中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》.doc

中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
2010-02-22
住院病历书写质量评估标准

缺 陷 内 容
扣分标准
病案首页
10分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决
主要诊断选择错误
3
无科主任、主（副主）任医师签字
2
医院感染未填
2
药物过敏未填写
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项 
入院记录
20分
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）
单项否决
入院记录未在24小时内完成
单项否决
无主诉
3
主诉描述有缺陷
2
无现病史
4
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史/家族史/个人史
1/项
无体格检查
4
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
无辅助检查记录
2
无专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
病程记录
   50分
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录
单项否决
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
单项否决
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
单项否决
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
无麻醉记录
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录    
单项否决
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3
无阶段小结
3
                    缺   陷   内    容
扣分标准
治疗或检查不当
3
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析，判断，处理的记录
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
2
无上级医师常规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）
2
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
5
操作无记录
5
无术前小结记录
5
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
无术后首次病程记录
5
无手术前术者查看患者的病程记录
5
术后三天内无上级医师或术者查房记录
3
术后三天内无连续病程记录
3
缺出院前一天记录
2
缺出院前上级医师同意出院的记录
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
出院记录
10分
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
单项否决
无死亡讨论记录
单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
单项否决
出院记录无主要诊疗经过的内容
4
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱
2
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
辅助检查及医嘱 5分

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
医嘱（护理级别）与病情不符
2
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)
1/项

书写基本要求
5分

病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
单项否决
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
单项否决
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
2
字迹潦草、不易辨认
3
未按规定使用蓝黑墨水书写
2
不规范书写
1/项

               《住院病历书写质量评估标准》说明

在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：
一、《评估标准》的制定原则：
1、              严格执行法律法规
2、              遵循医学伦理
3、              培养临床医师的临床思维
二、《评估标准》的特点
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：
1、评估规则：
（1）单项否决
将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
（2）重要项目
有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
（3）非规范化书写
这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。
在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。

2、结构设计：
根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：
1、  住院首页
2、  入院记录
3、  病程记录
4、  手术记录
5、出院记录
四、操作程序：

（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。
（二）用于住院病历环节质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。
（三）用于住院病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。

五、各项说明：
（一）单项否决：
将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）   
    系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地
填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条  传染病漏报
住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。

第三条  血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误        
  住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。

第四条  无入院记录
入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格
检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。                                             

第五条 入院记录未在24小时内完成
入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。

第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。                                     

第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。

第八条  患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

第九条  医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录 
    住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应
在接班后（即交班后）24小时内完成。

第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转
入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

第十一条  对危重症者不按规定时间记录病程
危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十二条  疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房
记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。

第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十四条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

第十五条中等以上手术无术前讨论记录
因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。

第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认
经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十七条 无麻醉记录
为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第十八条 手术记录未在术后24小时内完成
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。                                                       

第十九条 无手术记录
手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十条 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
    植入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
第二十一条 无死亡抢救记录                          
死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十二条 抢救记录未在抢救后6小时内完成          
因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十三条 缺死者家属同意尸检的意见及签字
患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。

第二十四条 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
            死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。
            出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

第二十五条 无死亡讨论记录
死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。

 第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
   产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。

第二十七条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告        
住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。

第二十八条 病历中摹仿或替他人签名
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。   

第二十九条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。
病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。

第三十条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。

   计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。

（二）、其他问题：
【病案首页】
主要诊断选择错误                                      
指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

无科主任、主（副主）任医师签字                     
病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。

医院感染未填写
患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。

药物过敏未填写
患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

不规范书写
此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如:
门（急）诊诊断填写错误或漏填； 
入院诊断填写错误或漏填；
出院诊断有缺陷、不确切；
出院诊断名称填写不全或主次错位；
诊断符合情况未按实际情况填写；
入院情况填写错误或漏填；
出院情况填写错误或漏填；
有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全；   
HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；
输血量未填或填写错误；
抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；
随诊、随诊期限未按实际情况填写；
麻醉方式填错或漏填；
切口愈合填错或漏填；
手术操作名称漏填；
手术操作名称填写有欠缺；
手术时间填写错误或漏填；
损伤和中毒的外部原因未填写。

【入院记录】
无主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。

主诉描述有缺陷
指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或体征）的持续时间不准确。
无现病史
        现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

现病史描述有缺陷
这一条包括；
1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；
2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；
3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；
4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；
5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

主诉与现病史不符
指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

无既往史/家族史/个人史                                
既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

无体格检查
是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征    
体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

无辅助检查记录
患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。

无专科检查
    专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。
专科检查记录有缺陷                                
专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。
主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。

不规范书写
这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确；
既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；
体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；
专科检查记录有欠缺；
辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；
其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。

【病程记录】
对病情稳定的患者未按规定时间记录病情
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

无阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。

治疗或检查不当
治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

病情变化时无分析、判断、处理及结果
患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。

检查结果异常无分析、判断、处理的记录
对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

重要的治疗未做记录或记录有缺陷
患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

无上级医师常规查房记录
上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。

上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
    主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。

无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。
请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。

自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。

操作无记录 
包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

无术前小结记录
经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。

无手术前术者查看患者的病程记录
术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录
麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。
麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。

手术记录内容有明显缺陷
手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。

无术后首次病程记录
是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。

术后3天内无上级医师或术者查房记录
手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。

术后3天内无连续病程记录                          
经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

缺出院前一天记录
患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。

缺出院前上级医师同意出院的记录
患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。

不规范书写 
这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如：
首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等；
诊断依据简单或重点依据不足；
鉴别诊断之鉴别点不明确；
治疗计划简单；
病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等；
对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；
对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺；
会诊记录有欠缺；
病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；
上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；
交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺；
操作记录简单或不完整、不规范等；
术前小结书写格式不正确或内容简单；
术前讨论书写格式不正确或记录不全等；
麻醉记录欠缺；
手术记录描述不清、缺项等；
抢救记录有欠缺；
术后首次记录不详细或记录有欠缺。

【出院（死亡）记录】
出院记录中无主要诊疗经过的内容
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

无治疗效果及病情转归内容
经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

死亡记录中未写明死亡原因
死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

无出院医嘱 
患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

不规范书写
这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
缺入院时主要症状；
缺入院诊断；
缺辅助检查结果；
治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；
出院时病人的症状和体征记录有欠缺；
缺出院（死亡）诊断；
出院（死亡）诊断填写有欠缺；
出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；
出院记录缺医师签名；
出院（死亡）记录缺项或内容不全；
出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；
死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；
死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；
死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

【辅助检查与医嘱】
医嘱（护理级别）与病情不符
是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。

检查报告单与医嘱或病程不吻合者
患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。

不规范书写 
这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
住院超过48小时缺血尿常规化验结果；
病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单；
报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记；
送检单填写有欠缺；
辅助检查报告单书写错。

【书写基本要求】
病历不整洁（严重污迹、页面破损）                                
病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。

字迹潦草，不易辨认                                
各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。

未按规定使用兰黑墨水书写                          
病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。

不规范书写
此项是指病历书写中出现的其它（以上未涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。如：
病历中字迹潦草可以辨认 ；
病历中有错别字；
病历续页缺姓名、住院号、页码号；
医师签名不全；
医学术语不规范；
药物剂量单位书写不准确；
医嘱书写漏项（手术、操作、治疗、检查等）；
各种辅助检查结果抄写有欠缺。