第十二章 心理生理.doc

第十二章 心理因素相关生理障碍

一、目的及要求

1．掌握进食障碍的三种主要的临床类型。
2．掌握失眠症的诊断与治疗原则。
3．了解嗜睡症、睡眠—觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇的临床特点。
4．了解性功能障碍的常见形式和治疗原则。
5．要求学生在今后的临床工作中对常见的进食障碍、常见的睡眠障碍能正确识别并能提供合理的处理措施。对常见的性功能障碍能识别并能提出处理建议。

二、各节应掌握和了解的主要内容

第一节 进食障碍
1．掌握进食障碍（包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐）的临床特点。
2．掌握神经性厌食的诊断与治疗原则。
3．了解神经性贪食的治疗原则、预后特征。
4．了解神经性厌食和神经性贪食的病因学。
5．了解神经性呕吐的治疗原则。

第二节 睡眠障碍
1．失眠是临床医生经常遇到的问题，其发生率高达10－20%。因此应掌握失眠症的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。同时，要了解导致失眠的常见原因，以利于制定针对性强的治疗措施。
2．了解睡眠—觉醒节律障碍的诊断与治疗原则。
3．了解睡行症的临床表现，与其它疾病之间如何鉴别。
4．了解夜惊与梦魇的诊断要点，治疗原则。

第三节 性功能障碍

1．性功能障碍的表现形式主要有性欲减退、阳萎、冷阴、性乐高潮障碍、早泄、阴道痉挛、性交疼痛等，这是一类常见疾病，严重影响病人的生活质量，而其中的很大一部分是功能性疾病。因此，要了解导致上述疾病的原因及各种疾病的主要临床特点。
2．了解性功能障碍的诊断标准，治疗原则与措施。

三、练习题

【选择题】
(一) A型题
1．以下关于神经性厌食的叙述哪一条是对的
A.多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己胖
B.神经性厌食者因食欲减退而不愿进食
C.神经性厌食患者多知道自己体重过低、进食过少是病态，常主动就医
D.神经性厌食患者多同时并发抑郁症
E.神经性厌食患者病前多存在程度不等的内分泌与代谢障碍
2．一患者表现有意过分地限制饮食，有时出现发作性暴食，暴食后自行诱发呕吐，体重明显减轻，伴情绪焦虑、忧郁，该患者最适宜的诊断为
A.神经性厌食 B.神经性厌食合并神经性贪食
C.忧郁症 D.神经性贪食 E.神经性呕吐
3．有关失眠症诊断标准，以下哪项正确
A.每周失眠2次，持续1月以上 B.每周失眠3次，持续1月以上
C.每周失眠3次，持续2月以上 D.每周失眠2次，持续2月以上
E.每周失眠3次，持续3月以上
4.治疗失眠症一般选择半衰期短、副作用和依赖性较少的抗焦虑、镇静催眠药物，疗程最好为
A.2－3周 B.1周以内 C.1－2周 D.3－4周 E.2－4周
5．关于夜惊症的说法，以下错误的是
A.通常发生于睡眠的前1/3阶段
B.通常发生于非快动眼睡眠的3－4期
C.一般发作持续1－10分钟
D.发作后能够清楚地回忆发作时的体验
E.随着年龄的增长，其发作可以逐渐停止
6．神经性厌食患者的性格特征多为
A.敏感、多疑，自尊心过强
B.暗示性强
C.爱表现自己，行为夸张、做作，渴望被别人注意
D.拘谨、刻板，带有强迫的特点及完美主义倾向
E.极端自私与自我中心，冷酷无情
7．非器质性性功能障碍是与心理社会因素密切相关的性功能障碍。CCMD-3诊断标准中规定其病程应为
A.3月以上 B.2月以上 C.1月以上
D.半年以上 E.1年以上

