糖尿病视网膜病变临床防治进展、挑战与展望.pdf

中华眼底病杂志2 0 1 2 年5 月第2 8 卷第3 期C h i nJO c u lF u n d u sT)i s M a y2 0 1 2。V 0 1 2 8 N o 3糖尿病视网膜病变临床防治：进展、挑战与展望郑志【摘要】糖尿病视网膜病变(D R)是工作人群中首位致盲性眼病，黄斑水肿(D M E)和增生型糖尿病视网膜病变(P D R)足其视力损害的主要原因。通过对糖尿病患者进行定期筛查，发现D R 发病危险因子并进行干预可防止D R 发生；对已经发生的D R，除了适时进行眼底激光光凝治疗，应用肾索血管紧张索系统抑制剂坎地沙坦或贝特类降脂药非诺贝特可抑制其进展；D I V l E 可行黄斑部局部和(或)格栅样激光光凝或联合抗血管内皮生长因子单克隆抗体b e v a c i z u m a b(商品名A v a s t i n)玻璃体腔注射，其效果显著；晚期P D R 可实施玻璃体切割手术，可恢复或保留有用况力，其中微刨2 3 G 玻璃体手术技术、手术前b e v a c i z u m a b 玻璃体腔注射等极大地提高了手术效果。然而，D R 发病机制不完全清楚，目前还缺乏有效可行的D R 筛查方法，现有的药物及手术新技术治疗的循证医学证据不够充分。因此，D R 临床防治尚任重道远。【关键词】糖尿病视网膜病变预防和控制；糖尿病视网膜病变药物疗法；激光凝困术；玻璃体切除术；述评中固分类号：R 7 7 4 1R 5 7 6 2 6P r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to fd i a b e t i cr e t i n o p a t h y：p r o g r e s s c h a l l e n g e sa n df u t u r ep r o s p e c t sZ H E N GZ f D e p a r t m e n to fO p h t h a l m o l o g y F i r s tP e o p l e?s H o s p i t a lo fS h a n g h a i，S h a n g h a iji a o t o n gU n i v e r s i t y，S c h o o lo fM e d i c i n e，S h a n g h a i2 0 0 0 8 0，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：z H E N Gz“E m a i l：z z h e n 9 8 8 s j t u e d u c n A b s t r a c t D i a b e t i cr e t i n o p a t h y(D R)i st h el e a d i n gc a u s e so fb l i n d n e s si nw o r k i n g a g e dp e o p l e，o fw h i c hd i a b e t i cm a c u l a re d e m a(D M E)a n dp r o l i f e r a t i v ed i a b e t i cr e t i n o p a t h y(P D R)a r et h et W Om a i ne a n s e so fv i s i o n-t h r e a t e n i n g T h r o u g ht h er e g u l a rs c r e e n i n gO fp a t i e n t sw i t hd i a b e t e s。t h er i s kf a c t o r so fD Rc a nb ei d e n t i f i e da n dp r o p e ri n t e r v e n t i o n sc a np r e v e n tt h ei n c i d e n c eo fD R，T i m e l yr e t i n a ll a s e rp h o t o c 0 8 9 u I a t i o na n da p p l i c a t i o no ft h er e n i n-a n g i o t e n s i ns y s t e mi n h i b i t o r s(e a n d e s a r t a no