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《诊断学基础》复习资料之零八康复专用定制版
《诊断学基础》重点内容

第一篇 症状诊断
第一章 常见症状
1. 发热发生机制： (P8)
外致热原：细菌、病毒等
内生致热原：自身产生的发热激活物激活白细胞中的内生致热原。

2. 发热的病因（P9）可分为：（感染性）和（非感染性）两大类。
①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)
②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.
③原因不明发热

3. 发热的临床分度（P10），按发热的高低分为：低热（37.5C—38C度）中等热（38.1C—39C度）高热（39.1C—41C度）超高热（41C度以上）

4. 热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。
常见热型：(P11)
1． 嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）
2． 驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）
3． 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。（疟疾、急性肾盂肾炎）
4． 波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布鲁菌病）
5． 回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热、霍奇金病、周期热）
6． 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。（结核病、风湿热、支气管肺炎）

5. 头痛的问诊要点：(P15)
要点：
1、分类：
急性头痛；亚急性头痛；慢性头痛
2、头痛特点：部位、性质、程度、发生的时间与规律、加重或缓解的因素
3、头痛的伴随症状：发热、呕吐、眩晕、脑膜刺激征、意识障碍、癫痫、视力障碍。

6. 咯血与呕血区别: (P24)
鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化等。
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑或暗红，有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下血液，否则没有
有，可在呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰

7. 三种肺源性呼吸困难表现:(P27)
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢
呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有广泛哮鸣音
常伴有呼吸音异常(减弱或消失)
临床表现
喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤
支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿
重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸

8. 心源性呼吸困难: (P27)
呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:
①劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解
②端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度
③夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.

9. 全身性水肿：(P35)
心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌源性、其他。

10. 黄疸的定义（P43）:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。血清中总胆红素浓度增高达34.2 mmol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称为显性黄疸。

11. 三种黄疸的鉴别(P47)
鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
病史
有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)
肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史
结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦
症状与体征
贫血,血红蛋白尿,脾肿大
肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒
胆红素测定
UCB↑
UCB↑,CB↑
CB↑
CB/TB
<20%
>30%
>60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT,AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
可增高
明显增高
其他
溶血的实验室表现,如网织红细胞增多
肝功能试验检查结果有异
影像学发现胆道梗阻病变

12. ,意识障碍之觉醒障碍: (P54)
嗜睡, 表现为持续性睡眠; 最轻, 处于病理的睡眠状态,持续性睡眠
昏睡, 表现为熟睡状态; 近乎不省人事,处于熟睡状态,
昏迷, 表现为意识丧失.，分浅昏迷和深昏迷， 最严重的意识障碍，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。

第二章 问诊
13. 主诉的定义(P58): 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因.

14. 现病史问诊内容(P58): 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.
包括：
Ø 起病情况与时间、主要症状特点、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等/
第二篇 检体诊断

第三章 —— 第十一章

1. 叩诊音(P67)包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种。

2. 嗅诊中常见的异常气味：(P69)
汗液：酸汗—风湿热、服用水杨酸。
痰液：血腥味—咯血，恶臭—肺脓疡支扩
脓液味：气性坏疽
粪便味：
呼气味：大蒜味-有机磷，烂苹果-酮中毒
尿液味：尿毒症、膀胱炎
呕吐物味：
口腔气味：

3. 体温的正常范围(P70)：口腔温度（36.3C—37.2C）、肛门温度（36.5—37.3C度）、腋下温度（36C—37C度），24小时内波动度一般不超过（1C度）。

4. 脉搏: (P71)
1.速率：正常成人：60～100次/分。脉搏过速：﹥100次/分，脉搏过缓﹤60次/分。
2.节律：正常：规整，异常：不齐-早搏、短绌-房颤。
3.紧张度：决定于收缩压
4.强弱及大小：取决充盈度、周围血管阻力
5.动脉壁弹性：

累了吗？休息一下吧！
1. 虎崽从出生就只吃素。虎爸虎妈绞尽脑汁训练虎崽捕猎。终于有天虎爸虎妈欣慰地看到儿子狂追一兔子，觉得儿子终于醒悟了。虎崽抓住兔子凶相毕露恶狠狠地说：小子！把胡萝卜交出来！
2. 明天就要考试了，小明晚上却在看电视。
小明妈妈就担心地问：书都看完了吗？明天要考试啊。
小明就爽快地回答：妈，我看完了。
小明妈妈很开心的赞扬小明：乖，那明天你一定考得很好哟。
小明哭着说：妈，我是说，‘妈，我看，完了。

