颈动脉狭窄80.doc

颈动脉狭窄80%，属重度狭窄，无论有无症状，都应手术。对于重度颈动脉狭窄，国际上治疗公认的金标准是颈动脉内膜切除术（CEA），即首选手术治疗；对于不能耐受手术或有严重心肺疾病或颅内狭窄者，选择支架置入（CAS）。这方面知识可参考“颈动脉狭窄网”。CEA手术已有近60年历史，是已经成熟的手术。内蒙古医学院附属医院神经外科已有上百例手术经验，患者来自全国各地，每周都有几例这样的手术，可以来就医，也可先打电话咨询，也可把资料传来会诊。手术风险不大，在显微镜下做，颈部有一约5cm长的小切口，通常术后第二天就能下地活动。CEA比CAS围手术期卒中/死亡率低，远期效果好，再狭窄率低，总费用约2万多。CAS费用比CEA高得多，再狭窄率高，远期效果也不如CEA。仅在美国每年有15万例CEA手术。但在中国很反常，越贵越有人推荐做！

临床上的颈动脉彩超所提示的颈动脉斑块形成，临床意义是什么呢。这个说明什么，怎么形成的呢？
颈动脉内膜血栓样或粥样硬化斑块是一种大中动脉退行性,增生性,全身性疾病,动脉粥样硬化是动脉弹性减低的原因.颈动脉硬化严重并有硬化斑块脱落,阻塞了大脑血管. 是老年人的常见疾病.一般来说,轻度的动脉硬化不会影响大脑的血液供应,所以颈部活动后不会出现什么症状.而重度的动脉硬化,会使大脑血液供应减少,出现头晕,头痛和记忆力减退等症状,如果这时活动颈部,很可能加重脑缺血,从而使脑部缺血症状更加严重,甚至发生“缺血性脑中风”. 造成脑出血,脑血栓,心肌梗塞,心绞痛,心力衰竭,早搏等症的主要原因.
这类病常发生在“三高”,即高血压,高血脂,高血糖人群中,同时老人发病率大过年轻人.所以有专家提醒,男性在50岁以后,女性在绝经期后应该到医院做详细检查,因为此病没有任何表现症状,通常人们都会掉以轻心,一旦出现了头昏眩晕,则表示斑块已经形成,必须到医院进行控制,否则很容易引起脑中风.
要预防此病需做好三级预防:一级预防就是在日常活动中要控制饮食,远离高脂,高糖食物,即少吃动物肝脏,脑花,肥肉,油炸食品,糖和脂肪含量高的东西;二级预防就是发现轻微症状及时就医,让医生帮助控制血糖,血脂,用阿司匹林等药物稳定病情.同时患者在平时活动中,特别是转动颈部时动作要轻,缓,切不能幅度过大;三级预防是中风后的预防,那就必须依靠医生用药物进行治疗了.

治疗方法　　颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA 和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。　　1.内科治疗 　　内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：　　
(1)降低体重。(2)戒烟。(3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。(5)改善脑缺血的症状。　(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。 　
2.外科手术治疗 　　颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA 的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CE)。 颈动脉内膜切除术于1954 年开始实施，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少，到20 世纪80 年代中期美国每年约有10 万人接受CE 手术。20 世纪90 年代初，几项大规模、多中心的临床试验相继报道，对CE 的有效性和安全性进行了客观评价，其中的3 个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET 和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study，ACAS)。ECST 和NASCET 的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者，两个试验的结论一致： 　
①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益； 　
②狭窄度为0%～29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小，CE 的危险性远远超过获益，不宜行CE； 　
③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。ACAS 对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE 和药物治疗，结果表明，颈动脉狭窄程度≥60%的患者，两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%，CE 的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术。CE 的并发症包括围术期的脑卒中和死亡；还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压的发生率很低。 　
3.介入治疗 (1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA 在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20 世纪八十年代后期颈动脉PTA 开始应用于临床中，PTA 正逐渐地成为CE 的替代疗法。PTA 的主要并发症为术后的再狭窄，尚无大宗的文献报道，综合文献分析，再狭窄发生率为5.0%～16.0%，这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子，再狭窄后可重复进行PTA。PTA 另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA 和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。 　(2)颈动脉支架成形植入术 PTA 治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，其原因为： 　①对于偏心性斑块，球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块，结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩； 　②单纯球囊扩张的再狭窄率高，早期是弹性回缩所致，后期则是粥样硬化进一步发展的结果