住院病历_包皮过长-1(男28岁).doc

科别：外科 病房：209 床号：14 住院号：120712570

住院病例

姓名：史XX 性别：男
年龄：28岁 婚姻：已婚
民族：汉族 职业：农民
籍贯：河南濮阳 住址：杨村乡XX村
入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主 诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。
现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”， 近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。无食物过敏史，自诉中草药过敏。无手术史，无外伤、及输血史。预防接种史不详。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍。22岁结婚，有一子一女，配偶健康，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好。
家族史：家人均体健。否认相同疾病及 “结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史
体格检查
T：36.4 ℃ BP：120/90mmHg R：20次/分 P：76次/分
一般状况：体重78kg发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。肋间隙无增宽变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。
叩诊：双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。
听诊：呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm，
搏动范围直径约2cm ×2cm。
触诊：心尖搏动位于锁骨中线内侧1.5cm，搏动范围约2cm ×2cm，搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下

右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
3
Ⅱ
2
3
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
6

Ⅴ
7
左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。
听诊：心率76次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。
桡动脉：脉率76次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
腹部及肛门直肠：详见外科情况。
外生殖器：阴毛分布正常。阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
外科情况：
腹部：
视诊：腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；呼吸运动平稳有节律，腹式呼吸为主；无胃肠蠕动波
听诊：肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音
叩诊：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区、脾区叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间
触诊：腹软无压痛；腹部无包块；季肋点和上中输尿管点无压痛；左侧腹股沟正常，左右侧阴囊睾丸未见异常。外生殖器正常。有包皮长，可以翻转露出龟头，冠状沟有许多皮疹样物，未见皮肤破溃，无搏动，无血管杂音，尿道外口正常，排尿正常.
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
辅助检查：血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L
余详见附后
初步诊断：
包皮过长
诊疗计划：
1. 完善各种相关检查；
2. 手术前准备
3. 拟行包皮环切术

记录者：
3