颅骨缺损临床路径表单.doc
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颅骨修补临床路径表单 适用对象:第一诊断颅骨缺损(ICD-10:Z42) 行颅骨缺损修补术(ICD-9-CM-3: 02.06) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14-16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 开具各项化验检查申请单 汇总辅助检查结果 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估 完善术前准备 上级医师查房,术者查房 根据各项检查结果,完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 向患者及其家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱: 神经外科护理常规 二级护理 普食(以上必选) 临时医嘱: 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、血凝四项、感染性疾病筛查(输血系列)、心电图、胸部X线平片、肝胆胰脾彩超(必选) 头颅CT(颅骨缺损区域重建塑形)(可选) 长期医嘱: 神经外科护理常规 二级护理 普食(以上必选) 长期医嘱: 神经外科护理常规 二级护理 普食(以上必选) 临时医嘱: 拟明日在全麻下行颅骨修补术 术前禁食水8小时 头部备皮 头孢菌素皮试()(可选) 术前下尿管(可选) 地西泮针10mg 术前晚肌注(可选) 阿托品0.5mg 术前半小时肌注(可选) 生理盐水100ml+头孢曲松2.0-4.0静点(麻醉开始时)(可选) 主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况 观察血压、体温 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教及心理护理 术前准备 病情变异记录 o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4天 (手术日) 住院第5日 (术后第1天) 住院第6日 (术后第2天) 主要诊疗工作 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位 手术 完成术后病程记录和手术记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 术者查房 上级医师查房 观察病情变化 完成病程记录 注意观察切口渗出及引流情况 复查头颅CT 观察病情变化 完成病程记录 观察手术切口及引流情况,根据情况更换负压引流器。 重点医嘱 长期医嘱: 神经外科术后护理常规 一级护理 吸氧 禁食水 保留尿管(可选) 心电、血氧、血压监护 生理盐水100ml+头孢曲松(罗氏芬)2.0-4.0静点(可选) 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点 临时医嘱: 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱: 神经外科术后护理常规 一级护理 禁食 保留尿管(可选) 吸氧(可选) 心电、血氧、血氧监护(可选) 生理盐水100ml+头孢曲松(罗氏芬)2.0-4.0静点(可选) 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点 临时医嘱: 血常规、血生化(可选) 头颅CT(可选) 长期医嘱: 神经外科术后护理常规 一级护理 流食/半流食 生理盐水100ml+头孢曲松(罗氏芬)2.0-4.0静点(可选) 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 精氯化钠 500ml +喜炎平150mg静点 临时医嘱: 血常规、血生化(可选) 头颅CT(可选) 主要护理工作 密切观察患者生命体征及病情变化 术后心理护理及生活护理 观察患者生命体征 观察病情变化 观察切口情况及引流情况 术后心理护理及生活护理 观察患者一般状况及切口情况 观察切口情况及引流情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 病情变异记录 o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7日 (术后第3天) 住院第8日 (术后第4天) 住院第9天 (术后第5天) 住院第10天 (术后第6天) 主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 伤口换药 观察切口情况及引流情况,拔除引流管 完成病程记录 观察病情变化 完成病程记录 根据情况嘱患者下床活动锻炼 手术切口换药 观察切口情况 神经系统查体 记录术后症状和体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱: 一/二级护理 半流食/普通饮食 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 临时医嘱: 拔除引流管 特大换药 长期医嘱: 一/二级护理 普通饮食 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 临时医嘱: 长期医嘱: 一/二级护理 普食 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 临时医嘱: 特大换药 长期医嘱: 一/二级护理 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0 静点(可选) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 普食 主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 观察患者一般状况及切口情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 病情变异记录 o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第11天 (术后第7天) 住院第12天 (术后第8天) 住院第13天 (术后第9天) 住院第14-16日 (术后第10-12天) 主要诊疗工作 切口换药、拆线 根据切口愈合情况酌情延长拆线时间 复查血常规、肝肾功能及血电解质 观察神经系统体征变化 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果,延迟拆线者,手术切口拆线 确定患者可以出院,通知患者及其家属出院 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期 完成出院记录 开具出院诊断书 重 点 医 嘱 长期医嘱: 二级护理 普食 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 临时医嘱: 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质 长期医嘱: 二级护理 普食 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 长期医嘱: 三级护理 普食 精葡萄糖500ml+维生素C3.0+ATP40mg+COA100U+氯化钾1.0+胰岛素6U 静点(可选,胰岛素为糖尿病时添加) 复方氨基酸250ml+氯化钾0.5 静点(可选) 精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点 临时医嘱: 通知出院 主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 出院宣教 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. o无 o有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名- 配套讲稿:
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