rf i b r a t e s)，l i p i d l o w e r i n gd r u gf e n o f i b r a t ec a ni n h i b i tD Rp r o g r e s s M a c u al o c a Ia n d(o r)g r i dp a t t e r np h o t o c o a g u l a t i o no ri nc o m b i n a t i o nw i t hb e v a c i z u m a bi n t r a v i t r e a li n i e c t i o nc a ne f f e c t i v e l yr e l i e fD M EI nr e g a r dt o】a t eP D R，v i t r e e t o m yc o u l dr e s t o r eo rr e t a i nu s e f u lv i s i o n i m p o r t a n t l y，m i n i m a l l yi n v a s i v e2 3 Gv i t r e c t o m ya n dp r e o p e r a t i v eb e v a c i z u m a bi n t r a v i t r e a li n j e c t i o ng r e a t l yi m p r o v e dt h es u r g i c a Io u t c o m e s H o w e v e rD Rp a t h o g e n e s i si sn o te n t i r e l yc l e a r A l s ot h e r ei sal a c ko fe f f e c t i v ea n df e a s i b l eD Rs c r e e n i n gs t r a t e g yi nC h i n a F u r t h e r m o r ee x i s t i n ge v i d e n c e-b a s e dd a t a o fm e d i c o la n ds u r g i c a lt r e a t m e n to fD Ri si n s u f f i c i e n t T h e r e f o r e，t h eD Rp r e v e n t i o na n dt r e a t m e n ti ss t i l lal o n gw a yt og oi nC h i n a K e yw o r d s D i a b e t i cr e t i n o p a t h y p r e v e n t i o n&c o n t r o l；D i a b e t i cr e t i n o p a t h y d r u gt h e r a p y,L a s e rc o a g u l a t i o n IV i t r e c t o m y；E d i t o r i a l2 l 世纪，糖尿病在全球呈流行趋势。2 0 1 1 年全世界糖尿病患病人数已达3 6 6 亿；我国糖尿病患者9 2 4 0 万，居全球第一位 1 。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并发症，糖尿病视网膜病变(D R)是最常见的糖尿病慢性并发症，是工作人群中首位致盲性眼病 2 。美国糖尿病人群中，D R 患病率是4 0；发病1 5 年以上的】型和2 型耱尿病人群中，D R 患病率分别为9 8，7 8 3 。我国糖尿病人群中，D R 患病率为3 7；10 19 年后D R 患病率增加到54。r)1 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 5 1 0 1 5 2 0 1 2 0 3 0 0 l作者单位：2 0 0 0 8 0 上海交通大学附属第一人民医院眼科通信作者：邱志E m a i l I z z h e n 9 8 8 s j t u e d u C R2 0 9述评W i s c o n s i nD R 流行病学调查(W E S D R)发现，1 型和2 型糖尿病患者法定盲率分别为3 6，1 6 5 。随着我国人民生活水平改善和生活方式的转变以及人口老龄化的来临，D R 患病率将会进一步增加，因此，D R临床防治是重大的公共卫生问题。