（二）X型题
1．神经性厌食的治疗措施包括
A.心理治疗 B.躯体支持治疗 C.餐前使用胰岛素促进食欲
D.可试用抗精神病药物 E.可试用抗抑郁药物
2．关于神经性贪食的临床表现，以下正确的是
A.其主要特征为发作性暴食
B.患者暴食后感到厌恶、内疚、担忧，有的为此而产生自杀观念和行为
C.多数病人发作间期食欲正常
D.患者常采取多种手段，如引吐、导泻、服减肥药等以避免体重增加
E.多数患者体重明显增加
3．有关嗜睡症，以下哪些说法是正确的
A.有时有睡眠发作，但频率不高，患者能有意识的阻止其发生
B.患者无夜间睡眠时间的减少，但白天睡眠过多
C.脑器质性疾病或躯体疾病引起的嗜睡不应诊断为嗜睡症
D.嗜睡症可以采用低剂量精神振奋药治疗
E.因睡眠不足而出现的睡眠过多，也可以诊断为嗜睡症
4．关于睡行症，以下哪些是对的
A.睡行症通常发生于入睡后的2－3小时内
B.每次发作历时数分钟到半小时
C.事后对发作过程常能回忆
D.患者发作时呈朦胧状态或中度混浊状态，表现出低水平的注意力、反应性及运动技能。可在室内走动，做一些较复杂的动作
E.多见于男孩
5．关于神经性厌食的临床表现，以下哪些说法是对的
A.患者常因食欲差而很少进食，导致明显的体重减轻，或生长发育延迟
B.患者常存在害怕发胖的观念
C.部分病人可伴有情绪不稳、焦虑、抑郁、强迫观念等不良情绪体验
D.常伴有严重的内分泌功能紊乱
E.有的患者通过运动、引吐、导泻等手段减轻体重
6.以下哪些属于性功能障碍
A.性欲减退 B.同性恋 C.冷阴
D.性乐高潮障碍 E.恋物症

【填空题】
1．进食障碍是以反常的-------和心理紊乱为特征，伴显著的-------和/或生理功能紊乱的一组综合征。主要包括-------、-------、-------。
2．神经性厌食指个体通过-------等手段，有意造成并维持体重明显-------正常标准为特征的进食障碍。常伴有-------、-------及躯体功能紊乱。
3. 神经性贪食是指-----------、不可抗拒的----------和行为，一餐可摄入大量食物，食后以-----------、-----------、--------------、---------------、或过度运动来抵消体重增加的临床综合征。
4. 失眠症是一种持续相当长时间的睡眠的---------------和/或---------------令人不满意的状况。常表现为---------------、------------------、----------。
5．嗜睡症是指---------------，这种睡眠过多并非由于睡眠不足，或者药物、酒精、躯体疾病所致，也不是---------------的一部分。
6.睡眠—觉醒障碍是指个体睡眠—觉醒节律与---------------和大多数人所遵循的节律不符。在主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。
7.性功能障碍的主要表现形式有---------、---------、---------、---------、---------、---------、---------------。

【简答题】
一、何谓进食障碍，其临床类型有哪些？
答：进食障碍（eating disorders）主要指以反常的摄食行为和心理紊乱为特征，伴发显著体重改变和/或生理功能紊乱的一组综合征。
其主要的临床类型包括：神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。

二、神经性厌食的可能病因有哪些？
答：神经性厌食病因未明，可能与以下因素有关：
1．、生物学因素 患者的同胞中同病率6%－10%，高于普通人群，提示遗传因素起一定的作用。还有研究认为神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素及5-羟色胺等神经递质系统功能异常,并和情感障碍、强迫症、焦虑症相伴发。
2．、心理因素 神经性厌食患者性格多具有拘谨、刻板、强迫的特点及完美主义倾向。还有人认为神经性厌食是青少年对情绪问题的回避及向儿童期退行的表现。
3．、社会环境因素 发病率上升与追求苗条的审美文化有关。

三、神经性厌食与抑郁症如何鉴别
答：神经性厌食症患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退。但抑郁症患者以情绪低落症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，如少语，思维迟缓，意志活动减退，抑郁心境具有晨重夜轻的节律性，患者因食欲差而进食少；神经性厌食的患者一般是由于害怕肥胖而有意节食，并非食欲减退，有些甚至食欲良好并因此偷食或暴食，之后又通过引吐或导泻避免体重增加，患者往往存在异乎寻常的害怕肥胖的超价观念。不过，在少数情况下，这两种疾病也可能并存。

