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老年病人的麻醉

随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。
一、衰老的生理变化对麻醉的影响
由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。
（一）循环系统
衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因。高位硬膜外阻滞时应高度警惕。老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。
（二）呼吸系统
随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。功能残气量明显增加，解剖死腔增大，随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均，PaO2下降。肺活量在老年前期即明显降低。有报告认为男性VC每年约减少17.5ml/m2，80岁老人VC只占年轻人的40%。老年残气量（RV）和功能残气量（FRV ）随年龄上升，肺——胸廓顺应性减弱，气道阻力增加及小气道功能下降等原因使老年人的通气功能显著下降。最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1.0%）以及反映小气道功能的呼气中段流量（MMEF），最大呼气容积——流量曲线（MEFV）都随年龄明显下降。
肺的气体交换面积减少，肺泡壁毛细血管床总表面积缩小，功能残气量增加。小气道变窄、肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低。PaO2每年降低0.31mmHg，PA-aDO2在70岁时比20岁时增加8-10mmHg。老年人对短时间缺氧或高CO2血症的通气代偿反应比较迟钝，且随年龄减退。70岁以上老人对缺氧的通气反应下降40%，对高CO2血症的通气反应下降40%。老年人对缺气和二氧化碳蓄积的耐受性明显减退。老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥、丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长。也可能与对化学感受器剌激的反应性下降有关。因此围手术期呼吸管理尤为重要，稍有不当即可导致重度低氧和高碳酸血症。
（三）神经系统
神经系统包括中枢神经系统和外周神经系统，其老化过程是机体衰老的重要组成部分。
大脑皮层随年龄呈进行性萎缩，脑重量逐年减轻，灰质由20岁时占脑重量的4.5%降至80岁时的3.5%，神经元的数量在65岁时比20岁时减少10%-35%，90岁时只剩下1/3。中枢内受体及神经递质也相对应减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加，如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4%；静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少，如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半（1mg/kg）。
随着年龄增加，自主神经兴奋性降低，机体对儿茶酚胺及抑制β—肾上腺素能兴奋的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。
（四）消化系统与肝脏
随着年龄的增加，消化系统功能逐渐减弱，但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。
老年人的胃肠动力减弱及各种消化酶分泌的减少，致消化和吸收功能减弱。胃排空减弱表现为液体排空减慢，而固体食物的排空与青年人相差不大。老年人胃酸、内因子等分泌减少，影响了铁的吸收和维生素B12的吸收，导致老年人缺铁性贫血。
老年人肝细胞呈退行性变，肝细胞功能及肝血流量亦逐年下降。与麻醉密切相关的是肝微粒体酶系统功能下降，解毒功能降低。经肝生物转化的麻醉药降解减慢，半衰期延长。缺氧、低血压、输血等均可致肝功能损害，故麻醉管理不但要注意药物的选择，更要注意预防缺氧和维护血流动力学的稳定，保证肝细胞的灌注和供氧。
（五）泌尿系统
老年肾脏解剖及功能变化主要包括：肾脏重量减少，皮质减少，血流量减少。皮质血流量减少，对血管扩红剂反应性下降，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和尿酸化功能受损等。
80岁时，有功能的肾小球已减少30%，由于心输出量的减少和肾血管的硬化，65岁时肾血流量减少40%-50%；肾小球滤过率从30岁起每岁减少1%-2%，90岁时为20岁年轻人的46%；血浆肾素浓度和活性至70岁时已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易发生高钾血症。衰老使肾小管再吸收功能低下，80岁老人尿的浓缩功能较年轻人下降30%。根据肾功能的改变，在麻醉管理上应注意：1、必须加强水电解质平衡的监测。手术时间长或失血过多易致脱水，输液过多又加重心脏负担。不当利尿又易致电解质紊乱。2、经肾排出的药物半衰期延长，须根据每例病人的肾功能情况选择麻醉药，避免术后药物残余的潜在危险。
