癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则.pdf

多数对青霉素产生变态反应，需要警惕。应用头孢菌素时应注意：d对青霉素变态反应及过敏体质者应慎用，也曾有个别患者用青霉素变态反应而换用头孢菌素不发生变态反应。i有的产品在说明书中规定用前皮试，应 参 照 执 行。皮 试 液 参 考 浓 度 为300gmL-1。皮试结果判断按青霉素皮试的规定。发生变态反应性休克参照青霉素休克同样处理。3.2胃肠道反应和菌群失调：多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物强力地抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素B族和维生素K缺乏。也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、真菌感染等，尤其以第二、三代头孢菌素为甚。3.3肝毒性：多数头孢菌素大剂量应用可导致转氨酶、碱性磷酸酶、血胆红素等值升高。3.4造血系统毒性：偶致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等。3.5肾损害：绝大多数头孢菌素由肾排泄，偶可致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、无尿等。头孢噻啶的肾损害作用最为显著。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强。3.6凝血功能障碍：所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原合成，扰乱凝血机制而导致较明显的出血倾向。在7位碳原子的取代基中有-COOH基因的头孢菌素有阻抑血小板聚集的作用，而使出血倾向更加严重。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。3.7与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应：双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内蓄积产生难受反应而用于戒酒，含硫甲基四氮唑基因的头孢菌素有类双硫醒作用，当乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醛蓄积而呈醉酒状。4头孢菌素与其他药物的相互作用4.1头孢菌素与）-内酰氨酶抑制剂合用可以有效地治疗由产生）-内酰氨酶的致病菌引起的感染，常用的）-内酰氨酶抑制剂有：舒巴坦、舒它西林、克拉维酸等，但价格也昂贵。4.2头孢菌素与氨基甙类抗生素联合应用有协同作用，但必须注意和监护肾功能情况，以免对肾功能损害。此外，与氨基甙类抗生素不能在同一注射器或输液瓶内配伍。4.3头孢菌素可干扰某些检查结果：以本尼迪特溶液（benidict）或费林（fehling）溶液及clinitest试纸检查尿糖时，可出现阳性反应，但不干扰酶法测定的结果。（2002-11-21收稿；2003-01-03修回）文章编号1671-6051（2003）02-0117-03中图分类号R730.5文献标志码A癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则董碧蓉（四川大学华西医院，四川 成都610041）世界卫生组织（WHO）在肿瘤工作的综合规划中，确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗的四项重点。由于在很多国家中癌症在诊断时大部分已经超越了根治范围，因此，一般认为姑息治疗在多数常见肿瘤中都占有相当重要的地位。而在姑息治疗中，WHO又首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。据WHO统计，1997年全世界有新发癌症患者1 000多万，每年620万人死于癌症。而引起病人中最痛苦的经历之一就是疼痛。现有资料表明，60%90%的癌症患者经历过疼痛，中、重度疼痛占50%，30%伴有重度至非常严重的疼痛。在非转移性癌症患者，疼痛占15%，而其中50%80%未得到适当的镇痛治疗，世界范围内每天至少有500万癌症病人蒙受疼痛之苦。在中国，癌性疼痛发生率为51%61.6%，中国现有260多万癌症患者，每年新发180万，死亡140万，每天忍受疼痛者在100万以上。癌性疾病的早、晚各期都可能发生疼痛，剧烈疼痛有时是患者及家属决定停止治疗甚至自杀的重要原因。1986年WHO提出“癌症能控制，而且必须得到控制”，要达到“2000年时，使癌症病人不痛”的目标。1991年卫生部发出关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗的通知”。近年来随着三阶梯治疗方法的推广，已有不少患者提高了生活质量，但仍未让癌痛普遍获得理想的缓解，如在发达国家，50%80%的癌性疼痛没有得到完全控制，而中国还面临着更加严峻的任务。7112003年4月成都医药Apr.2003第29卷第2期CHENGDUMEDI CALJ OURNALVol.29No.21癌痛治疗的障碍原因来自多方面。其一，医务人员缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，有“吗啡恐惧症”，怕病人成瘾；其二，患者不愿报告疼痛症状，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心药物成瘾；其三，医药管理部门对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不能保证临床需要，尽管目前已有政策保证，但每次开药量仍受到限制。2疼痛的定义和分类疼痛是一种感受伤害的意识。国际疼痛研究协会（I ASP）定义为：一种不愉快的感觉及情绪的体验，伴随潜在或实际存在的组织损伤，疼痛永远是主观的感受。疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验。