四、神经性厌食的治疗措施有哪些？
答：神经性厌食的治疗措施包括以下几个方面：
1．心理治疗 首先应了解患者的发病诱因，给予认知治疗、行为治疗、家庭治疗，通过治疗使患者重新产生进食的欲望。认知治疗主要针对患者的体象障碍，进行认知行为纠正。行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相结合，达到目标体重便予以奖励和鼓励。家庭治疗针对与起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状、减少复发。通过治疗使患者重新产生进食的欲望。
2．躯体治疗 包括①躯体支持治疗：供给高热量饮食，给予静脉输液或高静脉营养治疗，补足多族维生素及微量元素。②促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应。③精神药物治疗：抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可试用，常用的有舒必利200mg～400mg/日，对单纯厌食者效果较好；丙咪嗪50mg～200mg/日，阿米替林150mg/日，对伴贪食诱吐者效果较好。其它SSRI类抗抑郁药亦可应用。

五、简要叙述神经性贪食的诊断依据
答：神经性贪食的诊断依据包括：
1．发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，一次可进食大量食物，每周至少发作二次，且已至少持续三个月。
2．有担心发胖的恐惧心理。
3．常采取引吐、导泄、禁食等方法，以消除暴食引起肥胖，也可与神经性厌食交替出现。若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状，只诊断神经性厌食症。
4．排除神经系统器质性病变所致暴食及癫痫、精神分裂症等继发的暴食。

六、简述神经性贪食的治疗目标以及主要的治疗措施有哪些？
答：神经性贪食的治疗目标是恢复营养状况，重建正常进食行为，打破由于营养不良引起的躯体和心理后遗影响、以及所形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。
治疗措施包括：营养状况的恢复、药物治疗和心理治疗几个方面。抗抑郁药治疗贪食症有一定疗效，丙咪嗪、去甲丙咪嗪、三唑酮、氟西汀能减少贪食症状，改善焦虑及抑郁心境。苯乙肼、卡马西平、碳酸锂、苯妥英钠对贪食部分有效。上述药物使用剂量类似治疗心境障碍。另外小剂量氟哌啶醇对部分患者有效。心理治疗的方法有认知行为治疗、精神分析及家庭干预，改变患者对体型、体重的不恰当看法，改善抑郁情绪，减少贪食行为。

七、何谓神经性呕吐？
答：神经性呕吐是指一组自发或故意诱发反复呕吐的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他明显症状。呕吐常与心理社会因素有关，无明显器质性病变为基础。神经性呕吐患者无体重显著减轻，保持体重在正常体重的80%以上，担心发胖和控制体重的想法和动机不强烈，此点与神经性厌食不同。

八、失眠的常见病因有哪些？
答：引起失眠的常见的原因的有：
1．心理因素：生活和工作中的各种不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠。另外失眠症患者常常对健康要求过高，过分关注。
2． 环境因素：环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境。
3．睡眠节律改变：夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化，长途旅行后的时差效应等。
4．生理因素：饥饿、疲劳、性兴奋等。
5．药物和食物因素：酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状。
6．精神障碍：各类精神疾病大多伴有睡眠障碍，失眠往往是精神症状的一部分。
7．各种躯体疾病。

九、简述失眠症的主要临床表现
答：失眠症主要表现以入睡困难最多见，其次是睡眠浅表和早醒，有些表现为睡眠感觉缺乏，多数病人为几种情况并存。患者对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心，使失眠者常常陷入一种恶性循环，久治不愈。就寝时，紧张、焦虑、担心或忧郁更加明显。清晨，感到身心交瘁、疲乏无力，因而影响患者的社会功能或导致精神活动效率低下，或失眠引起患者显著的苦恼。

