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心律失常的急诊处理——2013《心律失常紧急处理专家共识》解读
作者:王琳(华中科技大学同济医学院附属同济医院) 
上传时间:2013-12-25 10:10:34
　　2013年5月我国首部《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）在北京发布。 《共识》由中华医学会心血管病学分会联合生物医学工程学会中国心律学会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写，其目的是普及急诊心律失常的抢救知识，推动规范治疗。主要包括三个部分：
一．心律失常紧急处理的总体原则
　　　急诊心律失常是所有医生都会遇到的，要求急诊医生有应急反应的能力，而治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题。心律失常紧急处理的总体原则：
首先识别和纠正血流动力学障碍；
　　血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。
2. 其次纠正与处理基础疾病和诱因；
　　需要尽快识别是否存在基础心脏病；是否存在心肌缺血或心功能不全；是否存在诱发因素。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗（如改善心肌缺血）；心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪。常见的致心律失常的诱因有电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱、医源性因素（致心律失常的药物，致长QT的因素等）
3. 然后是心律失常本身的处理；
　　简要询问病史，大致了解心律失常可能的原因；血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类；采用药物或器械终止心律失常；如心律失常无法终止时，以稳定血流动力学、改善症状为目标。
4. 急性期抗心律失常药物的应用原则；
　　根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物；应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等；序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。
5. 处理过程中要注意的事项；
A. 衡量利弊和风险；
　　对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益——维持生命，采用较为积极的措施。对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性。治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙。急诊处理时常遇到矛盾的情况，应首先顾及主要矛盾即当前对患者危害较大的方面。
B. 要兼顾治疗和预防；
　　心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。
C．要兼顾基础疾病与心律失常处理
　　基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。

二、各种心律失常的紧急处理
1．窦性心动过速
　　任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速。处理：（1）纠正病因和诱因，如发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、甲亢等。是唯一有效的治疗方法；（2）无明显诱因或病因伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物（如适量β-阻滞剂）。注意：在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”。强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：如出现严重血流动力学障碍、出现药物的严重副作用（如低血压、严重窦缓，传导阻滞等）。

2．室上性心动过速
　　特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)；一般有反复发作史，突发突止；首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病，多见于无器质性心脏病者。.处理：（1）物理方法：刺激迷走神经、刺激咽喉致恶心、压眼球、压颈动脉窦（现已少用）；（2）药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选，使用时应注意避免低血压、心动过缓；腺苷起效快、作用消除迅速，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用；在上述方法无效，或伴有器质性心脏病/心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药。（3）食道调搏：可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）；（4）特殊类型室上速的处理：伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作；不接受电复律者可试用食管调搏术；也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇：首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米。

3．房性心动过速
　　房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可
心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。处理：（1）短阵房性心动过速，如无明显血液动力学影响可观察，纠正病因和诱因。（2）持续房性心动过速：可用普罗帕酮、胺碘酮终止，但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，考虑控制心室率。（3）慢性持续性房性心动过速：急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主。可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。急性处理慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。建议行射频消融根治。

4．心房颤动
　　房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者。一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间＞7天，一般＞48小时，多为自限性）；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤（持续时间＜7天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。
　　处理：（1）急性发作期的治疗目的：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。（2）对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险，急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。若患者已经口服华法林且INR在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝到华法林发挥作用（INR2-3）。（3）心房颤动紧急处理，室率控制。心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分；不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物；合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。（4）在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。（5）心房颤动急性的复律治疗：电复律适用于血液动力学不稳定的心房颤动；血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用；患者自愿选择电复律。药物复律适用于血流动力学稳定患者，无器质性心脏病可选普罗帕酮、伊布利特；有器质性心脏病者选择胺碘酮。

5．心房扑动
　　根据F波和传导特点可以分为I型和II型；典型未经处理的I性房扑一般为2:1下传，频率在150次/分左右，易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别；有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。处理：1）抗凝原则与心房颤动完全相同；2）心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大；3）心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始；4）少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始；5）某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。