5. 血压：(P72)
1.正常范围：成人收缩压90-139mmHg， 舒张压 60-89mmHg，，脉压；30-40mmHg。
年龄、时间、性别、情绪、环境、等影响。
2.高血压：收缩压≧140和（或）舒张压≧90
3.低血压：小于90/60mmHg，

分级
收缩压mmHg
舒张压mmHg
正常血压
<120
<80
正常高值
120-139
80-89
1级高血压（轻）

140--159
90—99
2级高血压（中）
160--179
100—109
3级高血压（重）
≧180
≧110
单纯收缩期高血压

≧ 140
<90

6. 常见面容: (P77)
l 甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症
l 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.
l 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者

7. 玫瑰疹(P81)：是一种鲜红色的斑疹。直径2—3cm，由病灶周围的血管扩张形成，压之退色，松开有复现，多见于胸腹部。对伤寒和副伤寒有诊断意义。

8. 皮下出血(P82)：直径小于（2MM）时称为淤点，直径为（3~5MM）者为紫癜，直径大于（5MM以上）者为淤斑，（片状出血）并伴有（皮肤显著隆起）称为血肿。

9. 蜘蛛痣(P82)：是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。一般认为与雌激增多有关，常见于慢性肝炎、肝硬化时。慢性肝病患者手掌大、小鱼际常发红，加压后退色，称为肝掌，其机制与蜘蛛痣相同。
10. 恶性肿瘤淋巴结转移：(P85)
左锁骨上－腹腔癌肿【左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌);】
右锁骨上－胸腔癌肿【右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌)】
鼻咽癌－颈部淋巴结
乳腺癌－腋下淋巴结

11. 凯-费环（角膜色素环）（P90：见于肝豆状核变性。）

12. 对光反射(P90)：直接对光反射，用电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开后瞳孔迅速恢复；间接对光反射，用手隔开双眼，照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开复原。

13. 麻疹粘膜斑（P96）,在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为之，是麻疹的早期特征.

14. 扁桃体肿大的分度(三度) :(P96)
² I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓
² II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;
² III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线
扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.

15. 颈静脉怒张的定义及意义: (P100)
在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).:

16. 甲状腺肿大的分度: (P102)
l 不能看出肿大但能触及者为I度;
l 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;
l 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度

第七章
17. 异常胸廓：(P106)
桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.
扁平胸：前后径短于横径一半，肺结核。
18. 潮式呼吸(P111): 潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等。

19. 间停呼吸(P111)又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象。

20. 触觉语颤(P113)的定义及方法，增减意义
ü 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.
ü 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤
ü 语颤减弱见于: ①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.
ü 语颤增强见于: ①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞

21. 肺下界及移动度(P116):
平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音）外，其余与右肺相同。上移见于肺、胸、腹疾病，下移见于肺、腹疾病，下界叩不出可能为肺实变、胸腔积液、胸膜增厚等。
肺下界移动度：方法、正常范围：6－8厘米、减少见于肺、胸、腹疾病。

22. 正常呼吸音: (P117)
1、支气管呼吸音
发生机制: 气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦所产生的声音。
特点：声强、调高，吸气短而弱、呼气强而长
位置：喉部、胸骨上窝、背部颈6－胸2椎
2、肺泡呼吸音
产生机制：肺泡壁的弹性变化和气流的振动所产生
声音特点：柔和、吹风样
吸气较呼气音强、调高、时长
位置：肺泡组织
肺泡呼吸音强弱与呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄、年龄、性别有关
考考你：1.什么动物可以贴在墙上？
2.假如每3个空汽水瓶可以换一瓶汽水，某人买了10瓶汽水，那么他最多可以喝到多少瓶汽水？（智力题）（答案见下页）

区别
支气管呼吸音
肺泡呼吸音
强度
响亮
柔和
音调
高
低
吸:呼
l:3
3:1
性质
管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸骨柄
大部分肺野.

