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非心脏手术患者围手术期心血管评估
福泉市第一人民医院内二科 杨作富
心内科医生会诊时常要回答诸如患者非心脏手术能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药等问题。尽管随着医学的发展，心脏病患者接受非心脏手术已更加安全，但其并发症风险仍是临床关注的焦点。美国《循环》杂志（2007年10月）刊登了美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》。该指南根据近5年的新文献，对2002年版的指南进行了修订，提出了一些新的观点，与上一版指南相比，增加了围手术期治疗的篇幅，对我国心血管病医生有很好的指导作用。本文就其主要内容作一简介。
一、   指南的目的
术前评估的目的不是给出医疗批准，而是对病人的目前医疗
状况进行评估。如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。
二、   流行病学
心血管疾病流行随年龄增大而增加，估计美国65岁以上人
口数在未来30年将增加25%～35%，相应地该年龄组是外科手术数量最大的人群。因此在年龄较大者中，非心脏手术将从现在的每年6百万增加到1千2百万，其中近1/4患者（主要是需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围手术期心血管致残和致死明显有关。
三、   患者一般评估
非心脏手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些活动
性心脏病患者，例如严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病。
由于年龄或已知患冠心病被列为高风险患者，如果没有症状，同时每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估。相反，对于一个久坐，没有心血管疾病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。
急性心衰患者，肺充血的胸部X光片证据和肺部罗音与肺静脉压升高有很好的相关性。但是对于慢性心衰患者，可能并无上述肺充血的表现。颈静脉充盈或肝颈回流征阳性是容量负荷过重更可靠的征象。如果无这些体征，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。
评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化。常见的内科相关疾病有肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等。
对于急症外科手术，术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可以在外科手术后进行。
四、   围手术期心脏逐步评估法
第一步 判断非心脏手术的紧急性。如果是紧急手术，立即
送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（I类推荐C级证据,IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。如果为非紧急手术则入下一步。
第二步 患者有无活动性心脏病，如果没有，进入下一步。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致推迟或取消手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗。（IB）许多存在这些情况的患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。
第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术，进入下一步。即使是高危的患者，其与低风险非心脏手术相关的致残率和致死率总数不到1%。低风险手术种类包括内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等。（IB）有研究报道大多数非心脏急诊手术当日死亡率实际低于术后30天死亡率，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略或加以保护。
第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。例如一名40岁，体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/kg.min，即为1MET。功能状态分为优秀（＞10METs），良好（7～10METs），中等（4～7METs）和差（＜4METs）。如果患者MET≥4，且无症状，可按计划手术（IB）。在大多数正常的日常生活中无法达到4METs的患者，其围手期术期心脏和长期风险增加，如果状态功能不好或不明确，则进入下一步。
第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果患者有1～2个临床危险因素，或有3个以上临床危险因素，需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1%～5%）， 用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ⅡaB），或考虑非侵入性检查（ⅡbB）
五、具体疾病的评估
（一）     冠心病 许多无心脏症状的病人可能有严重的双支
或三支血管病变，因为这些病人表现不典型，或由于严重关节炎或周围血管疾病导致活动功能受限, 不易诊断。对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确：1.处在危险中的心肌数量；2. 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量；3. 患者的心室功能如何；4. 患者是否得到最佳的药物治疗，考虑到目前关于非心脏手术前行冠脉血运重建的证据价值有限，术前检查仅限于冠脉血运重建的益处独立于非心脏手术的患者。
（二）     高血压 许多研究发现1级或2级高血压并不是围
手术期心血管并发症的独立危险因素，降压治疗有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者进行降压治疗，更少患者血压得到有效的控制。因此围手术期评估是确定高血压患者并给予治疗的极好机会。高血压与潜在冠心病相关，术前血压控制有助于减少围手术期心肌缺血的趋势，而这种术中心肌缺血与术后心脏性死亡率相关。确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用。β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗。术前应用β-受体阻滞剂可以减少术后房颤的发生率，可以降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率。撤离β-受体阻滞和可乐定时应予以特别注意，以避免心率和血压的反跳。对于无法口服药物的高血压患者，可以给予肠道外β-受体阻滞剂和可乐定透皮贴剂。
对于3级高血压，优化降压药物效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险应予以权衡。快速的静脉注射常可以在几小时内控制血压，但缺少随机试验证明推迟手术的益处。有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率。特别在使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有作者建议手术当天早上应停用ACEI和ARB。
（三）     心衰 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不
