脊髓型颈椎病的术后综合康复治疗.doc

脊髓型颈椎病的术后综合康复治疗
福建省龙岩市第一医院(364000)
张百祥　詹儒东　华何柳
题词　脊髓型颈椎病/治疗　康复治疗　临床研究
　脊髓型颈椎病是各类颈椎病中危害最严重的,是一种高
残率疾病,可以引起上下肢运动、感觉、大小便及性功能等
碍。该病的自然史多呈相对恶性的发展趋势,故目前倾向
尽早外科手术〔1〕,但术后的康复措施往往不够完善。作者
2000年6月~2002年12月,运用自行总结的一套康复方法
52例脊髓型颈椎病术后患者进行规范训练,取得满意疗
,现总结报告如下。
　临床资料
本组52例,男37例,女15例;年龄38~72岁,平均51.3
;病程3~45个月,平均20.6个月;四肢瘫、生活不能自理1
(1.9%),不完全性单肢瘫、截瘫35例(67.3%),无瘫痪症状
例(30.8%),有不同程度的肢体麻木者45例(86.5%),有
约肌功能障碍者10例(19.2%);均行颈椎MRI检查,结合
状、体征,明确诊断;行前路减压、自体髂骨植骨融合术41
,后路减压、椎管扩大成形术11例;随访时间5~36个月,平
19个月。
　治疗方法
.1　术前康复指导　其目的主要是为术中和术后康复作准
,自术前1周开始进行以下锻炼。①卧位训练:指导患者进
体位练习,对行颈后路手术者,重点练习俯卧位,并教会术
正确翻身方法。②呼吸功能锻炼:锻炼深吸气后再缓慢尽
能多地吐出;指导患者在颈部制动情况下进行咳嗽训练,以
于术后痰液排出,学会正确的咳嗽方法:先深吸气然后声门
闭,在腹肌、胸肌及膈肌骤然收缩后突然放开声门,用力将
冲出;增强胸部肌肉力量锻炼,如做扩胸运动。③床上大小
训练:指导患者进行床上使用便器排便练习,避免患者术后
位时排便困难。④气管食管推移训练:用于前路手术者,目
是增强手术时对牵拉的耐受性,避免术中牵拉损伤,减轻术
患者咽喉部及食管的不适症状。⑤心理护理:消除患者顾
,让患者愉快地、充满信心地接受手术。⑥配置合适颈托:
前让患者试戴颈托一段时间,以便患者在术后更快适应。
运动指导:熟悉手术后的运动训练项目。
2　手术后训练　术后训练按时间分为早、中、后三期,不同
期训练的内容和方法也不同。
2.1　早期　术后第2~10天,以床上训练为主,此期颈部应
颈围制动。①良肢位:此期主要以卧床为主,故应让肢体保
良好的功能位,尤其是对肌力下降明显和肌张力高者。②
身训练:术后第2天,当伤口疼痛减轻时即可进行,每2~4
时翻身1次,开始由2名治疗师或护士协同完成,患者不用
,使患者头、颈和躯干同时转动,避免扭曲;第4天开始教患
一腿屈曲蹬床面,只需1人帮助扶肩即可翻身,并在肩、背、
臀、双下肢垫枕,使患者舒适;可左、中、右卧位交替进行;行
颈后路手术者,俯卧位,额下垫枕,两手臂置于头两侧。③关
节活动度训练:为防止关节僵硬挛缩,第2天开始即进行四肢
关节尽可能充分的活动训练,肌力不足者被动进行,肌力足够
者除肩关节外其余各关节均可主动进行各向运动,肩关节则
第4天后方可进行主动训练,此前行被动运动。④肌肉按摩:
按摩四肢肌肉,以防萎缩。⑤上肢运动训练:根据肌力情况可
行助力、主动和抗阻运动,可用橡皮筋、握力器等辅助训练,1
周后可用拉力器。⑥手功能训练:对于有手功能障碍如脊髓
病手(指间肌麻痹,致手指并拢及握拳障碍)者极为重要,应尽
早开始,方法有拇指对指对掌练习、手屈张练习、分指练习(外
展内收)、手指夹纸练习、揉转硬球、捏橡皮球或拧毛巾练习
等。每天可轮流练习3~4次,每次20~30分钟。⑦下肢训
练:下肢各肌群根据肌力情况行助力、主动或抗阻运动。⑧腹