D R 视力损害的主要原因是糖尿病黄斑水肿(D M E)和增生型D R(P D R)，其发生率在1 型和2 型糖尿病人群中分别为2 3、1 4 “。D R 视力损害一旦发生则难以逆转。因此，D R 临床防治策略是重在预防，首先防止其发生；一旦发生了D R，侧重在于抑制其进展#已经发生D M E 或严重的P D R，则及时实施合理的治疗干预以减轻视力损害，降低致盲率。万方数据2 l Ol 防止D R 发生中华眼底病杂志2 0 1 2 年5 月第2 8 卷第3 期C h i nJO e u F u n d u sD i s。M a y2 0 1 2，V o i 2 8 N o 3防止D R 的发生首先是明确D R 发病的危险因子及其发病机制，并适时对其干预；其次是对糖尿病患者实施定期筛查，发现可能发生D R 的高危人群，把临床工作前移到社区现场糖尿病人群。多中心大样本的前瞻性研究发现，D R 发生与多个危险因子有关。根据其是否可改变性，分为可改变的危险因子和不可改变的危险因子两类。前者包括高血糖、高血压、高血脂及吸烟，后者包括糖尿病病程、发病年龄、蛋白尿及妊娠 7】。可改变类危险因子是我们实施干预防止或延缓其D R 发生的靶标；对于目前尚不可改变的危险因子，一旦被筛查出来，将为临床上实施严格监管提供依据。可改变的危险因子中，高血糖一直被公认为D R发生的始动因子，强化降糖治疗，同传统治疗相比，可减少D R 发生的危险达7 6，抑制视网膜病变的进展达5 4。减少P D R 或严重非P D R 达4 7 s 。不仅如此，早期强化治疗及长期的血糖控制，可防止高血糖“代谢记忆”所导致的发生D R 的后遗效应D t 0 3。不可改变的危险因子中，糖尿病病程及妊娠与D R 发生的关系早已为人们所熟知；而糖尿病发病年龄及白蛋白尿与D R 发生的“量效”关系仍处在探索之中。国外学者发现，小于4 5 岁发生糖尿病的患者，其D R 发生率及其严重程度明显高于4 5 岁以上发生糖尿病的患者，且独立于糖尿病病程和血糖控制水平这两个D R 发生的最重要的危险因子 1”。这一现象可能与该年龄段起病的糖尿病患者致病分子基因表达活跃有关。关于白蛋自尿与D R 发生的关系，我们最近的横断面研究发现，2 4h 微量白蛋白尿1 0 7m g 是预测D R 发生的一个切点，微量白蛋白尿高于这一水平的糖尿病患者D R 发生率显著增高(2 9 0 比1 4 1)L 1 2 。如何在糖尿病人群发现D R 发病的危险因子并及时实施干预和监控，关键在于对糖尿病患者进行定期筛查。D R 社区筛查乃至防治网络的建立有赖于社区医生、三级医院的眼科、内分泌科医生以及流行病学专家共同参与。数字化信息技术的快速发展为实施社区D R 远程筛查提供了契机；同时2 0 0 2 年提出的便于交流、掌握和应用的新的D R 国际分型，也为社区D R 远程筛查提供了可能。我们应用免散瞳数码眼底照相机、数据处理和存储设备、数据接收和存储设备以及数据处理平台和互联网的网络传输设备在上海市长宁区北新泾社区居民中开展糖尿病眼病包括D R 社区防治系列研究，建立了D R 社区远程筛查系统，值得进一步推广应用n“】。通过定期筛查，在糖尿病人群中发现危险因子并进行有效干预，可显著抑制D R 的发生。但是，临床上我们常常发现，高血糖高血压高血脂等危险因子被控制正常的患者，仍然可能发生D R。因此，有必要进一步探索这些危险因子在D R 发生发展中相互影响制约的相关机制。2 抑制D R 进展目前公认的抑制D R 进展和防止D R 视力丧失的治疗方法是视网膜激光光凝。包括药物和手术治疗等其它D R 治疗方法，均是以视网膜激光光凝治疗为基础或前提。视网膜激光光凝是D R 治疗的金标准。新的D R 国际分型将其分为5 期，并将D M E 独立分类分级。视网膜激光光凝的指征包括4 期D R(严重非增生型D R)、5 期D R(P D R)和D M E。视网膜激光光凝的具体方法包括全视网膜激光光凝(P R P)、局部和(或)格栅样激光光凝。尽管P R P 有视野缩小及夜间视力、色觉和对比敏感度下降等副作用，但仍然是D R 一线治疗方法，可使高危P D R 患者发生严重视力丧失的风险减少5 0。