良有关。应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰。如果可能，必须找出心衰的原因，因为这可能提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索。例如由高血压心脏病引起的心衰与冠心病引起的心衰，二者预示的风险不同。
（四）     心肌病 心肌病患者的非心脏手术前评估几乎没有
资料。目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室收缩及舒张功能的评估。
    （五）瓣膜性心脏病 准备行非心脏手术患者中心脏性杂音常见，会诊者必须分清功能性杂音或器质性杂音。明确杂音的来源以决定哪些患者需要预防心内膜炎，哪些患者需进一步量化瓣膜病的严重性。推荐内科医生复习所有的数据，运用个人的临床经验判断需否建议采取预防性措施。
严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术。如果主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年内未行瓣膜评估者应取消或推迟手术。如果患者不适于瓣膜置换术，经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定，其换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法。
二尖瓣轻度或中度狭窄时，应保证控制围手术期心率，因为左室舒张末期充盈的减少伴有心动过速，可导致肺充血。但是非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。除非需改善瓣膜以延长存活，防止并发症。当二尖瓣狭窄严重时，病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。
主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷，与二尖瓣狭窄相反，严重主动脉瓣返流不能从减慢心率中获益，因为延长的舒张期会增加返流量。
（六）心律失常和传导障碍 已证明室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事件的独立危险因素。近期更多的动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症。尽管如此，应弄清心律失常的原因，如潜在的心肺疾病、心肌缺血或心梗、药物毒性或代谢紊乱。
某些心律失常，尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如房颤和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学。尽管频发室早和非持续室速被认为是术中和术后长期随访有发展为心律失常和室性心律失常的危险因素，但并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险。围手术期发展为持续性和/或非持续性室速的患者，应请心脏专家做进一步评估，包括心室功能、冠心病筛查。
完全性房室传导阻滞，如未发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏。相反，心室传导延迟，即使存在左或右束支传导阻滞，如没有严重的心脏阻滞病史或症状，围手术期极少发展为完全性心脏阻滞。
对装有起搏器患者的评估包括：1. 明确起搏器的类型；2. 患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖；3. 明确起搏器的程控调整和电池状态。如有起搏器依赖，应将起搏器预先程控为非同步模式（VOO或DOO），或手术时将磁铁置于起搏器上。埋藏或心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误放电。
六、围手术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐 A级证据），如下：
1．严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。
2．三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大。
3．二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。
4．高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。
5．急性ST抬高的心梗。
除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。
（二）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同认为过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险。因此，植入支架前应讨论需否双重抗血小板治疗。患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶（氯吡格雷或抵克力得）治疗，不管是由于经济的或其它的原因，都应避免使用药物洗脱支架（DES）。如患者可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入金属裸支架（BMS），或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES。尽管植入BMS发生再狭窄的风险高于DES，但再狭窄病变通常不致命。即使发生，可能表现为急性冠脉综合征，如有必要常可以重复PCI治疗。在植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗。如果患者行外科手术停用噻酚吡啶治疗，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成。
阿司匹林联合氯吡格雷双重抗小板治疗与单用阿司匹林比较，增大出血绝对风险为0.4%～1.0%。有些手术出血风险低，例如牙科手术，不必停止双重抗血小板治疗。选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用。
（三）围手术期β-受体阻滞剂治疗，Ⅰ类推荐有：1.正在接受β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用β-受体阻滞剂（C级证据）。2. 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予β-受体阻滞剂（B级证据）。
尽管已有多项荟萃分析，但其中一些结论互相矛盾，在β-受体阻滞剂有效性问题上，仍只有为数极少的随机试验。不多的研究比较了不同的β-受体阻滞剂，但确定合适的目标人群，术前滴定时间以及给药途径等都不够。越来越多的证据表明用β-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少＜65bpm。
（四）围手术期他汀类治疗
指南认为目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB）。有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）。至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（ⅡaC）。
迄今获得的证据表明非心脏手术围手术期他汀应用对心脏并发症有保护作用，但大多数数据是观察性的，患者开始服用他汀的时间及疗程还不清楚，而且他汀的剂量、目标值（降低LDL-C水平）和他汀治疗和适应征大多也不清楚，需要有足够说服力的随机试验来明确围手术期他汀类药的治疗。
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