平安附加住院医疗保险条款.pdf

平安附加住院医疗保险条款 平安附加住院医疗保险条款(平保发平保发1998266 号号,1998 年年 9 月核准月核准)第一条第一条 保险合同构成保险合同构成 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种人身保险合同（以下简称“主合同”），主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。第二条 保险责任 第二条 保险责任 在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按 90%给付“住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。被保险人因第三者造成伤害而引起的治疗费用中依法由第三者承担的部分，本公司不负给付保险金责任。第三条第三条 责任免除责任免除 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：一、投保人故意致被保险人伤害、患病；二、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；三、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；四、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；五、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；六、被保险人怀孕、流产或分娩；七、被保险人因精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗；八、被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用；九、被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等；十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十三、被保险人患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV 呈阳性）期间；十四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十五、核爆炸、核辐射或核污染。发生上述情形，被保险人身故的，本附加合同终止，本公司在扣除手续费后退还未满期保险费。第四条第四条 保险期间保险期间 本附加合同的保险期间为一年。期间届满时投保人可向本公司申请续保，但主合同交费期满或主合同被保险人年龄超过六十五周岁时，本公司不予续保。本附加合同续保时，根据续保生效时的费率重新计算保险费。本附加合同若与主合同一同投保，则本附加合同的保险责任的开始时间与主合同的保险责任的开始时间一致；如系中途申请附加者，以保单上所批注日期为准。第五条 保险金额和保险费第五条 保险金额和保险费 本附加合同的保险金额分为两个档次，每一档次包括三个部份，具体标准详见附表一。投保人在投保时可选定其中一档，一经确定中途不得变更。本附加合同的保险费根据投保人选定的档次和被保险人的年龄计算，具体标准详见附表二。本附加合同的保险费应与主合同的保险费一并交付。第六条第六条 如实告知如实告知 订立本附加合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本附加合同；对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但扣除手续费后退还保险费。第七条第七条 受益人指定和变更受益人指定和变更“住院医疗保险金”的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。第八条第八条 保险事故通知保险事故通知 投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。第九条 保险金申请第九条 保险金申请 一、住院医疗保险金的申请 由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1、主合同保险单或其他保险凭证；2、最近一期交费收据；3、本公司认可的医院出具的诊断证明及医疗费用原始凭证；4、受益人的户籍证明或身份证明；5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有的证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。四、受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。第十条第十条 附加合同效力终止附加合同效力终止 有下列情形之一者，本附加合同即行终止：一、主合同终止；二、主合同交费期满；三、主合同已变更为减额交清；四、被保险人年满 65 周岁时，但当期已交保险费尚有未经过期间时，本附加合同的保障延续至当期已交保险费保险期间届满为止。第十一条 年龄确定与错误处理第十一条 年龄确定与错误处理 一、被保险人的年龄以周岁计算。二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定年龄限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费。2、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。3、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费退还投保人。第十二条第十二条 地址变更地址变更 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本附加合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。第十三条第十三条 合同内容变更合同内容变更 在本附加合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。第十四条第十四条 投保人解除合同的处理投保人解除合同的处理 投保人于本附加合同成立后，可以书面通知要求解除本附加合同。一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：1、主合同保险单或其他保险凭证；2、保险费收据；3、解除合同申请书；4、投保人身份证明。二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内扣除手续费后退还未满期保险费。第十五条 争议处理第十五条 争议处理 本附加合同履行过程中，双方发生争议的，应协商解决。经双方协商未达成协议的，可依达成的合法、有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或仲裁协议无效的，可通过诉讼方式解决。第十六条第十六条 释义释义 本公司 指中国平安人寿保险股份有限公司。意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。医院 指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。手术 指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。攀岩运动 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。特技 指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。爱滋病 指后天性免疫力缺乏综合症。爱滋病病毒 指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染爱滋病或爱滋病病毒。手续费指每张保险单平均承担的本公司营业费用、佣金以及本公司对该保险单所承担的保险责任所收取的费用三项之和。平安附加住院医疗保险保险金额表 平安附加住院医疗保险保险金额表 1、住院费（床位费）（一）档（二）档 每天最高限额 20 元 40 元 每年住院最长天数 45 天 45 天 合计 900 元 1800 元 2、住院手术费（一）档（二）档 每年最高限额 1500 元 3000 元 3、医院杂项费（一）档（二）档 每年最高限额 2000 元 5000 元 注：以上“医院杂项费”包括手术室、麻醉师费用、药物 X 光及各种检验或检查、抢救费（药品费用的支付范围参照国家卫生部、财政部公费医疗管理办法及当地的有关补充规定办理。）平安附加住院医疗保险年交保费表 平安附加住院医疗保险年交保费表 单位：元 保险费 被保险人年龄（一）档（二）档 40 周岁以下（含）190 420 40 周岁以上至 50 周岁 260 540 50 周岁以上至 64 周岁 340 700 保险费也可按半年、季、月交纳，相应标准为：半年交保费年交保费0.54;季交保费年交保费0.28;月交保费年交保费0.10。