23. 啰音: (P119)
干啰音
产生机理：气流通过狭窄的支气管时产生涡流，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击分泌物引起震动,可分:（1）鼾音（2）哨笛音。干罗音是支气管有病变的表现
特点：
（1）吸气和呼气都可听到，呼气时更清楚
（2）性质多变且部位不定
（3）音调较高，持续时间较长
（4）几种不同性质的干罗音可同时存在
（5）有时距胸壁一定距离也可听到

2、湿啰音（水泡音）
机理：气流通过稀薄的液体形成水泡并立即破裂所产生
特点：
（1）吸气与呼气末均可听到，以吸气末清楚
（2）常有数个水泡音成串或断续发生
（3）部位恒定，性质不易变
（4）大、中、小水泡音可同时存在
（5）咳嗽后可增多、减少或消失
湿罗音可分
（1）粗湿罗音（大水泡音、痰鸣音）：大的管腔或空洞内
（2）中湿罗音（中水泡音）：中等大小的支气管内
（3）细湿罗音（小水泡音）：小支气管或肺泡内

或者分为：响亮性（肺炎、肺空洞）、非响亮性湿罗音

湿罗音是肺与支气管有病变的征象

答案：1.海豹。
2.喝完10瓶后用9个空瓶换来3瓶汽水(喝完后有4个空瓶） 喝完这三瓶又可以换到1瓶汽水（喝完后有2个空瓶）这时他有2个空酒瓶，如果他能向老板先借一个空酒瓶，就凑够了3个空瓶可以换到一瓶汽水，把这瓶喝完后将空瓶还给老板就可以了。
所以他最多可以喝 10+3+1+1=15瓶。

二种啰音的鉴别
鉴别
干啰音
湿啰音
机理
由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.
吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音
听诊特点
1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;
2,性质多边且部位变换不定;
3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;
5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣
A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚
B,常数个水泡音成串或断续发生
C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;
E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失
临床意义
支气管病变表现
肺与支气管病变,如肺水肿

24. 听觉语音：( P121)
1、支气管语音
2、耳语音及胸耳语音

听觉语音的定义及方法，增减意义
听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.
听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.
听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张

25. 肺实变、哮喘、胸腔积液、气胸的综合体征。(P126)
鉴别
视诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸动度
气管位置
语颤
呼吸音
啰音
听觉语音
肺实变
对称
患侧减弱
居中
患侧增强
浊音或实音
支气管呼吸音
湿啰音
患侧增强
支气管哮喘
桶状
减弱
居中
减弱
高清音
呼气延长
哮鸣音
减弱
气胸
患侧饱满
患侧减弱或无
推向健侧
患侧减弱或无
鼓音
减弱或消失
无
减弱或消失
胸腔积液
患侧饱满
患侧减弱
推向健侧
患侧减弱或无
实音或浊音
减弱或消失
无
减弱或消失

26. 心尖搏动：(P127)
心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处。
心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.：左侧卧位时，心尖搏动向左移（2~3CM）；右侧卧位时，心尖搏动向右移（1.0~2.5CM）。
病理性改变：左心室增大时，心尖搏动向（左下）移动；右心室增大时，心尖搏动向（左）移动位；

27. 震颤(P129)
定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征
震颤与杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.

28. 正常心脏浊音姐：( P131)

29. 心脏浊音界的改变及意义：左心室增大；心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉病变及主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，又称靴形心。亦可见于高血压性心脏病。左心房增大或合并肺动脉段扩大：可使心腰不饱满或膨出，心脏浊音区外形呈梨形，称为梨形心，常见于二尖瓣狭窄，故亦为二尖瓣形心脏。(P131)

30. 心包积液：坐位时心脏浊音界畅三角烧瓶形，卧位时心底杜浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。(P131)

31. 心脏听诊部位(P133):二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.<位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区>

32. 心脏听诊内容（P133）:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音。

33. 心音(P134)：第一心音（S1）由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的震动所致。S2心室舒张开始时，半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动所产生。

第一、二心音的鉴别:
区别点
第一心音S1
第二心音S2
声音特点
音强,调低,时限较长
音弱,调高,时限较短
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系
与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现
心尖搏动之后出现
与心动周期的关系
S1与S2之间的间隔(收缩期)简短
S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长

第一心音增减意义:
①Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.
②S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭

第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.
①S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等
②s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.

34. 开辫音(P140)：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.

35. 心脏杂音(P141)：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的 异常声音。
机制：正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为端流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
1． 血流加速：运动高热，甲亢、贫血2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二狭
3．瓣膜关闭不全 4.异常血流通道：室缺，动脉导管未闭
5．心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂 6.大血管瘤样扩张：动脉瘤

36. 收缩期杂音的强度分级法：6级（P143）

37. 器质性与功能性杂音的区别(P146)
鉴别
器质性心脏收缩杂音
功能性心脏收缩杂音
部位
任何瓣膜听诊区
肺动脉瓣区或心尖部
持续时间
长，长占全收缩期，可遮盖S1
短，不遮盖S1

性质
吹风样，粗糙
吹风样，柔和
传导
较广而远
比较局限
强度
常在3/6级以上
一般在2/6级以下
心脏大小
心房，心室增大
正常

38. 肝-颈静脉反流征(P148): 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.