近年来D R 药物治疗在抑制D R 进展方面也取得了显著的进展，除了抗血管内皮生长因子(V E G F)单克隆抗体b e v a c i z u m a b(商品名A v a s t i n)等主要用于D M E 和晚期P D R 玻璃体切割手术辅助治疗之外，研究发现，肾素血管紧张素系统(R A S)抑制剂(包括血管紧张素酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂)H 5 和非诺贝特(f e n o f i b r a t e)可显著抑制D R 发生发展。欧洲糖尿病控制实验(E u r o p ea n dD i a b e t e sC o n t r o l l e dT r i a lo fI。i s i n o p r i li nI n s u l i n D e p e n d e n tD i a b e t e sM e l l i t u s，E U C I 1 D)的研究结果发现，血管紧张素转化酶抑制剂赖诺普利可抑制血压正常的1 型糖尿病患者D R 的进展，其进展一级的抑制率达5 0 V 0 1“。D R 坎地沙坦试验(T h eD i a b e t i cR e t i n o p a t h yC a n d e s a r t a nT r i a l，D I R E C T)的研究结果发现，血管紧张素受体阻断剂坎地沙坦可使1 型搪尿病患者视网膜病变2级(E D T R S)的发生率相对降低18，但其对视网膜病变进展没有疗效；在事后分析中，坎地沙坦使视网膜病变3 级的发生率相对降低了3 5；对于2 型糖尿病患者，坎地沙坦使视网膜病变进展相对降低了13(主要结局)，虽然这一结果没有统计学意义，但可使视网膜病交好转患者显著增加了3 4(次要结局)。然而，该效应仅发生于早期视网膜病变患者。总之，坎地沙坦应用于1 型糖尿病不伴D R 患者，可防止D R 的发生，应用干2 型糖尿病停早期D R 患者，可防止D R进展，促进D R 病情逆转。坎地沙坦治疗D R 适应证万方数据生华眼底病杂志2 0 1 2 年5 月第2 8 卷第3 期C h i nJ(1 i n dF u n d u sD i s M a y2 0 1 2，V 0 1 2 8 N o 3为：1 型糖尿病患者中，H b A l e 8 且有病程6 年无D R 发生，即使血压正常 1 3 0 8 5m mH g(1m mH g 一0 1 3 3k P a)者、高血压(1 3 0 8 5m i D H g)者、出现糖尿病肾病者可考虑使用R A S 拮抗剂坎地沙坦或赖诺普利进行D R 初级预肪。2 型糖尿病患者中，D R 初期(基础达到R 1 期及增生前期R 2 早期，即使即使血压正常(1 3 0 8 5m mH g)者、高血压(3 0 8 5m mH g)者、出现糖尿病肾病者应考虑使用R A S 拮抗剂坎地沙坦 2“。我们近年来的研究结果也证实了R A S 抑制剂对D R 进展的抑制作用 1”。非诺贝特临床上属于贝特类一线降脂药，F I E L D(F e n o f i b r a t eI n t e r v e n t i o n 如dE v e n tL o w e r i n gi nD i a b e t e s)研究结果发现，与安慰剂组比较，非诺贝特使得因为D M E 和P D R 需要首次激光治疗的例数分别减少了3 l 和3 0；进一步对能够坚持到随访结束的患者进行亚组分析，以荧光素眼底血管造影结果进行视网膜状态分级，将D R 进展2 级作为研究终点，在该亚组分析中，非诺贝特使得需要首次激光治疗的风险减少了7 0。但非诺贝特的应用并未减少D R 和D M E 的发生、硬性渗出的进展及视力恶化，只是原有的视网膜病变进展明显缓慢口引。A C C O R D(M e m b e r so ft h eA c t i o nt OC o n t r o l C a r d i o v a s c u l a rR i s ki nD i a b e t e s)研究组报告，应用非诺贝特联合辛伐他汀治疗2 型糖尿病患者4 年，其减少D R 进展率达4 0，且这种作用独立干血糖的作用 2 4 1。F I E L D 研究和A C C o R D 研究结果均表明，在伴有D R 的2 型糖尿病患者，尤其是需要激光光凝的D M E 患者，应推荐使用非诺贝特，可有效抑制D R 进展；此外，对激光光凝反应不好的D M E 或者黄斑部损伤靠近中心凹无法使用激光光凝的患者也应该推荐使用非诺贝特。