2心理精神障碍及其引起胸闷胸痛的发生机制
    2.2.1引起心理障碍的原因主要分为三大类:心理社会因素、躯体性疾病、医源性因素。
    心理社会因素主要包括：社会环境、家庭生活、工作压力、个人的性格特征及应对事物的方式等，这些因素都会引起负面情绪，严重者便会产生心理障碍。
    躯体性疾病可通过以下几个方面导致心理行为问题：（1）躯体疾病对病人感知的影响。例如脑卒中会妨碍患者的语言、心理。（2）躯体疾病引起病人的心理反应，有研究证明冠心病患者抑郁的发生率高于正常人。（3）不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。例如脑血管疾病、电解质代谢紊乱、感性脑病、肺性脑病等。（4）躯体疾病对病人生活质量的影响：如糖尿病的血糖波动、心衰患者的生活体力限制会影响患者的情绪和心态。
    医源性因素：医源性因素包括错误的诊断、反复检查和长期未诊断、错误的治疗，以及医生不恰当的语言、表情、态度和行为对病人所引起的不良影响，这些都会引起患者的异常的心理生理反应，此类心理障碍也称“医源性”心理障碍［18］。
    2.2.2心理精神障碍引起胸闷胸痛的机制
    焦虑性障碍引起胸闷胸痛：目前国内外关于焦虑引起胸闷胸痛的机制尚不明确，可能与过分的焦虑容易引起自主神经功能失调及内分泌系统紊乱有关，但国外有关于述情障碍与焦虑敏感对非心源性胸痛患者non-cardiac chest pain(NCCP)的影响方面的实验研究，实验结果显示述情障碍和焦虑敏感的程度越重，非心源性胸痛患者.的症状也就越重，这两个因素对NCCP的影响既相互独立又相互作用[19]。
    抑郁障碍引起胸闷胸痛：抑郁症的发生主要与中枢儿茶酚胺和5-羟色胺 (5-hydroxytryp tam ine, 5-HT)类神经递质不足、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 (HPA )激活以及免疫紊乱等有关,三者相互影响和作用共同构成复杂的神经-内分泌-免疫网络[20]。抑郁可引起大脑功能失调，使植物神经调节障碍，过多的释放儿茶酚胺，引起交感神经过度兴奋，进而导致心脏收缩力增强和心律加快，冠脉血管的紧张度也增强，从而容易诱发冠状动脉血管痉挛，使心肌缺血缺氧，导致胸痛。此外，冠心病心绞痛患者伴有抑郁障碍时，可通过以下机制加重心绞痛和冠脉硬化的程度：（1）抑郁症使冠脉的顺应性下降；（2）重度抑郁的患者血液内的可的松水平较高；（3）重度抑郁症增加交感神经肾上腺系统对心脏功能和血小板的效应；（4）增加血小板的活性和分泌功能；（5）降低心率的储备功能[21]。此外，抑郁对心脏的不良反应机制中精神压力应激引发的心肌缺血( MSIMI) 非常常见。MSIMI 是缺血性心脏病常见表现，以往动态心电图监测日间有间断心肌缺血，包括有症状或隐匿性的。这种缺血可在静息状态下发作，或是在运动强度不大时发作，可以与负性情绪相关，导致胸闷胸痛的发作[22]。
    此外，国外已有临床实验证实抑郁症状和冠状动脉钙化的5年发生率有关，实验结果表明患有抑郁障碍的患者发生冠状动脉钙化的几率高于无抑郁障碍者[23-25]。
    躯体形式障碍引起胸闷胸痛：国内外关于此方面的研究较少。机制尚不明确，可能与自主神经系统紊乱有关，植物神经兴奋可引起心慌、身体某部位烧灼感，其中包括胸痛。
    3.“双心”医学
    双心医学是心身医学和身心医学的重要分支学科，又称为精神心脏病学（Psychocardiology）和行为心脏病学，是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。“双心”医学是由心血管科和精神科交叉、综合而构筑的平台，在此基础上寻求对生命科学理解和对个体人文理解的融合；是在意料实践中尊重个体的感受，寻找更多样的方法改善预后，提高生活质量，避免过度依赖技术手段而导致的医源性疾病。
    由胡大一提出的“双心医学”理念对于心内科医生在反复胸闷胸痛患者心理精神障碍的早期诊断和治疗都具有重要意义。
    4.心理精神障碍引起胸闷胸痛的早期识别
    胸闷胸痛的原因前文已经叙述，明确这些可能的原因之后，根据疼痛性质、部位、持续时间、发作频率、缓解方式及详细询问病史之后可初步判断其症状来源于躯体的某个系统后进行相关的物理及化学检查，如：怀疑是由心源性疾病引起时行心电图、冠脉造影、心肌酶谱等检查，而胃食管反流病胸骨下、上腹部的烧心感，伴或不伴胃内容物反流至口腔多在餐后特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时出现；抗酸药物可缓解。此时应行食管PH值测定检查等，通过辅助检查后排除可能引起胸闷胸痛的病因后，如果患者胸闷或胸痛，通常伴有呼吸困难，持续 30 min 或以上，与用力和运动无关，且患者有其他情感障碍的迹象[26]。如焦虑情绪、抑郁情绪或者有惊恐发作的病史，应该引起重视，此时患者的症状极可能是由于精神心理障碍引起，可通过心理量表对患者进行心理评分，由于引起胸闷胸痛的常见心理障碍为：抑郁障碍、焦虑障碍、躯体化障碍。所以目前心内科可选用的心理测量表为：症状自评量表（SCL-90）、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）、汉密尔顿焦虑/抑郁量表（HAMA/HAMD）、焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）。通过这些量表辅助检查对心理精神障碍引起的胸闷胸痛进行早期识别，并从“双心”医学角度给予治疗。