6．预激综合征合并房扑、房颤
　　一般应立即电转复；.若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮；心功能受损者只能选择胺碘酮，禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。 复律后建议患者接受射频消融治疗。

室性早搏
　　首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病：心肌梗死再灌注治疗；急性心衰的纠正；纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理；经基础疾病的处理后仍有较多，复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用药物；不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。

8．宽QRS波心动过速
　　以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激综合征伴有房颤/房扑，逆向折返性心动过速）。处理：首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂；电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）。血液动力学稳定者：讯问病史，能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑。通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。

9．非持续性室性心动过速
　　是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间＞30s。处理：无器质性心脏病者，没有预后意义，一般不需特殊急诊处理，应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等），详见多形室性心动过速的处理。有器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因；β受体阻滞剂有助于改善症状和预后，如效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。

10．持续性单形性室性心动过速
　　伴器质性心脏病者：治疗基础心脏病、纠正诱发因素；有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药，也可电复律。药物首选胺碘酮：负荷剂量加静脉滴注维持；不建议使用利多卡因。不伴器质性心脏病者，亦称特发性室性心动过速，具有特征性心电图图形。持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复；起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选择维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因；左室特发性室性心动过速：首选维拉帕米，也可用普罗帕酮。终止后建议患者射频消融治疗。

11．加速性室性自主心律
　　加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗；如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。

多形性室性心动过速
　　常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长。伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）；不伴有QT延长者为多形性室速。二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。长QT引起扭转性室速的处理：停用以一切可引起QT药物；静脉补镁、补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L；心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ）；等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素；胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌。对于不伴QT延长的多形性室速，需给予病因治疗，缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因等，注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复。

心脏骤停
　　心脏骤停是最严重的心律失常，包括心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动（PEA）、心脏停搏（心室停搏）。这时治疗的基本措施是心肺复苏和电复律。指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因（1）。若为尖端扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。室性心动过速/室颤电风暴是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群，多有器质性心脏病的基础，与交感系统过度兴奋有关。若血流动力学不稳定则应立即予以电复律，药物治疗以胺碘酮、β受体阻滞剂为主，对持续单形室性心动过速，频率＞180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。对于ICD术后患者出现电风暴的情况，应程控ICD参数。对于缓慢性心律失常，应根据症状和心电图轻重决定处理方法。对于合并头晕、黑朦、晕厥的明显心动过缓患者，可用药物治疗，如阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺等；药物治疗效果不佳者可置入临时起搏器；对于出现阿斯综合征的患者应立即予以心肺复苏。

14．室性心动过速/心室颤动风暴
　　是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群； 器质性心脏病变是其病理基础；交感神经过度兴奋是其促发因素；其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常。
　　处理：包括纠正诱因、加强病因治疗；发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律；抗心律失常药物首选胺碘酮，胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。对持续单形室性心动过速，频率＞180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。

15. 缓慢型心律失常
　　缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。.病因学分析包括：合并器质性心脏病，如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞；原发传导系统病变：比较常见；内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用。处理：基础疾病和诱因的处理；无症状或轻度症状者观察；
合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺；心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。

三、心律失常紧急处理常用技术
　　急性心律失常处理过程中，除了药物治疗外，还有一些常用的临床技术，包括食道调搏术、临时起搏术、电复律术等。经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。，经放置在食道的电极导管，间接刺激心房，可终止某些类型的快速心律失常，在急诊情况下可作为某些特殊类型室上速（如孕妇、药物无效者）的治疗手段。此外，食道调搏有助于体表心电图不易鉴别的心动过速的判别，如室上速与房扑、宽QRS心动过速，从而指导治疗方案的选择。此外，食道电极可作为临时起搏器，作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施，在基层医院可用于转送患者过渡性治疗。临时起搏术主要用于缓慢性心律失常，包括有症状的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等。此外，临时起搏器也可用于长间歇依赖的尖端扭转性室速，对于反复发作的多形性室速治疗效果明显。电复律术可分为同步电复律和非同步电复律。同步电复律主要用于有血流动力学障碍的心房纤颤、阵发性室上速、室性心动过速等。非同步电复律又称为电除颤，主要用于室颤。