3 减轻黄斑水肿D M E 可发生于D R 的任何阶段，且随着D R 病情的加重其发生率增加，在轻度非增生型D R 中发生率小于1 0，而严重P D R 人群中发生率约7 0；2 型糖尿病视力损害的主要原因是D M E，在其P D R 人群中几乎无一例外出现D M E，而2 型糖尿病占糖尿病患者的9 0 以上，因此，D M E 是目前糖尿病患者视力损害的主要原因L 2“。临床上通常将D M E 分为局限性水肿和弥漫性水肿两种。各种原因导致的血视网膜屏障的破坏引起黄斑区视网膜内液体的积聚是D M E 形成的共同途径，这些原因包括高血糖、炎症因子、V E G F 等血管活性因子异常分泌，玻璃体视网膜界面结构的异常以及缺血2 l l缺氧和血流动力学改变。玻璃体视网膜界面结构的异常包括玻璃体后脱离引起的残留玻璃体后皮质对黄斑的牵拉，增厚拉紧状的后极玻璃体或者牵拉增生膜 z“。基于对D M E 的这些病理生理特征的认识，在控制血糖等危险因子的前提下，D M E 临床治疗主要包括激光光凝、玻璃体腔药物注射以及玻璃体切割手术等3 种方法。弥漫性D M E 和黄斑牵拉性D M E 常常需要联合治疗。黄斑部局部和(或)格栅样光凝至今仍然是D M E的一线治疗方法。D R 早期治疗研究(E T D R S)证实，适时的局部和(或)格栅样光凝使有临床意义的黄斑水肿中度视力损害的风险减少了5 0，是药物治疗或手术治疗的基础。对于伴有D M E 的P D R 患者，全视网膜激光光凝应首先行黄斑区激光光凝，如果按照首先行视网膜下方激光光凝的常规激光光凝顺序，可能加重黄斑水肿。对于弥漫性D M E 或玻璃体视网膜界面结构的异常引起黄斑牵拉导致的D M E，激光光凝可能无反应或反应很差，对这些D M E 患者，联合玻璃体腔药物注射或者手术可能是最好的选择。临床研究结果证实，糖皮质激素或抗V E G F 药物可有效减轻黄斑水肿，且疗效快、视力提高明显，但作用不持久。需要长期反复注射给药。糖皮质激素T A 由于玻璃体腔注射后高眼压及白内障等并发症，目前临床很少使用 2 7 3；而抗V E G F 药物b e v a c i z u m a b 属于处方外用药(o f f-l a b l e)，目前国内仅限于北京、上海和广州等少数几家医院批准使用。由于b e v a c i z u m a b 有确切的疗效，且安全无明显副作用L z s J，相信未来会在临床上被推广使用。但是，需要强调的是。任何药物治疗D M E 均应在激光光凝治疗的基础上或同时联合激光光凝治疗。4 玻璃体切割手术治疗晚期P D R激光光凝和药物治疗抑制了部分糖尿病患者D R进展但仍有不少D R 患者进展到晚期P D R 需要手术治疗。尽管手术结果仍不可预测，但手术后大多数患者恢复或保留了有用视力。接受玻璃体视网膜手术的适应证为：(1)玻璃体积血长期(3 4 周)不吸收，尤其是既往未行视网膜激光光凝者；(2)黄斑前有浓厚的玻璃体积血，伴有膜牵拉的黄斑水肿，黄斑区有牵拉性视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离威胁到黄斑；(3)出现合并裂孔的牵拉性视网膜脱离，单纯鼻侧局限性牵拉性视网膜脱离而黄斑未明显受损者可继续观察(4)严重进行性纤维血管膜增生，玻璃体积血合并早期虹膜新生血管。或玻璃体积血合并早期虹膜红变。由于近年来玻璃体手术技术的进步如微创、手术前玻璃体腔药万方数据中华眼底病杂志2 0 12 年5 月第2 8 卷第3 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s M a y2 0 1 2，V 0 1 2 8，N o 3物注射及手术中染色剂辅助等，D R 手术效果不断提高，但是否选择玻璃体视网膜手术不仅依赖于有无手术适应证，也与手术者的经验和手术条件密切相关。微创手术是当今外科手术发展的新趋势，糖尿病患者手术后非特异性炎症反应往往较高，在D R 患者实施微创手术显得更为必要。近年来，视网膜手术技术正趋于小切口、无缝合技术系统方向发展，与传统2 0 G 玻璃体切割手术相比较，微创玻璃体切割手术尤其是2 3 G 玻璃体切割手术应用更精巧的仪器及套管系统，可加快伤口愈合，降低手术后反应性炎症及不适感，促进患者手术后康复。更重要的是，2 3 G 优越于2 0 G 的一个特点是其玻璃体切割头刀口接近其末端，在分割纤维血管膜组织时可以更好控制而减少发生损伤视网膜的危险 2“列；2 3 G 的另一个特点是，其器械硬度高可与2 0 G 系统相似，但形体纤细且切割头周边井口更宽，使得对周边玻璃体及增生膜的处理更便利。