    5.胸闷胸痛的处理
    胸痛接诊时的注意事项：胸痛特点多样化，病因亦复杂，部分患者起病急，病情凶险，且胸痛剧烈程度和病情凶险程度有时并不成比例，故易发生误诊和漏诊，医师应充分重视。在给予初步评价后要根据病情结合临床检查予以二次病情评估，判断该患者是否存在威胁生命的疾病，减少漏诊、误诊，使患者诊断明确后得到正确适当的治疗[27]。接诊时要注意: 详细地询问病史; 拟定可能的诊断和分类诊断; 选择合适的实验室检查，如心电图、动态心电图、心肌坏死标记物等[28]; 初步减轻疾病的症状或进行预防性治疗。只有不断地提高对胸痛的认识，强调胸痛症状和并发症的治疗、预防，才能最大限度地改善病人的预后。
    器质性原因引起的胸闷胸痛的治疗主要着重于治疗原发病，消除诱因及一般的支持疗法，此类患者可得到合理、成熟的疗法，胸闷胸痛症状可通过常规药物治疗后消失，如心源性胸痛的治疗包括扩冠、抗心律失常、降低心肌耗氧量、抗血小板治疗。然而一部分由心理障碍引起的胸闷胸痛患者（伴或不伴其他器质性原因）的治疗是目前临床医生的棘手问题。国内外关于治疗这部分患者的研究较少，还没有形成一套完整系统的治疗方案，目前对于此类患者的心理干预治疗主要包括：
    5.1心理障碍的非药物治疗：包括心理干预及认知行为治疗等，最常用的几种治疗方法：首先，建立相互信任、相互尊重和平等的治疗关心，使用非语言技巧、开放式提问、鼓励与重复语句的倾听技巧给你患者营造轻松舒适的环境，与患者沟通，减轻患者的心理压力；其次，给予行为治疗，包括行为功能分析、放松训练、系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、阳性强化法；第三，认知治疗，主要包括：Beck认知治疗技术、Ellis合理情绪治疗；最后，家庭治疗也起到不可忽视的作用，家庭治疗包括：体验式家庭治疗、策略式家庭治疗、结构式家庭治疗、系统式家庭治疗。
    5.2心理障碍的药物治疗
    对于中、重度焦虑、抑郁障碍患者，应选择抗焦虑和抗抑郁药物治疗，常用药物有以下几种：
    5.2.1 三环类抗抑郁药（TCAs）：主要药理作用是对突触前单胺类神经递质再摄取抑制，是突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的，由于此类药物对以上两种神经递质的作用选择性不高，此外也对突触后α1、H1、M1受体的阻断作用长可导致低血压、镇静、口干、便秘等不良反应，但其临床疗效较好，起效相对较快，对伴有焦虑的抑郁患者、严重病例，特别是住院患者仍可选用，代表药物为：米帕明、阿米替林、多塞平等。
    5.2.2 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的，对急性期和长期治疗的疗效与TCAs相当，且较TCAs具有高度安全性和耐受性，心血管系统的安全性高。对焦虑症状的疗效好，对老年患者耐受性好、安全性高，成为全球公认的一线抗抑郁药物。此类药物包括：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰。
    其中有实验研究，舍曲林是一种理想的抗抑郁药物，能显著改善
    冠心病后抑郁焦虑症状，而其不良反应清，容易耐受，一般不需疗，更适于年老体弱心血管患者，因而有利于提高患者生存质量，减少致残率[29]。同时已有实验证明舍曲林是治疗急性冠脉综合征后抑郁患者的一种安全有效的方法[30]。
   5.2.3 苯二氮卓类药物：具有明确的抗焦虑作用，安全性高，应用比较广泛，药理作用是通过加强γ-氨基丁酸（GABA）的功能发挥作用的，GABA是一种与抑制功能有关的神经递质，广泛分布于脑中。苯二氮卓类药物能够产生依赖性。代表药物为：氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮。
   5.2.4 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要用于解除焦虑障碍的各种躯体性症状，如心悸、震颤、心动过速等。代表药物为普萘洛尔。
    通过对“双心”医学的认识，建立“双心”门诊、做“双心”医生将有助于使广大医生的临床思维由传统的生物-医学模式向生物-社会-心理模式转变，进而降低胸闷胸痛患者的误诊率和漏诊率；改善心血管疾病的预后、降低死亡率；减少医疗的过度诊治，有利于构建和谐社会。
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