随着个人过去经验的不同，疼痛对其意义亦不一样。也就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。WHO将癌性疼痛分为：直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛：占78.2%，如肿瘤压迫骨、神经、内脏、皮肤，软组织浸润和转移，颅内压升高等；与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛：如长期衰弱不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，占6%；由肿瘤治疗引起的疼痛：如化疗引起栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎等，放疗引起的局部损害、周围神经损害、纤维化、放射性脊髓病等，占8.2%；与肿瘤无关的合并症疼痛：如合并骨关节炎、动脉瘤、糖尿病末梢神经痛等，占7.2%。不能忽略心理、社会因素，例如患者敏感、焦虑、抑郁、孤独、愤怒及临终前的失望、恐惧等，亦可因为疼痛阈值降低导致或加重疼痛。上述几种疼痛原因，同一患者往往不仅具备一种，约13的患者仅有1种疼痛原因；13有2种疼痛原因；13具有3种或更多种。此外，13的癌痛者同时存在4个以上的不同疼痛部位。3癌症疼痛评估原则和步骤首先，医生应相信患者的主述，即疼痛应该象患者所说的那样，而不是医生认为应该是怎样。询问、收集全面的病史。其次，病人陈述、医生引导、家属帮助三者缺一不可，包括药物史、促发因素、高敏状态、疼痛强度、持续时间、部位、缓解因素、加重因素等。注意患者精神状态，分析有关心理、社会因素；仔细查体、注意神经、肌肉体征。评估疼痛程度可以采用2种评估量表。数字评分量表（NRS）：0 10，0=无疼痛，10=能想像描绘的顶级疼痛。视觉模拟量表（VAS）：0 10 cm线段。线的起端0=无痛，线的另一端10 cm=最严重的疼痛。疼痛简明纪录（BPI）：轻度疼痛为（1 4）10，中度疼痛为（5 6）10，重度疼痛为（7 10）10（BPI已在世界范围内广泛用于测定疼痛的严重程度及对疼痛的评估）。4WHO三阶梯癌痛治疗方案癌性疼痛的处理方法包括药物治疗（镇痛药物和辅助药物治疗、化疗等）与非药物治疗（放疗、神经阻滞、心理治疗等）。其中，以药物治疗最常用。药物治疗具有疗效确切、作用迅速、风险小、费用合理等优点，因此，WHO于1982年提出三阶梯止痛方法，经不断讨论完善于1986年正式推出。这个简单、有效、公认合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。三阶梯癌痛治疗方法应遵守五项基本原则：按阶梯，按时，尽可能口服，个体化用药，注意具体细节。癌痛治疗有三大类药物：非甾体炎抗炎药物（NSA I D s），阿片类镇痛药（弱阿片类与强阿片类），辅助药物。下面具体陈述这些原则。4.1按阶梯：指在止痛药物选用过程中，应由弱到强，逐级增加。4.1.1轻度疼痛：一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗或同时加减辅助药。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎药（NSA I D s），该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药为阿斯匹林，主药有扑热息痛、扶他林、布洛芬、芬必得、优布芬、消炎痛、止痛片。WHO推荐剂量为阿司匹林初始每次250 500 mg，最大剂量每次1 000 mg，每4 6 1重服用药一次；扑热息痛每4 6 1 500 1 000 mg；布洛芬每4 6 1 200 400 mg；消炎痛每4 6 1 25 50 mg；奈普生每4 6 1 250 500 mg；扶他林每6 8 1 25 mg或栓剂每12 1 50 mg。需注意的是，所有NSA I D s都有封顶效应，不能无限增加剂量。当某种NSA I D s用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他NSA I D s，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、优布芬等，可减少胃肠道并发症及不良反应。4.1.2中度疼痛：常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾体类抗炎药的同时，辅助以弱效阿片类镇痛药。代表药为可待因180 200 g，c 3 4 1。主药有二氢可待因、右丙氧芬、安芬待因、安度芬、泰诺811Apr.2003成都医药2003年4月Vol.29No.2CHENGDUMEDI CALJ OURNAL第29卷第2期因、达宁、曲马多普通片（50 mg，C 12 h）、曲马多缓释片（奇曼丁）、痛力克（酮酪酸）、强痛定、氧可酮等。晚间可服用安定和催眠药等。目前市场上还有复方制剂，即二阶梯药物加一阶梯药或辅助药。如路盖克、泰诺因、泰勒宁胶囊、氨酚待因、奈普待因、镇痛灵、双可因等。4.1.3重度疼痛：睡眠和饮食受到严重干扰，晚间入睡困难、疼痛加剧，此时用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。治疗应由二阶梯向三阶梯过渡，正规使用强效阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药。其代表药为吗啡。主药有吗啡缓释（盐酸吗啡、硫酸吗啡）与短效两种口服剂型（常用美菲康口服或塞肛）；杜冷丁仅适用于急性疼痛；氧可酮效力强，口服吸收好，30 mg，C 3!4 h；美散痛效力强，半衰期长，易于蓄积，20 mg，C 6!8 h；芬太尼贴剂起效缓，持续时间长达72 h，用于癌性及非癌性慢性疼痛，针剂用于疼痛泵；盐酸丁丙诺非为舌下与注射剂，不易造成依赖，用于中度至重度的急、慢性疼痛；盐酸二氢埃托啡高效，作用时间短，依赖性强，用于重度急性疼痛，不适合治疗慢性疼痛。