39. 毛细血管搏动征(P148):用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.

40. 异常脉搏: (P149)
[ 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等;
[ 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等.
[ 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病
[ 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.

41. 周围血管征(P150)：包括头部随脉搏节律性点头运动、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。

再来笑一笑吧！
有一天你在森林中冒险，突然发现自己被食人族重重包围。  
于是对天空大喊：“我死定了，老天救救我！”  
　　只见天空出现一到光，传来一个声音： “还不一定，你捡起地上一颗大石头，把带头的酋长砸死。” 于是他捡起地上最大的一颗石头， 狠狠的砸向酋长，正好把酋长砸死。  
　　族人全都呆了一呆，接着怒目相向，这时天上又传来一阵声音：  
　　 “现在你才真的死定了。”  

42. 二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征(P163)
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣狭窄
二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀
心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤
心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形
心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音
二尖瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位,呈抬举性
心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大
心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2
主动脉瓣狭窄
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤
心浊音界向左下扩大
心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂
主动脉瓣关闭不全
颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征
心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉
心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形
心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音
心包积液
前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失
心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感
心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致
心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音

第八章

43. 腹膜刺激征(P160): 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征
腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）

液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体（3000ml以上）。

44. 墨菲氏征检查方法(P163): 医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性。又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。

45. 在胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄反进行性加深，单难显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性，又称无痛性胆囊增大扬阳性。

46. 脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义(P164)
A. 脾脏肿大的测量：
² 第I测量（甲乙线）：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。
² 第II测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。
² 第III测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。

B. 脾脏肿大的分度：
Ø 轻度肿大：脾缘不超过肋下2CM（一般质地柔软）（急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。脑出血等）
Ø 中度肿大：脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度（一般较硬）（肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等）
Ø 高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾（质地硬）（慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等）

47. 泌尿系有炎症时的压痛点(P165)
§ ①季肋点：第10肋骨前端;
§ ②上输尿管点：;
§ ③中输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处;
§ ④肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点
§ ⑤肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点
肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和肾结核等常出现的压 痛部位.

48. 正常腹部可触到的脏器或组织(P166)：腹直肌肌腱与肌划、腹主动脉、腰椎椎体与骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠。

49. 腹部常见疾病的体征（P171）
1. 肝硬化：肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:（P171）
a) 腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)
b) 静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合
c) 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛
2. 幽门梗阻幽门梗阻（pyloric obstruction）多由消化性溃疡，尤其是十二直肠球部溃疡引起幽门反射性的痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩所致。患者主要症状为饭后饱胀感，反复呕吐大量发酵的隔日食物，呕吐后感觉舒适。主要体征全身表现为消瘦和脱水。
腹部检查可发现空腹时上腹部饱满和胃型、蠕动波及逆蠕动波，并出现振水音。
3. 急性腹膜炎：患者常呈急性危重病容，表情痛苦、冷汗、呼吸频速表浅。咳嗽、呼吸、转体均可使腹痛加剧，患者被迫采取仰卧位，双下肢屈曲。如腹腔内有较多游离液体时，叩出移动性浊音。胃肠穿孔时气体进入腹腔以及肠麻痹，叩诊肝浊音区缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。典型的腹膜炎三联征包括（腹壁肌紧张）（腹壁压痛）（反挑痛）。
4. 急性阑尾炎：急性阑尾炎（acute appendicitis）是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。主要症状是腹痛。早期阑尾炎常有低热，在炎症未累及腹膜壁层时，压痛可于上腹部或脐周围出现，且位置不固定。起病数小时后，右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。医师加压于患者左下腹并突然松手时可引起右下腹痛，称为结肠充气试验阳性。嘱患者左侧卧位，双腿伸直，当使伸直的右腿向后过伸时引起右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示盲肠后位的阑尾炎。当阑尾炎并发坏死、穿孔时，右下腹压痛及反跳痛更为明显，并有局部腹壁紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块。阑尾炎时直肠指诊可有局部明显触痛。
5. 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。按病理通常分为两型。1．轻型（水肿型 ） 急性病容，表情痛苦，一般患者有不同程度的腹胀，无腹壁紧张与反跳痛。上腹部或左上腹部有中度压痛，但常与主诉腹痛不相符。2．重型（出血坏死型） 除上述水肿型一般表现外，往往有休克体征。起初上腹部有明显腹壁紧张、压痛及反跳痛。出现弥漫性腹膜炎时，则全腹有典型的腹膜刺激征。由于腹膜炎与出血可叩出移动性浊音。因肠麻痹而出现明显腹胀和肠鸣音减弱或消失。当胰腺及胰周围大片坏死、渗出或并发脓肿时，上腹部可触及包块。部分以胰头病变为主的患者可有黄疸。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层，渗入腹壁皮下，可见肋腹皮肤或脐周皮肤呈青紫。