肌腰肌训练:如反复收缩放松腹肌、双下肢抬举、腹部平放沙
袋、桥式运动(双下肢屈曲支撑抬臀)等。⑨床上体操:可以根
据患者情况编排,将各种训练动作编成套路,有利患者自己完
成。⑩起坐训练:术后7天开始,为离床训练作准备;仰卧时
可先抬高床头,逐渐过渡到床边坐,必须注意起床要领:头部
保持中立位,由仰卧或俯卧缓慢翻身到侧卧,再起床,不可仰
卧或俯卧位起床,防止体位性眩晕或颈部用力不当而造成内
固定松动、折断。
2.2.2　中期　术后10天~3个月,主要为离床训练,此期仍
需颈围固定。训练内容主要包括以下几个方面。①站立训
练:术后双下肢功能尚差者,先行站立训练,由倾斜床站立→
扶持站立→独立站立,预计短期内不能恢复者,同时练习上下
轮椅及轮椅操控。②行走训练:站立稳定后,先扶拐行走,然
后脱拐行走,从50 m开始,逐日递增。③肢体运动训练:上下
肢可以分别或组合进行各种动作,也可利用辅助器。④手功
能锻炼:对手功能差者,仍需继续手功能训练。⑤腰背肌训
练:加强躯干稳定性。⑥作业训练:选择一些综合作业项目如
扔绳圈、投接皮球等。⑦日常生活活动能力(ADL)训练:在上
肢运动基础上锻炼日常生活能力,如进食、洗漱、排泻等。⑧
颈部活动:术后8周,在稳定坐位下取下颈围,做颈部上下、左
右旋、左右侧屈的等长收缩运动,方法是收缩时他人或患者自
己用手在反方向施加阻力,保持颈部收缩而不动,阻力刚开始
时应小,每天1组,每组各做3次,循序渐进,逐渐增加,每组
做完,戴回颈围;术后10周,在此基础上做等张收缩,可做仰
面低头、左盼右顾、左转右旋、弓步回望等颈部活动,注意动作
应缓慢轻柔,次数由少渐增,每组做完后,仍要戴颈围保护。
2.2.3　后期　术后3个月以后,去除颈围。除继续进行中期
训练项目外,颈肩部功能的恢复性活动是此期锻炼的重点。
要进行以下两方面的训练。①颈肩部训练:在中期基础上
行各方向的颈部活动,按“米”字操进行8个方向运动,应尽
充分但不应引起疼痛不适;颈部肌肉力量性训练,增强颈椎
定性,可等长及等张交替进行;肩周肌群训练,如上肢外展
收旋肩、上肢旋后平肩,可同时抗阻。②职业康复:根据职
进行专门训练。
3　出院后注意事项　在住院期间,训练由专业治疗师执行
监督,出院时,根据患者所处的训练时期和功能给予出院指
,包括出院后应进行的训练项目、出院后注意事项、定期随
。主要内容包括:①继续尚未恢复的各项功能训练。②颈
活动应作为长期坚持的训练,但不应过分活动。③保持正
姿势,伏案时间长,每隔1小时活动颈部1次。④睡眠时枕
高低适宜,颈肩防着凉。
　结　果
.1　疗效评定标准　按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定
准〔2〕,分别在术前、术后及随访时给患者评分。正常总分为
分,功能及感觉和上下肢运动功能各4分;上下肢及躯干感
各2分;膀胱括约肌功能为3分。术后改善率=(术后得分
术前得分)÷(17-术前得分)×100%。结果分5等:>75%
优,50%~74%为良,20%~49%为好转,0~19%无变化,<
为恶化。
2　疗效评定结果　本组52例,术后住院时间9~126天,平
33天。随访时间5~36个月,平均19个月。随访结束时按
述标准评定,优34例(65.4%),良13例(25.0%),好转4例
.7%),无变化1例(1.9%),无恶化病例,优良率90.4%。
　讨　论
脊髓型颈椎病往往因起病隐匿及临床表现各异,易致误
和漏诊,手术时许多病人己有比较严重的障碍〔1〕,手术也并
能解决所有的问题,往往手术后仍然遗留不少后遗症或并
症,可是许多病人以为手术后等着恢复就可以了,有些手术