十、简述失眠症的治疗措施
答：失眠症的治疗措施包括以下几方面：
1．一般治疗：首先要弄清导致失眠的原因、失眠的特点和规律；调整和改善睡眠环境；培养良好的生活习惯。
2．心理治疗：帮助其妥善处理生活和工作中的矛盾，使患者了解睡眠是一种自然的生理过程，消除对失眠后果的焦虑和恐惧。
3．行为治疗：生物反馈、自我催眠、自我放松训练等治疗方法可改善睡眠前紧张状态。
4．药物治疗：催眠药物可作为辅助治疗手段，但应注意避免药物依赖的形成。一般选择半衰期短、副作用和成瘾性较少的抗焦虑药和镇静催眠药，睡前服用，疗程以一至二周为宜。对继发性失眠者以治疗原发病为主。

十一、简述嗜睡症、睡眠—觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇的临床特点
答：它们的临床特点分述如下：
1．嗜睡症 白天睡眠过多。有时有睡眠发作，睡眠持续较长时间，这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻止其发生。睡眠过多不是由于睡眠不足、药物、酒精及躯体、精神疾病等引起。
2．睡眠—觉醒节律障碍 患者的睡眠—觉醒形式与特定社会中的正常情况或同一文化环境中为大多数人认可的睡眠—觉醒节律不同步；在主要的睡眠时相时失眠，在应该清醒时嗜睡，这种情况几乎天天发生，并持续1月以上，或在短时间内反复出现；睡眠量、质及时序的不满意状态使患者深感苦恼，或影响病人的社会、职业功能。
3．睡行症 睡行症是一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的睡眠和清醒同时存在的一种意识改变状态。发作时，患者呈朦胧状态或中度混浊状态，表现出低水平的注意力、反应性及运动技能，可在室内走动，做一些较复杂的动作，有时会离开卧室或走出家门，多数情况下会自行或在他人引导下安静地回到床上，有时会卧地继续入睡。睡行症通常发生于入睡后的2～3小时内，历时数分钟至半小时。次日通常无法回忆。发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪。
4．夜惊症 反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，伴有极度惊恐的表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状,多发作于非快动眼睡眠的第3～4期。有暂时的定向障碍，清醒后对发作不能回忆，安静后重新进入正常睡眠，发作历时1－10分钟。
5．梦魇 是为焦虑或恐惧所占据的梦境体验，醒后病人能立即恢复定向，事后患者能够详细回忆，可发生于任何年龄。梦魇发生在眼快动睡眠阶段。与遭受精神刺激、患有躯体疾病等有关。

十二、简述性功能障碍的病因
答：性功能障碍的病因包括以下几个方面：
1．躯体疾病：很多躯体疾病都会影响性功能，如糖尿病、盆腔感染、心绞痛、慢性阻塞性肺气肿等。约有1/3的男性糖尿病患者存在勃起功能障碍。
2．精神疾病：抑郁症、精神分裂症等相当一部分患者有性功能减退。
3．某些药物：酒精、毒品、抗高血压药、利尿药、某些精神药物等。
4．心理因素：尽管性功能障碍存在器质性方面的原因，但大多数系心理因素所致。如害怕性交失败而产生焦虑、恐惧情绪影响阴茎的勃起和阴道滑润，造成性交困难和性交疼痛；在性交过程中没有全身心地投入，或过分理智或性交过程程式化，影响性交的情感体验；夫妻双方缺乏对性交体验的交流也是造成性功能障碍重要的原因之一。缺乏性生理、性心理和避孕等有关方面的知识造成对性生活的忧虑，也易导致性功能障碍。负性生活事件是影响我们性生活质量的现实原因。工作压力过大、长期精神压抑、意志消沉、紧张度过高会导致性生活力不从心或不能达到满意的效果。部分患者难以找到确切的病因或多种原因并存。

十三、简述CCMD-3关于性功能障碍的诊断标准
答：CCMD-3关于性功能障碍诊断标准如下：
1．症状标准：成年人不能进行自己所希望的性活动；
2．严重程度：对日常生活和社会功能有所影响；
3．病程标准：符合症状标准至少已三个月；
4．排除标准：不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分。

十四、简述性功能障碍的治疗原则
答：性功能障碍的治疗原则如下：
1．首先要明确病因，对因治疗。
2．性功能障碍治疗取得成功的关键在于婚姻关系和夫妻双方的感情基础。婚姻关系和谐，才能取得治疗的成功。
3．遵循男女双方共同参与的原则。
4．让病人知道“性”不仅仅是性交，人类还有许许多多非性交的性表达方式。性感集中训练是性治疗的核心，适用于大多数性功能障碍的患者。