二、老年人的药效及药代动力学
大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄取和起效时间与青年人有差异，但无实际临床意义。而药物效应增加及半衰期延长则与麻醉密切相关。
（一）药物效应增加
老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内游离型药物增多，迅速分布到靶器官而使药效增强。临床实践发现使老人意识消失所需的硫喷妥钠量比年轻人减少25%，地西泮入睡量减少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降低（如表一）。
表一 不同年龄吸入麻醉药的MAC（%浓度）
药名
20-40岁
60岁
＞80岁
氟烷
氨氟烷
异氟烷
七氟烷
地氟烷
0.84
1.68
1.28
2.2
7.25
0.7
1.55
1.18
1.8
6.0
0.64
1.4
0.97
1.48
4.35
(二)消除半衰期（t1/2β）延长
消除半衰期由该药在体内的稳态分布容积（Vd）和血浆清除率（CI）来计算。Vd增加和减少，均使t1/2β延长。Vd与脂肪组织有关，CI与肝肾功能相关。65岁以后脂肪组织在体内的比重由年轻时20%增至40%。脂溶性麻醉药蓄积增多。老年人血浆清除率减慢导致药物的消除半衰期延长。因此建议老年人药物用量比年轻人减少1/3-1/2。对肝肾功能很差的老年人应尽量选择不经过肝肾代谢的药物。如卡肌宁，其经Hoffman消除。
三、老年病人的病情估计和麻醉前准备
全面了解老年人的生理功能衰退，恰当地估计病人对手术及麻醉的耐受力，作好术前准备，对老年病人是十分重要的。单纯高龄并不是手术麻醉的禁忌症，麻醉的风险往往与其并存疾病的多少及严重程度有关。目前难于提出手术禁忌的年龄界线。但对全身情况异常，合并症较多、较重的老人应仔细评估、衡量（参阅表二）。
表二 老年人全身情况异常的标准
心电图：心肌缺血、梗塞、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，肺性P波
心胸比值：0.5以上
眼底变化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上
血压：160/100mmHg以上，依WHO标准为Ⅱ、Ⅲ期者
血浆胆固醇：270mg/dl以上
动脉硬化指数：5以上
呼吸功能：实测肺活量/预测肺活量×100：85%以下
一秒量/实测肺活量×100=一秒率：65%以下
屏气试验：30秒以内，长年哮喘史
动脉血O2饱和度（SaO2）：80%以下
肾：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分钟15%、2小时40%以下；血清尿素氮 23mg/dl以上。
其他：血红蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白总量5.0g/dl以下。
肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有脑血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心肾功能衰竭史。
（一）老年人并存疾病多
S. Di. Palo等（1995年）报道167例80岁以上手术病人中，术前均有多种并存疾病，主要是心血管病（88.2%）、高血压病（50.8%）、慢性阻塞性肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝肾功能不全（9.9%）。Mcleskey统计200例老年病人，伴4种以上疾病占78%，6种以上疾病占38%，8种以上疾病占3%。这些并存症严重损害器官的储备功能，使其对麻醉及手术的耐受性差，危险性增加，应仔细评估。围术期加强监护，制定合理的麻醉方案，预防并发症，绝大多数多种并存病的老年病人，可顺利通过手术和麻醉关。
（二）缺血性心脏病
1、有心肌梗死和不稳定型心绞痛史。据报道，有心肌梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内再梗死率更高。美国心脏协会提出（1996年）心梗少于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急症手术。但多数心肌梗死3个月内的急症病人，只要围术期严密监护和及时处理心肌缺血，也能较平稳渡过麻醉和手术关。
不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少手术应激反应。
2、缺血性心脏病合并高血压、在室肥厚、糖尿病亦是常见的危险因素。
M. Hallenberg等（1992）年出心肌缺血的5种危险因素：1）左室肥厚；2）高血压；3）需药物控制的糖尿病；4）冠心病；5）正用地高辛治疗者。围术期加强治疗、监测，可降低麻醉手术风险。
3、慢性呼吸系统疾病
高龄患者多数伴有慢性阻塞性肺疾病。Hotchsiss提出呼吸系统的危险指标是：最大通气量（MVV）＜预计值的50%，1秒最大呼出量（FEV1）＜0.5L，FEV1＜肺活量70%，择期手术应暂缓。当然对呼吸功能的评定还应结合胸部X片，活动量、血气分析等综合评定。血气分析更准确，简单易行。围术期应积极治疗慢性呼吸系统疾病，如：戒烟、抗感染、祛痰、解除支气管痉挛等以减少术后肺部并发症。