生也常常教病人一些简单的锻炼方法让病人自己练,或早
出院,没有规范完善的训练监督和指导,结果不少病人没有
挥最佳的恢复潜力,甚至不尽如人意,因此目前手术后恢复
措施干预日益受到重视。
脊髓慢性进行性受压及脊髓血液供应障碍最终导致脊髓
伤,手术减压后部分神经元因不可逆损害而不可恢复,部分
经元属于暂时性失用、部分尚有自身修复能力、部分为脱髓
及水肿等则有恢复的可能〔3〕,这种恢复虽然有部分属于自
恢复,但是规范的功能训练则是促进和发挥患者恢复潜力
有力措施。同时研究指出,在正常情况下脊髓内己经存在
神经网络,在脊髓损伤后通过一定的功能锻炼可以发生功
重组,但这种功能重组具有“功能依赖性”,也就是依赖于功
训练,否则就不会出现有效的功能重组,也不会出现运动功
恢复〔4〕。一组对照研究发现,手术后康复组比非康复组恢
质量更高,而且时间明显提前,表明积极有效的综合康复训
,对术后病情的恢复有非常重要的作用〔5〕。同时,手术后出
的一些早期并发症如血管栓塞等,多由于术后卧床制动、活
减少所致〔6〕,康复训练是防止此类并发症的最好办法。总
之,早期综合康复治疗是脊髓型颈椎病患者手术后恢复的主
要手段之一。
但是,康复训练必须是安全有效的。目前国内关于脊髓
型颈椎病手术后系统规范的康复方法的报道很少,我们自
2000年6月开始运用自行总结一套方法对患者进行训练,取
得了良好效果。通过对患者进行系统的康复训练,发现这对
增强患者信心,提高主观能动性,维持与增强体力,改善肢体
功能,提高生活质量,早日达到生活自理及重返工作岗位等都
具有重要意义。并且随访表明,经过规范的康复治疗的患者,
出院后无论训练的积极性还是训练效果都相当好。
在康复训练中,作者有如下体会认识:①康复训练不是可
有可无,而是非常重要。②康复训练应早期介入,手术后的早
期介入无疑可以使患者争取时间,但手术前的介入也有重要
意义,因为手术前指导可以使患者明了术后的训练方法和内
容,积极配合,可事半功倍。③康复应该综合、规范地进行,并
非随便教几个动作就是训练,就能达到好的效果,应有计划地
安排周密的训练计划,对各种功能障碍同时又有步骤地进行
训练。④训练计划和方法不是呆板的、千篇一律的,应在大致
的框架下进行有机的、个体化的设计,应结合患者的全身状
况,对病人功能障碍进行详细评估,并制订出有针对性的合理
康复计划,并定期复查,观察康复疗效,及时修改、完善康复计
划。⑤关于颈部开始锻炼的时机问题,许多人认为应在3个
月颈围完全去除之后才安全,我们认为不妥,因为长时间的颈
椎外固定易使颈部僵硬和肌肉等软组织萎缩,并对颈椎生理
弧度的维持产生不良影响,易导致手术后远期疗效不佳,从术
后8周开始有计划地进行颈部训练,可以防止上述问题,让患
者恢复更快更顺利,同时也是安全的。本组52例无1例出现
植骨块脱出,也无植骨块不愈合导致颈椎假关节形成的病例。
⑥大多数患者在明了康复训练的意义后,都能积极配合甚至
渴望进行训练,关键是手术医生要有康复意识。⑦康复训练
过程中应充分发挥家属的能动性,让他们了解颈椎病术后康
复训练的基本护理知识及重要性,并协助治疗师督促患者完
成每天的康复训练任务,同时在出院后承担主要的护理和监
督。
5　参考文献
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(2006-05-11收稿　2006-09-16修回)
·26·(总186)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医正骨2007年3月第19卷第3期