【病案分析】
女性，15岁，半年前患者因体形偏胖被同学笑话，开始节食，并吃泻药以减肥。有时患者一次吃很多，事后通过引吐将吃进去的食物吐出来。经过二个月的节食，患者体重明显减轻，由原来的50公斤减为40公斤，但患者仍认为自己胖并继续控制饮食。一月前患者体重降至30kg，并出现闭经，身体十分衰弱。家属有时强行喂东西给她吃，患者吃后便吐，平时仅喝少量糖水和牛奶。入院前5天，患者发热，体温39°C左右，虚弱，不进饮食，卧床不起，被家人抬送入院求治。既往体健，家族史阴性。
体格检查：体温39..5°C，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。消瘦，营养差，呈恶病质。双肺呼吸音粗，背部有少许湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。神经系统检查未见异常。
精神检查：神清，检查不合作，问话不答。情感显得淡漠，主动意志减退。
实验室检查：WBC 8.5X109/L,RBC 3.5X1012/L,Hb90g/L,BPC 10X109/L。
请回答以下问题：
1、 该患者应诊断为什么？并简述诊断依据。
2、 应与哪些疾病相鉴别？
3、 入院后应作何处理？
病案分析题参考答案
1．应诊断为神经性厌食，诊断依据如下：
（1）青少年女性患者。
（2）有意控制进食量以控制体重，并采取引吐、导泻等方式以减轻体重。
（3）存在体像障碍，明明已经很瘦，仍认为自己偏胖而继续节食。
（4）有闭经等内分泌障碍的表现，身体消瘦虚弱，并合并躯体感染。
（5）以上并非由慢性消耗性疾病、吸收不良综合症等引起。
2．应与以下疾病相鉴别：
（1）抑郁症 患者厌食并非由于情绪低落，而是因为担心体重过胖，入院时的问话不答、情感淡漠、主动意志减退与过度节食导致的身体衰竭有关。故可排除抑郁症。
（2）神经性贪食 患者有时大量进食，但根据CCMD-3,交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状，只诊断神经性厌食症，故排除神经性贪食。
（3）精神分裂症 患者病史中无荒谬、怪异的言行，无幻觉、妄想等精神病性症状，可排除精神分裂症。
（4）躯体疾病伴发的精神障碍 患者在节制饮食之前无其他躯体疾病，节食的目的是为了控制体重，节食后出现消瘦、躯体功能衰竭、合并肺部感染，因此应诊断为神经性厌食合并肺部感染。
3．处理原则：
（1）完善有关检查，包括拍胸片了解肺部感染的情况，检查血电解质、肝肾功能等；必要时作痰培养以及药敏试验，以便选择有效的抗生素控制感染。
（2）与内科医生一起针对患者的躯体状况进行治疗，包括抗感染治疗，加强营养支持治疗，保持水、电解质、酸碱平衡，如果有低蛋白血症，可以静脉给予白蛋白注射液。餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应。
（3）躯体情况好转后，可试用舒必利或百忧解等新型抗抑郁剂等治疗，稳定情绪，促进食欲，并维持治疗一段时间。
（4）心理治疗：解释支持性心理治疗、心理分析治疗、行为矫正、家庭治疗可酌情选用。
（王惠玲 王高华）
附：多选题及填空题答案
一、多选题
A型题
1.A 2.A 3.B 4.C 5.D 6.D 7.A
X型题
1.ABCDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABDE 5.BCDE 6.ACD
二、填空题
1． 摄食行为，体重改变，神经性厌食，神经性贪食，神经性呕吐
2． 节食，低于，营养不良，代谢和内分泌障碍
3． 发作性的，摄食欲望，呕吐，导泻，利尿，禁食
4． 质,量，难以入睡，维持睡眠困难，早醒
5． 白天睡眠过多，某种精神障碍
6． 病人所在环境的社会要求
7． 性欲减退，阳萎，冷阴，性乐高潮障碍，早泄，阴道痉挛，性交疼痛