2 3 G 玻切头设计上的这些优势，使得手术中几乎可替代视网膜钩、镊及剪刀完成增生膜的分割、分离及完全切除，减少手术器械进出玻璃体腔频率，从而缩短手术时间提高手术效率并减少对视网膜不必要的扰动。严重P D R 患者手术中往往由于比较严重的渗血，或者在剥离纤维血管增生膜时的出血，影响手术的可视性，止血的过程拖延手术时问，同时也增加了手术中器械进出玻璃体腔的次数。玻璃体手术前1 2 周应用b e v a c i z u m a b 可以减少新生血管手术中出血，降低纤维增生膜与视网膜的粘连度，提高手术效率，减少手术后出血等并发症，缩短手术时间。其主要的适应证是P D R 玻璃体积血手术前未行眼底激光光凝、活跃的纤维血管增生膜、局部牵拉性视网膜脱离、牵拉性黄斑水肿等；对于玻璃体积血时间较长(超过3 个月)、增生严重、视网膜脱离范围较大的患者慎用 a l,a a 。玻璃体后皮质的切除、视网膜前增生膜及视网膜内界膜(I L M)的剥除是P D R 手术成功的一个关键。近年来，玻璃体手术中染色技术的临床应用增加了对玻璃体皮质、增生膜及I L M 的可视度，从而极大地提高了手术的效率和安全性。T A 最早作为辅助手段应用于D R 玻璃体手术，显示常规人工玻璃体后脱离后残留的玻璃体皮质，使手术者在完成常规的经平坦部玻璃体切割手术中可以较清晰的辨别并切除残余玻璃体皮质，剥取视网膜前膜甚至I L M，尽可能的避免手术中手术后的严重并发症，有效的缓解黄斑水肿，使手术后最佳矫正视力提高 3“。除T A 手术中辅助玻璃体手术之外，目前可应用于手术中对视网膜前增生膜以及视网膜内界膜显色的显色剂还有吲哚青绿等。手术后光相干断层扫描检查显示，I L M 剥除可显著降低视网膜厚度，但视力改善不明显，黄斑水肿减轻的程度与视力改善无相关性“，其原因不明。目前，D M E 是否有必要剥除I L M 存在较大争议。5 挑战与展望尽管D Rl 临床防治取得了显著的进展，包括坎地沙坦和非诺贝特可抑制D R 发生和发展、b e v a c i z u m a b有效减轻黄斑水肿改善视力以及玻璃体切割手术技术的进步等，但是D R 盲率并未明显下降，防止D R 发生、抑制D R 进展、减轻视力损害以及降低盲率等仍然面临许多挑战，D R 临床防治任重道远。建立全国性的D R 远程筛查防治模式和策略。欧洲国家如冰岛、瑞典和英国已相继建立并实施了全国性的D R 远程筛查，通过筛查早期发现D R 危险因子，对可改变的危险因子进行干预，导致了糖尿病相关盲率显著降低 3 5,3 6 。目前，我国普遍缺乏对糖尿病人群定期开展D R 筛查方法，急需建立以政府为主导的D R远程筛查防治模式和策略。2 0 0 9 年卫生部疾病预防控制局颁发了糖尿病管理模式推广项目实施方案和技术操作手册，将由综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构协作执行，为患者提供咨询、筛查、终生定期随访及适时和适当的治疗条件。全国糖尿病的防治策略为D R 远程筛查防治模式的建立提供了契机。加强D R 转化医学研究，发现新的有效治疗方法。D R 临床防治是一项系统工程，需要眼科、内分泌科、心血管科以及社区医生等参与的多种治疗方法的综合防治。D R 定期筛查以及对危险因子的干预为防止D R 的发生提供了可能。既往的防治经验表明，这一防治策略确实取得了显著成果。但是，D R 发生发展仍然不可完全避免。究其原因，与其发生发展中多因素参与的复杂性有关。通过基础医学研究，揭示D R早期发病的分子机制，进而以相关分子基因为靶点，通过干预研究、临床前期研究和临床研究，发现新的治疗D R 有效药物从而防止D R 发生或抑制其进展。坎地沙坦、非诺贝特、T A 尤其是b e v a e i z u m a b 有效治疗D R 便是是转化医学研究成功的范例。D R 发病机制的研究一直是本领域研究的一个焦点，其中炎症因子学说备受推崇，上述药物治疗的有效机制主要都与其抗炎有关，然而，高糖环境下炎症因子活化的机制如何、炎症因子如何引起视网膜血管细胞凋亡以及血管神经功能异常?更为重要的是，血糖被控制正常的糖尿病患者，炎症因子活化继续存在，D R 仍然会发生发展，这种高血糖。代谢记忆”的机制又是如何产生 3”?万方数据!堡墼壁堕笙查!至!旦篁!鲞笙!塑!：蔓!至!塑!垡：坚!：!：!：墨!：!此外 b e v a c i z u m a b 治疗D M E 效果显著，但反复玻璃体腔注射费用昂贵、眼内炎并发症难以完全避免，是否研制出缓释装置以及球旁注射或非侵入给药途径如眼药水局部应用等?