住院病历模板有病史.doc

病 历 副 页
姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456
住院病历
姓名：张×× 职业：工人
性别：男 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠）
籍贯：河北 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm
民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm
主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼
痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电
图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但
未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不
详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发
性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断
口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年
前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层
楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，
但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于
白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时
许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，
未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我
院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟
诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静
注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行
静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及
外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。
系统回顾：
呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。
消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。
循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。
泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。
造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。
神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。
个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一
直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。
婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。
家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，
无类似病史，否认家庭遗传病史。
体 格 检 查
T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合
作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结{耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝}未触及。
头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发浓密，分布均匀、色泽黑亮。
眼：眉毛无脱落，无睫毛，双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。
鼻：无鼻翼煽动，无畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区（上颌窦、筛窦、额窦）无压痛。
口：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称}，悬雍垂居中。
颈部：活动自如，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，弹性良好，无压痛，两侧运动两侧对称}，有无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。乳房皮肤无破溃，无肿块、压痛，乳头有无溢液。
肺：
视诊：胸式呼吸为主，呼吸频率18次/分，{呼吸运动两侧对称，无肋间隙增宽或变窄。
触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：呈{清音}，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第6、8、10肋间，肺下界移动度为6cm。
听诊：呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧对称。
心：
视诊：心前区无异常搏动、隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，范围2×2cm2。
触诊：心尖搏动最强部位在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感
叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界
右侧（cm）
肋间
左侧
2.0
Ⅱ
3.0
2.0
Ⅲ
3.5
3.0
Ⅳ
6.0

Ⅴ
9.5
注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区（心尖区、肺动脉听诊区、主动脉第一听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区）未闻及病理性杂
音，未闻及心包摩擦音。无心音分裂、未闻及第三、四心音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及
足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
腹部：
视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，无异常搏动及手术疤痕腹式呼吸存在。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。肝颈静脉回流征{阴性}，墨菲氏征{阴性}，肾脏未触及，各输尿管点有无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音{阴性}。
听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩，肌力、肌张力无异常，关节无压痛、积液、脱臼，活动无受限，无畸形强直，桡动脉、足背动脉搏动正常
神经反射：肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Gordon 征，Chaddock 征，Hoffmann征，Hoffmann征}未引出，脑膜刺激征{Kernig、Babinski 征阴性，Oppenheim 征}均{阴性}。
Kernig 征阴性， Brudzinski 征阴性。
专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
辅助检查
心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。
病历摘要
1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（killip）
实习医师签字 /王某某

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