50. 四肢与关节形态异常：(P181)
匙状甲： 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病
杵状指(趾): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关。常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病、营养障碍性疾病。
指关节变形：
腕关节变形：

51. 脑神经分布及其核位置(P185)
² 1)嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜;核位于大脑颞叶；
² 2）视神经， 传导视觉，感受器在视网膜;核位于大脑枕叶；
² 3）动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动;其核分别位于中脑和脑桥；
² 4）三叉神经，传到感觉为主，头面部；其核位于脑桥
² 5）面神经，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味觉;其核位于脑桥；
² 6）位听神经，感受器在内耳;其核在中枢颞叶；
² 7）舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后1/3和咽部，软腭和咽肌。迷走神经广泛分布于内脏；其核均接受双侧大脑皮质支配.
² 8）副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌;其核受大脑双侧脑神经支配
² 9)舌下神经,分布于舌肌;其核只受对侧大脑皮质运动区的支配.

分类：
嗅神经,视神经,位听神经为单纯感觉神经;
动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经;
三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为混合神经.

记忆名称：
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼
Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展
Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽
Ⅹ迷走Ⅺ副Ⅻ舌下

52. 随意运动(P195)由意识支配，锥体束司理，骨骼肌收缩完成，用肌力来衡量+。
肌力（人体做随意运动时肌肉收缩的力量）
检查法：主动法（屈伸、抬高）
被动法（扳腕、屈臂）

53. 肌力及肌力的分级(P195)
肌力:指肢体随意运动时肌肉收缩的力量.
肌力的分级采用6级分级法:
§ 0级 完全瘫痪.
§ l级 肌肉可收缩,但不能产生动作.
§ 2级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面.
§ 3级 肢体能抬离床面,但不能抗阻力.
§ 4级 能作抗阻力动作,但较正常差.
§ 5级 正常肌力

54. 区别中枢性瘫痪和周围性瘫痪(P196)
鉴别
中枢性瘫痪
周围性瘫痪
瘫痪分布
范围较广,偏瘫,单瘫,截瘫
范围较局限,以肌群为主
肌张力
过高
过低或缺失
病理反射
有
无
肌萎缩
不明显
较明显
肌束颤动
无
可有
深反射
亢进
减弱或消失

55. 震颤(P197)（静止性，运动性，粗颤与细颤）
震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。
分类：
u 静止醒震颤：静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。见于帕金森病。
u 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。
u 老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。
u 扑翼样震颤:将患者两臂向前平举,使其手和腕部悬空,可出现两手快落慢抬的动作,与鸟扑翼相似.主要见于肝性脑病(即肝性脑病),也可见于肺性脑病和尿毒症.

56. 共济运动(P198)的检查方法和意义
检查方法:1．指鼻试验 2．跟一膝一胫试验 3．其他 ①快复轮替动作;②对指试验;③闭目难立试验
意义:A.小脑性共济失调,多见于小脑肿瘤,小脑炎等;
B.感觉性共济失调,多见于感觉系统病变,如多发性神经病,脊髓亚急性联合变性,脊髓空洞症及脑部病变等;
C前庭性共济失调,多见于Meniere病,桥小脑角综合征等.

57. 浅反射(P199)即生理反射,是刺激皮肤或粘膜引起的反射,健康人存在,属生理反射.
角膜反射：传入：三叉N，传出：面N意义：直接角膜反射、间接角膜反射
腹壁反射：上：胸髓7-8，中：胸髓9-10下，胸髓11-12）
提睾反射：腰髓1-2节

58. 深反射(P200)：刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射
肱二头肌反射（颈髓5-6节）
肱三头肌反射（颈髓7-8节）
桡骨骨膜反射（颈髓5-6节）
膝腱反射（腰髓2-4节）
踝反射（骶髓1-2节）
Hoffmann征（颈7-胸1）
阵挛

59. 病理反射(P203)：指锥体束病变时，失