诸如此类问题的解块，包括D R 基因易感性、干细胞移植等，均有赖于转化医学研究的成果，即针对临床问题。通过应用基础研究的探索，最终找到解决临床问题的方法。制定基于循证医学为基础的D R 临床防治规范。1 9 8 4 年，我国眼底病学组提出了D R 分类法，该分类法一直沿用至今，尽管不一定十分完善(如未对黄斑水肿进行分类分级)，但它对我国D R 临床诊断及防治有着强大的指导作用，而且仍将发挥重要作用。相比较而言，我国(也包括国际上)尚缺乏基于循证医学为基础的D R 临床防治规范，尽管眼底病专家们对其有许多共识口“”。这可能与过去人类还十分缺乏治疗D R的有效方法有关。近年来D R 危险因子研究、发病机制的阐明、治疗药物的研制、激光光凝以及手术治疗技术等有了长足的进步，这为我们制定基于循证医学为基础的D R 临床防治规范提供了科学和技术基础；同时，我国病例资源丰富、人们自我保健意识增强、国家科技投入快速增加以及社会保障体系局部完善，这些有利条件为D R 临床防治规范的制定并实施提供了人力和财力的保障。需要强调的是，制定基于循证医学为基础的D R 临床防治规范需要中华医学会眼科学分会底病学组为主导，眼底病学界同仁的共同参与，群策群力，包括中华眼底病杂志的倡导与鼓吹。6 参考文献 1 Y a n gw 1 uJ，w e n gJ e ta I P r e v a【e n c eo fd j a b e t e sa m o n Em e na n dw o m e ni nC h i n a NE n g IJM e d，2 叭0，3 6 2：1 0 9 0 一 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 0 lK l e j nB E(J v e r v i e wo fe p；d e m i 0 1 0 9 1 cs l u d i e so fd i a b“cf e t i n o p a t h n()p h t h a l m i cE 印d c m l 0 1 2 0 0 7，1 4：】7 9 1 8 3 K e m p e nJ H，()C o l m a i nI 站，I，e s k eM C 盯a 1 T h ep f e v aJ e n c eo fd l a b e t i cr e t i n o p a t h ya m o n ga d u l t si nt h eU n i t e dS t a t e s A r c h()曲t h a l m 0 1 2 0 0 4 1Z 2：5 5 2 5 6 3 X 1 eX w X uL J o n a sJ B，e ta 1 P r e v a J e n c eo fd l a b“cr e t i n o p a t h ya m o n gs u b j e c t gw i t hk n o w nd l a b e t e si nC h i n 3；t h oB e“i n gE y eS t u dy E u rJ()p h t h a I m o l 2 0 0 9-1 9：9 l 一9 9 F o n gT)S。A i e l l oI，G a r d n e rT W，e ta 1 D i a b e t i cr e t l n o p a t h y I i a b e t e sC a r e，2 0 0 3，2 6S u p p I1：S 9 9 1 0 2，P o n aM，M a l d a r iP，M a z 朋g l i aF N e wa p p r c h e st ol h e”e a t m e n lo fd I a b e t i cr e t i n o p a l h y D j a b e t e s(J b e sM e c a b，2 0，1 3：7 8 4-7 9 0 B l o o m g a r d e nZT S c r e e n l n gf o ra n dm a n a g i n gd i a b e t i cr H m o p a t h y：c u r r e n ta p p r o a c h e s A mJH e a h hS y s tP h a r m，2 0 0 7，6 4(17S u 口p l1 2)S 8 一J 4 T h eD i a b“e sC o n”0 1a n dC o m p l I c a t i。