四、老年病人麻醉方法的选择和管理
（一）术前用药
老年人代谢率低，各器官储备功能下降，对麻药的耐受性减低，术前用药应减少为成人剂量的1/3-2/3。抗胆碱药物应慎重选用，东莨菪碱易致老年人兴奋、谵妄，应改用阿托品。老年人青光眼较多，对这类病人应禁用癫茄类药物。
（二）麻醉方法的选择
尽量选对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物。
1、局部浸润麻醉与区域神经阻滞。
这是比较安全的麻醉方法，对老年人的生理干扰小，但只适用于短小手术。老年人的耐药力差，宜用小剂量低浓度的局麻药。老年人血管并发症多，局麻药中应少加或不加肾上腺素。
2、椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞较少应用于老年病人，因为其阻滞平面难于控制，易致呼吸抑制和血压波动。
硬膜外阻滞用于老年人优点较多，如不抑制免疫机制，术后呼吸系统并发症和静脉血栓发生率低，而麻醉又较确切、完全。但也应注意以下几点：
1）老年人骨质增生及椎间隙变窄，常使硬膜外穿刺困难，当直入法不成功时可改为侧入法或旁正中法穿刺，常较易成功。
2）老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，穿刺或置管时易损伤出血，形成硬膜外血肿。当发生硬膜外腔出血时，不宜立即拔针或拔管，应保持引流通畅，并注意观察和及时处理，防止发生截瘫。
3）老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁，用药量明显减少，药液易于扩散，阻滞范围易过广。60-80岁阻滞1个节段只需1ml，80岁以后更减少，但应注意个体差异。因此老人应以少量多次注药为安全，不宜单次注药。
4）由于老年人药效学的变化，使局麻药的作用强度和时间延长，老年人硬膜外腔追加药的间隔时间应延长。
5）老年人高位硬膜外阻滞时更易发生呼吸抑制，应加强监测管理。应选用对呼吸抑制较小的局麻药如罗哌卡因，辅助药物也应减量。
6）硬膜外腔阻滞时，由于血管扩张，老年人心血管储备不足，常常较年轻人更易发生低血压。围术期应适当扩容，必要时用升压药纠正低血压，预防心跳骤停。
3、神经阻滞
臂丝神经阻滞是上肢手术的首选麻醉方法。由于老年人呼吸系统病理生理变化及颈短或活动受限，采用腋路法较为安全。肌间沟阻滞则引起气胸或膈神经阻滞的风险更大。
颈丛阻滞，多选用颈浅丛阻滞即可满足手术需要，局麻药中不加肾上腺素。
4、全身麻醉
随着新一代短效、速效、麻醉药的出现和麻醉机功能和监测技术的不断完善，全麻已逐渐成为当代老年麻醉的主要方法。
1）诱导方法：
诱导力求平稳，减少气管插管时的应激反应。对于估计无插管困难者，可采用快速诱导插管。而对于估计插管困难者、肺功能差、肥胖等病人，可采用慢诱导插管。
2）麻醉维持
原则上应选时效短、脏器毒性轻，麻醉深浅可调性强、术后苏醒快的药物。如静脉全麻药物中的乙托咪酯对循环影响小，吸入麻醉药中的异氟烷对心血管抑制小，是老年人麻醉时首选的吸入麻醉药。
3）全身麻醉的管理要点：
老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣紧，诱导时要注意垫纱布塞。
老年人牙齿常松动、残缺不全或缺如，插管时要保护好牙齿和牙龈，以免牙齿脱落误入食道或气管。
老年人麻醉诱导及维持的药量均应减少1/3-2/3，以免药物过量致循环意外。
由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄，诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压，改善冠脉供血。
老年人心动过缓属正常生理变化，若心率＜50次/min，静注阿托品反应不佳者，应考虑并存病窦综合征；若术前心电图示双束支阻滞合并Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞者，应先放置临时起搏器。
保证呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉中吸入氧深度不应低于50%，SPO2≥98%，EtCO2维持于30-40mmHg。气道峰压＞25cmH2O可使回心血量下降，应排除机械因素，及时用支气管扩张药。
麻醉操作要注意无菌操作，减少肺部感染。
麻醉中注意保暖。老年人体温调节能力减弱，麻醉中，尤其是输入冷藏库血后易出现低体温。致术后苏醒延迟，术中心律失常等。应作好保暖措施。
必要的监测比选择麻醉药物更为重要，它是判断麻醉深浅，早期发现器官功能异常，指导治疗的客观依据。基本监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、尿量、气道压和潮气量或通气量、呼末二氧化碳。对心功能Ⅲ~Ⅳ级，实施较大手术的老年病人，最好放置漂浮导管，监测CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指导输液和血管活性药物使用。

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