吗啡给药方法须按照TME原则，即滴定幅度要小（T itrate，T），处理突破性疼痛（M anage，M），逐渐增加剂量（E levate，E）。从小剂量开始，目前临床对成人起始剂量一般为10 mg（C 4 h，短效）或缓释片30 mg（C 12 h），每24 h调整一次剂量，每次按30%!50%的短效剂量递增，而美施康定则按30 mg递增。如果患者在使用第一剂量后出现嗜睡而不觉疼痛，第二次给药量应该减少50%，对肝、肾功能不全或营养不良者，起始剂量要减少，对衰弱病人或老年人，为避免引起定向力障碍，最好只将睡前剂量增加一半。一般情况下应增加每次给药剂量，而不增加给药频率，直至达到理想止痛为止。当剂量调整期间发生突破性疼痛时，应用速释吗啡处理，其剂量是所用吗啡剂量的14!13。4.2按时给药：按药物有效作用时间不间断地定时给药，在此基础上，如有疼痛出现再临时追加剂量，以维持体内恒定有效的血药浓度，不是按需给药或临时给药，按时给药可减少耐药性发生。4.3口服给药：吗啡制剂尽量采用口服，口服经济简便，病人或家属可自理自控，较注射制剂更不容易产生依赖性，对确实不能口服者，才考虑其他途径，如经直肠、透皮、鼻饲给药。若再无效时，才皮下、静脉、肌肉、硬膜外、脑室等途径给药。4.4个体化用药：药物剂量应以患者达到有效镇痛为准。其一，由于个体差异大，剂量不应受推荐标准限制；其二，长期用阿片类药物，形成耐受速度不一样，剂量调整以有效镇痛为标准，不受药典“极量”的限制。5辅助药物的应用原则使用阿片类药物期间，常需要辅助使用缓泻剂，约一半的病人需要使用1!2周的止吐药。如果镇痛药物用量已足够，仍不能控制疼痛，应对病人进行评价，分析疼痛的性质、药物剂量、给药方法，尤其是存在的情绪障碍等。恶性肿瘤患者最常见的情绪障碍是抑郁症或抑郁-焦虑症，与疼痛有彼此增强作用。患者的精神、心理状态和社会、经济因素可加重疼痛的程度。对三阶梯治疗难以控制的疼痛，经评估后，可以考虑加用抗抑郁剂，这样既可提高病人情绪，又增强阿片类药物疗效。抗抑郁剂共分为3类：单胺氧化酶抑制剂：异卡波肼、苯工肼、苯酸丙胺等，副作用大，疗效不如三环类；#三环类抗抑郁剂：第一代为丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯西咪嗪，第二代为马普替林、曲唑酮（目前常用），这类药物价廉但副作用较大；$选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀（百忧解）、舍曲林（郁乐复）、帕罗西汀（赛乐特），价昂但耐受性好，老年人易于接受。如果病人存在焦虑情绪，也应适当进行抗焦虑治疗，常用苯二氮类药物，如罗拉、安定等。6关于杜冷丁杜冷丁又称哌替啶，属强效阿片类镇痛剂，但是不能替代吗啡用于治疗癌性疼痛。哌替啶的止痛强度仅为吗啡的18，对剧烈疼痛效果不及吗啡，止痛时间维持2.5!3.5 h，吗啡为4!6 h。而其代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒性作用，止痛效能为哌替啶的一半，神经毒作用却是哌替啶的2倍，T12是哌替啶的10倍，容易蓄积而产生神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等，故只可用于短时急性疼痛，对慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌，常用于临时镇痛尤其是术后镇痛。对老年病人和肾功不全者，有时小剂量也容易发生中毒现象。参考文献1Portenoy R K.Contemporary diagnosis and management of pain inoncologic and A I D s patientsM.New town，Pennsylvania，USA，1997.2D ickerson ED，Benedetti C，DavisMP，et al.，Palliative CarePocket Consultant“a reference guide for symptom management in pal-liative care”M.The Oxford international center for Palliateivecare，1999.3孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则M.北京：北京医科大学出版社，1999，5.（2002-10-08收稿；2003-01-16修回）9112003年4月成都医药Apr.2003第29卷第2期CHENGDUMEDI CALJ OURNALVol.29No.2癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则作者：董碧蓉作者单位：四川大学华西医院,四川,成都,610041刊名：成都医药英文刊名：CHENGDU MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2003,29(2)被引用次数：4次 参考文献(3条)参考文献(3条)1.孙燕;顾慰萍 癌症三阶梯止痛指导原则 19992.Dickerson ED;Benedetti C;Davis MP Palliative Care Pocket Consultant a reference guide for symptommanagement in palliative care 19993.Portenoy R K Contemporary diagnosis and management of pain in oncologic and AIDs patients 1997 引证文献(4条)引证文献(4条)1.章惠英.许悦 本科护生癌痛护理知识认知现状的调查期刊论文-中华现代护理杂志 2010(19)2.杨义明.白玉晓 癌性疼痛的治疗进展期刊论文-癌症进展 2008(3)3.劳嘉良.范为荣 美施康定直肠给药治疗癌症疼痛体会期刊论文-现代中西医结合杂志 2006(5)4.李霞.窦秀梅.穆锦巍.高文洁 经导管肝动脉栓塞化疗术中盐酸哌替啶止痛效果分析期刊论文-中国煤炭工业医学杂志 2005(3)本文链接：http:/