n sT d a lR P s e a r c hGr o u p T h ee f f e c to fi n t e n 硝v et r e a t m e n to fd i a b e t e so nt h ed e v e l o p m e n ta n dp r o g r e s s i。n。fI o“g v t e r mc o m p l i c a t i o n si nj n s u l m d e p e n d e n td i a b e t e sm e t u s NE n g lJM e d 1 9 9 3 2 9：9 7 7 9 8 6 N a t h a nD M C l P ar yP A，B a c k l u n dJ Y e ta J I n t e n s l v ed l a b e t e st r e ar m P n la n dc 8 r d i D v a s c u l a rd i s e a s ei np a t l e n t 5w i t ht y I)eld l a b e t 咀NE n g jJM e d，2 0 0 S 3 5 3：2 6 4 3 2 6 S 3 1 0 V I I l e n e u v eI。M R e d d yM A。I 矗n t l n g e ta 1 E p 瞩e n e t i c 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 19 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 2 1 3h i s t D n eH 3l y s i n e9m e t h y【a t i o ni nm e t a b D l i cm e m o ya n di n f l a m m a I o r yp h e n o t y p eo fv a s c u l a rs m 0 0 t hm u s d ec e 5i nd I a b e t e s P r o cN a t lA c a dS c iU S A，Z 0 0 8，1 0 5：9 0 4 7 9 0 5 2 W o“gJ M o】y n e a u xL。C 0 n s l a n t；n oM e ta 1 T im i“gi se v e r y t h l n g Ia g eo fo n s e ti n n u e n c e sl o n g t c r T nr e t i n o p a t h yn s ki nt y p e2d j a b e t e s，i n d e p e n d e n to f t r a d i t i o n a Ir i s kf a c t o r s D i a b e t e sC a r e。2 D 0 8 3 l：1 9 8 5 一1 9 9 0 C h e nH B，Z k“gZ，H u a n gY e ta 1 Am i c r。a l b u m i n u r i aI h r e s h o I dt op r e d i c tt h P 1 s kf o rI h ed c v c l o p m e n tD rd a h e t i cr e t i n o p a t h yi nt y p e2d I a b e t e sm e I I i t u sp a I l e n t s J()L P l，o s0 n e，2 0 1 2 2 0 1 2 一0 4-1 2 h t p#w w w p l o s o n e o r g a 九i c J e i n f o 3 A d o i 2 F 1 0 1 3 7 l 2 F j o u r n a l p o n e 0 0 3 6 7 1 8 P e n gJ，Z o uH W a n gW e a i I m p k m e n t a t i o na n d6 体卜y e a。s c r e e n i n 卫r e s u l t so fa no c u a ft e k h e a l I hs y s t e mf o rd i a b e f i cr c t i n o D a t h vi nC h i n a B M CH e a l t hS e r vR e s，2 0 1I，1：2 5 0 彭金娟，邹